24 липня, 2021
Провідні експерти про проблеми профілактики, скринінгу та лікування раку у молодих пацієнтів
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, онкологічні захворювання є однією з основних причин смертності у світі. Відомо, що онкопатологію частіше виявляють у людей похилого віку. Однак сьогодні дані статистики свідчать про те, що у світі приблизно в 1 млн осіб віком від 20 до 49 років щорічно діагностують рак, а більше ніж 350 тис. помирають. При цьому експерти стверджують, що тільки у 20% випадків причиною розвитку онкологічного захворювання є мутації генів, а в решті випадків його виникнення зумовлене способом життя людини. З метою інформування населення про важливе значення здорового способу життя, профілактичних заходів і своєчасного скринінгу раку у зниженні ризику розвитку онкологічних захворювань у молодому віці за ініціативи Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Медичного центру «Юліс» і проєкту OncoHub 20‑29 травня відбувся мультидисциплінарний конгрес з міжнародною участю «Рак у молодих пацієнтів – проблеми профілактики, скринінгу, лікування, реабілітації». У заході взяли участь понад 40 експертів, які під час конгресу відповідали на актуальні питання щодо профілактики, скринінгу та терапії раку у молодих пацієнтів в онлайн-форматі.
З вітальними промовами з акцентом на значенні профілактичних заходів у запобіганні розвитку раку у молодих пацієнтів, скринінгових програм у виявленні раку на ранніх безсимптомних стадіях та вибору оптимальної тактики лікування у молодих онкохворих для збереження їх високої якості життя виступили провідні онкологи: кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський; доктор медичних наук, професор Ірина Сергіївна Дягіль; кандидат медичних наук Наталія Юріївна Лісовська; кандидат медичних наук Ярослав Васильович Шпарик та доктор медичних наук, професор Сергій Ігорьович Коровін.
Зі словами щирої подяки лікарям, які колись боролися за її життя, виступила журналістка, телеведуча, громадська діячка, авторка книги «Я, Ніна» Яніна Соколова. Її виступ був пронизаний глибокою емоційністю та переживанням за молодих пацієнтів з онкопатологією. З великим хвилюванням вона згадувала той момент, коли їй встановили діагноз рак. Я. Соколова закликала онкохворих вірити у власні сили та перемогу над хворобою, набратися терпіння для проходження всіх нелегких етапів лікування та розуміти, що рак не любить сміливих, тому не варто ніколи опускати рук та за будь-яких обставин боротися за своє життя.
Експерт МОЗ України за спеціальністю «Онкологія», завідувач кафедри онкології ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов зазначив, що люди віком від 15 до 49 років складають особливу когорту. У них злоякісні пухлини зустрічаються рідше, ніж у похилому віці, однак мають свої біологічні відмінності, що потребує розроблення персоналізованих підходів у їх лікуванні. Розвиток раку у молодому віці частіше зумовлений спадковими мутаціями зародкових і соматичних генів, проте вплив факторів навколишнього середовища та спосіб життя також відіграють вагому роль у його виникненні. Таким чином, підвищення обізнаності молоді та формування в неї основ здорового способу життя є одним із першочергових завдань нашої держави.
В одній зі своїх програмних доповідей О.О. Ковальов розповів про переваги та невирішені питання персоналізованої онкології.
– Однією із сучасних проблем в онкології є резистентність до протипухлинних засобів, яка виникла після відкриття перших цитостатиків. Згідно з моделлю Goldie-Coldman (1984), причиною її розвитку є мутації, при цьому ймовірність появи клону резистентних клітин підвищується у міру збільшення маси пухлини. У 2010 р. була запропонована теорія «великого вибуху» в онкології. В її основі лежить раптова активація проліферації однієї сингулярної маленької клітини, в якій попередньо виникли мутації, з подальшим поширенням цих клітин по всьому організму, при цьому в кожній клітині з’являються нові мутації, передбачити структуру та розвиток яких виявилося неможливим (A. Sottoriva et al., 2015). Пухлина змінюється під час прогресування, в неї з’являються ознаки геномної нестабільності та геномного хаосу. Тому недостатньо виконувати лише морфологічне та імуногістохімічне дослідження, необхідно використовувати нові молекулярні дослідження.
