30 травня, 2023
Сучасні принципи надання онкологічної допомоги: запозичення досвіду та впровадження в Україні
Сьогодні наша країна переживає важкі часи – вже більше року триває повномасштабна війна. Стійкість українського народу, виважена політика влади на чолі з Президентом України, потужна підтримка світової спільноти вселяють надію на нашу перемогу та швидке відновлення країни. Курс на інтеграцію до Європейського Союзу вимагає стрімких змін як на владному, так і громадському рівнях. Кожен на своєму місці повинен робити свій внесок – реформувати, проявляти ініціативу, переймати світовий досвід, застосовувати нові навички на практиці.
Яскравим прикладом є участь української делегації на чолі з генеральним директором Національного інституту раку МОЗ України Оленою Єфіменко в роботі конгресу Американської асоціації з дослідження раку (AACR), який проходив 14-19 квітня в м. Орландо (штат Флорида, США). Подія стала можливою завдяки підтримці AACR, Міністерства охорони здоров’я України, Посольства США в Україні, компанії «Аудубон Біосаєнс» і Фонду миру та розвитку.
У щорічному конгресі AACR 2023 взяли участь понад 21 тис. учасників з усього світу – науковці, лікарі, керівники дослідницьких лабораторій, директори онкологічних центрів та інститутів, експерти в галузі досліджень і медичної сфери.
AACR – перша та найбільша асоціація в світі, яка займається фундаментальними дослідженнями раку, налічує понад 54 тис. членів у 130 країнах світу, видає 10 рецензованих наукових журналів, які входять до наукометричних баз Scopus та Web of Science. Місія AACR полягає в запобіганні та лікуванні раку за допомогою:
- досліджень;
- освіти;
- комунікації;
- співпраці;
- наукової політики та захисту прав пацієнтів і співробітників системи охорони здоров’я;
- фінансування досліджень раку.
Завдяки своїм програмам і проєктам AACR сприяє дослідженню раку, починаючи від етіології, профілактики та діагностики, до поширення результатів новітніх досліджень і впровадження передових технологій лікування раку в клінічну практику.
Під час конгресу було обрано нового Президента AACR Philip D. Greenberg (https://www.immunology.washington.edu/faculty/primary-joint-faculty/greenberg/). Greenberg – всесвітньо визнаний новатор у галузі імунобіології раку, який зробив інноваційний внесок у дослідження реакції Т-клітин хазяїна на патогенні вірусні інфекції. Його робота сприяла вирішальному розумінню механізмів, за допомогою яких Т-клітини відрізняють пухлинні клітини від нормальних, розвитку підходів адаптивної Т-клітинної терапії при різних видах раку, включаючи лейкоз. Дослідження Greenberg показали, що CD4-позитивні хелперні Т-клітини працюють як спільно, так і незалежно від CD8-позитивних цитотоксичних Т-клітин для знищення пухлинних клітин. З того часу ця робота стала основою для розробки методів лікування меланоми та лейкозу на пізніх стадіях.
Margaret Foti – головний виконавчий директор AACR, яка впродовж багатьох років координує активності, пов’язані з діяльністю асоціації, привітала українську делегацію, побажала плідної праці і запевнила в підтримці з боку асоціації.
До AACR входять 289 членів Академії AACR, 56 з яких є нобелівськими лауреатами. З одним з них мала честь зустрітися і наша делегація. Це James Allisson (https://en.wikipedia.org/wiki/James_P._Allison), який під керівництвом доктора філософії, заслуженого професора, онкоімунолога Ralf Reinsfeld досліджував лейкоцитарні антигени людини (HLA) і Т-клітини, а також вивчав роль білків HLA, які допомагають імунній системі відрізняти себе від чужорідних клітин. У 1977 р. Allisson і його колега H. Callahan повідомили в листі журналу Nature, що знайшли докази того, що імунна система не могла атакувати ракові клітини через асоціацію антигенів з додатковими білками. Виявлення факторів, які пригнічують імунну атаку на ракові клітини, стало ключовим фактором для розробки імунотерапії проти раку з блокуванням контрольних точок. З того часу імунотерапія стала свого роду революцією в онкології.
У 1982 р. Allisson вперше відкрив Т-клітинний рецептор. Його дослідження для з’ясування механізмів Т-клітинної відповіді було проведено в 1990-х рр. у Каліфорнійському університеті в Берклі. На початку 1990-х Allisson показав, що CTLA-4 діє як інгібіторна молекула для обмеження реакції Т-клітин. У 1996 р. Allisson першим показав, що блокада антитілами молекули-інгібітора Т-клітин (відомої як CTLA-4) може призвести до посилення протипухлинної імунної відповіді та відторгнення пухлини. Ця концепція блокування інгібіторних шляхів Т-клітин як спосіб розв’язання протипухлинної імунної відповіді та отримання клінічної користі стала основою для розробки інших препаратів, спрямованих на інгібіторні шляхи Т-клітин, які були названі імунотерапією. Ця робота зрештою призвела до клінічної розробки іпілімумабу, який був схвалений у 2011 р. FDA для лікування метастатичної меланоми. Allisson займається молекулярною імунологією рецепторного комплексу Т-клітинного антигену, костимулюючих рецепторів та інших молекул, які беруть участь в активації Т-клітин. Він продовжує пошук сигналів, які призводять до диференціювання наївних Т-клітин, а також тих, що визначають, чи призведе залучення рецептора антигену до функціональної активації або інактивації Т-клітин. Цей підхід використовується для розробки нових стратегій лікування аутоімунних захворювань та імунотерапії раку. Останнім часом Allisson зацікавився розумінням імунної відповіді у хворих на рак, які реагують на імунотерапію, і заснував платформу імунотерапії в онкологічному центрі MD Anderson для вивчення цього питання. Дружина Allisson – Padmanee Sharma – також є видатним дослідником раку і працює в галузі імунотерапії раку в центрі раку MD Anderson (https://en.wikipedia.org/wiki/Padmanee_Sharma).
Зараз AACR видає десять рецензованих журналів:
- Blood Cancer Discovery;
- Cancer Discovery;
- Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention;
- Cancer Research Communications;
- Cancer Immunology Research;
- Cancer Prevention Research;
- Cancer Research;
- Cancer Research Communications;
- Clinical Cancer Research;
- Molecular Cancer Therapeutics.
Українська делегація мала змогу зустрітися з редакційними колегіями журналів. У результаті двосторонніх перемовин підписано меморандум про співробітництво, а саме – про допомогу українським вченим при підготовці до публікацій наукових праць у рецензованих виданнях AACR.
Robert Kruger, видавничий директор Cancer Discovery, був вражений героїзмом українських лікарів-онкологів, які попри виклики війни продовжують надавати кваліфіковану допомогу, у тому числі великій кількості внутрішньо переміщених осіб. Після зустрічі видавнича команда запропонувала взяти інтерв’ю в Олени Єфіменко, метою якого було довести до світової наукової спільноти реалії життя, роботи, боротьби за краще майбутнє як пацієнтів з онкологічними захворюваннями, так і всієї України в умовах війни.
Paul Goldberg, редактор The Cancer Letter, завжди готовий допомогти українській делегації як у налагодженні контактів для подальшої співпраці, так і поширенні інформації про реалії життя українських онкологічних клінік, пацієнтів, лікарів та науковців.
Протягом конгресу учасники делегації мали змогу зустрітися з директорами провідних онкологічних установ