Закони еволюції впливають на прогресування пухлини. Сьогодні виділяють дві стратегії розмноження живих організмів (у тому числі ракових клітин) для підтримання чисельності виду. R-стратегія характеризується максимально швидким ростом популяції шляхом безперервної народжуваності, однак потомство у цьому випадку є недовговічним, тоді як K-стратегія пов’язана з відтворенням невеликої кількості повноцінного потомства (C. Athena Aktipis et al., 2013). Швидка R-стратегія виживання ракових клітин спостерігається за умов дефіциту ресурсів і постійного впливу факторів навколишнього середовища (використання хіміотерапії, променевої терапії), що супроводжується конкуренцією між клонами, при цьому ракові клітини швидко проліферують і відтворюють численне, але дефектне покоління. Виснаження ресурсів призводить до міграції клітин (метастазування). Тобто ця тактика передбачає відмову від конкуренції та пошук нового мікрооточення для виживання та проліферації. Повільна K-стратегія виживання ракових клітин у стабільних умовах і за відсутності загрози з боку факторів навколишнього середовища (не проводилася хіміотерапія, променева терапія, наявна достатня кількість кисню та глюкози) характеризується появою клонів, що повільно ростуть та є стійкими до екологічного стресу. Тобто неправильно вважати, що ракова клітина постійно проліферує, оскільки існують етапи повільного та швидкого росту пухлин, що слід враховувати при проведенні протипухлинної терапії (C. Athena Aktipis et al., 2013).
Важливим для розроблення нових принципів терапії раку є розуміння загальних механізмів масового вимирання біологічних видів. 99,9% біологічних видів, які населяли нашу планету, вимерли. Більшість глобальних стресових факторів, які впливали на вимирання, були спрямовані на зміну середовища існування, а не безпосередньо на певний біологічний вид, який вимер. Отже, беручи до уваги закони еволюції та екології, не ракова клітина, а її мікрооточення має бути мішенню для протипухлинної терапії.
Сьогодні наявні можливості проведення точної персоналізованої терапії, однак це поки що не стосується проблеми токсичності. Правильний підбір дози для онкологічного хворого надзвичайно важливий. W. Hryniuk та співавт. (1998) свідчать про те, що збільшення дози цитостатика підвищує ефективність терапії тільки до певного моменту, після якого зміна дози препарату не покращує результати лікування. G. Bonadonna та співавт. (1995) зазначають, що зниження дози цитостатика погіршує результати терапії. За даними ретроспективного дослідження G.H. Lyman та співавт. (2003), із 20 тис. пацієнток із раком молочної залози, яким проводили ад’ювантну терапію, понад 55% осіб отримали менше ніж 85% від запланованої дози. Тобто запланована ад’ювантна терапія не була повноцінно реалізована.
У сучасній онкології набуває поширення компаундинг (з англ. compound – змішаний, складний), який передбачає створення конкретного фармацевтичного продукту з урахуванням унікальних особливостей окремого пацієнта (персоналізація лікування). Серед переваг компаундингу – виключення суб’єктивних та об’єктивних причин зниження і підвищення дози цитостатика та індивідуальне виготовлення препарату в готовій для введення формі, яку доставляють в клініку, що зумовлює відсутність ризиків для медичного персоналу при виготовленні розчинів. Компаундинг має проводитися на фармацевтичному заводі чи в лабораторії, оснащеній спеціальним високоточним дозуючим обладнанням і системою контролю якості лікарських препаратів.
Постгеномна медицина не зводиться тільки до персоналізованого лікування, оскільки профілактика раку також може бути персоналізованою. Генетичне тестування та консультування необхідне онкологічному хворому для встановлення ймовірності виникнення раку в іншому органі (яєчнику, матці, кишечнику), уточнення ризику розвитку рецидиву захворювання та проведення персоналізованого лікування. Для здорового носія мутантного гена генетичне консультування дозволяє визначити ризик спадкового раку та провести відповідну профілактику за наявності мутацій і первинну профілактику у майбутніх дітей (передгестаційна, пренатальна діагностика). Сучасне генетичне тестування полягає у скринінгу не одного гена, а у застосуванні панелі добре вивчених спадкових генів із можливістю подальшої стратифікації пацієнтів.
Таким чином, у постгеномну еру відмічається потужний науковий прорив, однак при великому обсязі інформації важливо правильно інтерпретувати дані молекулярної генетики, встановити їх цінність для пацієнтів і системи охорони здоров’я, що є однією з найбільш насущних проблем сучасної онкології.
.jpg)
Голова Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ), доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національного університету охорони здоров’я імені П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій у своїй доповіді розкрив одну з актуальних дискусійних тем – вакцинації онкологічних пацієнтів від COVID‑19.
– При розгляді питання імунізації осіб з онкопатологією від коронавірусної інфекції варто нагадати загальні принципи вакцинації цієї групи пацієнтів, що схожі з сучасними положеннями щеплення онкохворих. За сучасними статистичними даними, рівень охоплення вакцинацією згідно з календарем щеплень є нижчим серед онкохворих, ніж осіб без хронічних хвороб. Головними перешкодами імунізації осіб з онкологічними захворюваннями є сумніви щодо безпеки й ефективності вакцин і низький рівень інформованості населення та медичних працівників щодо вагомого значення додаткового захисту цих осіб від вакцинокерованих інфекцій. При визначенні протипоказань до вакцинації варто керуватися наказами МОЗ України, чинною інструкцією до вакцини, протоколами та настановами медичних спільнот інших країн. Однак наявність протипоказань не свідчить про те, що серйозна побічна реакція після імунізації обов’язково виникне. При розгляді можливості вакцинації осіб з онкопатологією варто пам’ятати про підвищений ризик тяжкого перебігу інфекційних хвороб у цих хворих і залежність формування оптимальної імунної відповіді на вакцину від стадії захворювання та рівня імуносупресії. У цілому рекомендовано проводити щеплення онкохворих інактивованими вакцинами, тоді як введення живих аналогів краще уникати.
При розгляді питання щодо вакцинації онкохворих варто брати до уваги рекомендації фахових спільнот інших країн щодо її проведення. В ірландських настановах зазначено, що слід уникати імунізації онкохворих під час інтенсивної хіміотерапії через високу ймовірність субоптимальної імунної відповіді та, за можливості, проводити вакцинацію до початку курсу хіміотерапії. Крім того, необхідно розглядати повторну вакцинацію цієї групи хворих, якщо попередня імунізація проводилася на тлі хіміотерапії.
У рекомендаціях Американського товариства інфекційних захворювань (Infectious Diseases Society of America, 2013) вказано, що імунізацію осіб з онкопатологією слід проводити до хіміотерапії чи лікування іншими імуносупресивними препаратами. Інактивовану вакцину необхідно вводити як мінімум за 2 тижні, а живу – за 4 тижні до початку лікування.
В Україні проведення вакцинації здійснюється згідно з наказом МОЗ України «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень» № 2070 від 11 жовтня 2019 р., в якому є окремий розділ з прописаними особливостями імунізації осіб зі злоякісними новоутвореннями. У ньому зазначено, що розвиток імунної відповіді на вакцину на тлі проведення хіміотерапії може бути недостатнім для забезпечення захисту від вакциноконтрольованих інфекцій, тому з метою остаточного підтвердження формування імунітету варто визначати рівень антитіл у сироватці крові.
При розгляді положень щодо вакцинації від COVID‑19 слід наголосити, що станом на 10 травня 2021 р. жодна з дозволених до використання вакцин від SARS-CoV‑2 не містить живого мікроорганізму. В Україні зареєстровані три вакцини різних типів: BNT162b2, ChAdOz1-S та CoronaVac.
Під час пандемії наявність онкологічного захворювання визначається як незалежний фактор ризику тяжкого перебігу COVID‑19 разом із віком. У настановах Європейського товариства медичної онкології (European Society for Medical Oncology) рекомендовано імунізувати всіх онкохворих, які є пріоритетною групою серед пацієнтів з іншими коморбідними станами. Однак виконувати це найкраще до початку хіміотерапії, проте за необхідності вакцинація може бути проведена на тлі хіміотерапії.
У рекомендаціях Національної онкологічної мережі США (National Comprehensive Cancer Network) зазначено, що пацієнтів з активним раком та хворих, які перебувають на імуносупресивній терапії, слід виділяти в пріоритетну групу вакцинації. Однак слід зважати на обмежену кількість даних щодо безпеки й ефективності застосування вакцин у цієї групи хворих. Варто також імунізувати осіб, які перебувають в сімейному/тісному контакті з хворими.
Вакцинація онкохворих в Україні визначається положеннями НТГЕІ від 26 квітня 2021 р. В них зазначено про пріоритетність осіб з онкопатологією для вакцинації проти COVID‑19. При цьому будь-яка з доступних в Україні вакцин проти COVID‑19 може бути використана для щеплення осіб із супутньою онкопатологією незалежно від того, чи перебувають вони в фазі ремісії, чи отримують імуносупресивну терапію. Важливо надавати пріоритет у вакцинації проти COVID‑19 особам/членам родини, які перебувають у тісному контакті з онкохворим. Крім того, вакцинація осіб з онкопатологією, які перехворіли на COVID‑19, має проводитися незалежно від терміну, що минув після перенесеного COVID‑19 після закінчення періоду ізоляції.
Однак, беручи до уваги нові виклики сьогодення, рекомендації слід переглядати. Більш детально з останніми позиціями НТГЕІ можна ознайомитися на сайті Центру громадського здоров’я, перейшовши на сторінку НТГЕІ. Крім того, відповіді на суперечливі питання щодо вакцинації можна отримати, завантаживши електронний збірник «100+ відповідей на запитання про вакцинацію проти COVID‑19», який буде корисним для медичних працівників та їх пацієнтів у отриманні достовірної інформації.
.jpg)
Про основні урологічні онкологічні нозології, які найчастіше виявляють у пацієнтів молодого віку, розповів старший науковий співробітник відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський.
– У контексті розгляду урологічних онкозахворювань варто звернути увагу на рак яєчка, який найчастіше відмічається у чоловіків віком від 18 до 38 років. У первинній діагностиці цієї патології вагоме значення належить самообстеженню, після якого необхідно звернутися до профільного фахівця. Для остаточного підтвердження діагнозу рекомендовано провести необхідні лабораторні (визначення рівня лактатдегідрогенази, альфа-фетопротеїну, β-хоріонічного гонадотропіну) та інструментальні дослідження (ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію 3 зон із контрастуванням для стадіювання). Магнітно-резонансну томографію калитки з контрастуванням проводять рідко. Інформативність лабораторних маркерів у діагностиці несеміномних пухлин яєчка складає близько 90%, а семіномних – 30%. Біопсію яєчка для проведення патоморфологічного стадіювання виконують рідше, а перевагу надають орхіфунікулектомії.
До виконання оперативного втручання варто обговорити з пацієнтом потребу консервації сперми та імплантації протеза, враховуючи молодий вік. Можна розглядати проведення органозберігальних оперативних втручань при наявності показань, однак в окремих випадках перевагу слід надавати повній резекції яєчка з пухлиною. Після отримання результатів патогістологічного дослідження пухлини необхідно оцінити наявність факторів ризику, таких як судинна інвазія, вростання в сітку яєчка, наявність ембріональної карциноми (для несеміномних пухлин), що є індикаторами потреби у проведенні подальшої профілактичної хіміотерапії (G. Daugaard et al., 2014; F. Honecker et al., 2018).
Іншою онкопатологією, яка також часто розвивається у молодих чоловіків, які курять чи працюють із лакофарбовими виробами та бензином, є рак сечового міхура. Одним із ключових первинних симптомів, з якими пацієнт звертається до лікаря, є гематурія. Хворому проводять цистоскопію, біопсію та комп’ютерну томографію 3 зон із контрастуванням. На початковій стадії захворювання можна лікувати шляхом малоінвазивного втручання, однак при поширенні процесу на м’язову стінку сечового міхура слід комбінувати хірургічне лікування з хіміотерапією та променевою терапією. За рекомендаціями Європейського товариства урологів (European Association of Urology, 2021), проведення радикального оперативного втручання варто розглядати у хворих із пухлинами T1 та високим ризиком прогресування. При цьому цистектомію не потрібно відкладати більше ніж на 3 місяці, тому що це підвищує ризик прогресування захворювання та канцерспецифічної смерті. Пацієнтам із пухлинами T2-T4a, cN0M0 рекомендують цисплатиновмісну неоад’ювантну хіміотерапію, яка покращує виживаність цих хворих. Променева терапія як самостійний метод лікування локалізованого раку сечового міхура не рекомендується. У молодих пацієнтів перевагу надають континентній деривації сечі (артифіційний сечовий міхур) чи проведенню ілецистонеопластики. У лікуванні молодих пацієнтів за можливості використовують оперативні методики, що дають змогу зберегти сексуальну функцію (простатозберігальна, нервозберігальна).
Одним із поширених урологічних захворювань є рак передміхурової залози, який у переважної більшості пацієнтів із низьким ризиком потребує спостереження, тоді як при високому ризику прогресування варто проводити оперативне втручання з визначенням подальшої необхідності у хіміотерапії та променевому лікуванні.
Іншою урологічною патологією, яка у 80% пацієнтів має безсимптомний перебіг, є рак нирки. Найчастіше його виявляють випадково при проведенні ультразвукового дослідження. Лікування цієї патології хірургічне, тільки при запущених метастатичних стадіях показана системна терапія. Обсяг оперативного втручання планують, попередньо провівши нефрометрію (кількісну оцінку залишкової функціонуючої паренхіми нирки), що допомагає прийняти оптимальне рішення.
Таким чином, у лікуванні молодих пацієнтів з урологічними онкозахворюваннями варто приділяти увагу не лише видаленню патологічного утворення, а й пам’ятати про необхідність збереження якості життя, розглядаючи кожну ситуацію індивідуально у контексті мультидисциплінарного підходу.
Завідувач науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Ігорьович Коровін у своїй доповіді навів дані аналізу рівня захворюваності на меланому шкіри та смертності від неї у різних вікових групах населення України.
– За даними Міжнародного агентства з вивчення раку (International Agency for Research on Cancer, IARC), меланома шкіри посідає 19‑те місце за рівнем захворюваності серед злоякісних пухлин у світі. При цьому станом на 2018 р. у світі зареєстровано 287 723 випадки захворювання, з яких 60 712 закінчилися летально. Найчастіше меланома шкіри спостерігається у жителів країн Європи та Північної Америки. В Україні меланома шкіри посідає 15-ту позицію у структурі онкопатології. Однак, згідно з даними Національного канцер-реєстру України, протягом останніх 20 років спостереження відмічається тенденція до росту рівня захворюваності на меланому шкіри при відносно незмінних показниках смертності. Меланома шкіри у дитячому віці відмічається рідко, а її перебіг не відрізняється від такого у дорослих. П’ятирічна загальна виживаність після хірургічного лікування меланоми шкіри у пацієнтів дитячого віку з I-II стадіями захворювання складає 97%, а з III стадією – знижується до 41% (E. Desandes et al., 2004).
Для вивчення епідеміологічних особливостей меланоми шкіри в осіб молодого віку було проведено розподіл усього населення на 3 вікові групи: 20-39 років, 40-59 років та 60-79 років. За даними Національного канцер-реєстру України, протягом 2002-2013 рр. приріст захворюваності на меланому відмічався більше у населення середнього та похилого віку, а в молодих осіб вона залишалася стабільною. Протягом цих років рівень смертності не змінився у вікових групах 40-59 років та 20-39 років, однак у населення віком від 60 до 79 років відмічалася певна його варіабельність.
При вивченні віддалених результатів лікування меланоми шкіри протягом 2009-2013 рр. у різних вікових групах кумулятивна п’ятирічна виживаність виявилася вищою у населення молодого віку, ніж осіб середнього та похилого віку. Отримані результати можна пояснити наявністю у пацієнтів старшої вікової когорти з меланомою шкіри супутніх захворювань, які могли стати безпосередньою причиною смерті, що не було відображено у статистичних даних. Цікавим поясненням отриманих результатів є і припущення наявності підтипів меланоми шкіри, що вимагає проведення великої кількості додаткових досліджень для його підтвердження чи спростування.
Отже, в Україні серед всіх хворих на меланому шкіри пацієнти віком від 15 до 39 років складають незначну частину – 13%. Протягом останніх років спостереження у них не відмічається тенденція до зростання показників захворюваності та смертності, а кумулятивна п’ятирічна виживаність при наявності меланоми шкіри була вищою порівняно з такою у хворих середнього та похилого віку.
Таким чином, генетичні фактори відіграють вагому роль у розвитку раку у пацієнтів молодого віку, однак варто пам’ятати про те, що спосіб життя людини та чинники навколишнього середовища є тим важелем, від якого залежить подальший розвиток онкопатології та її прогресування. З метою створення найбільш сприятливих умов для зростання здорового покоління у нашій країні та покращення якості життя молодих осіб з онкопатологією варто чітко сформувати концепцію персоналізованого підходу до профілактики та лікування онкологічних захворювань.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 3 (70) 2021 р
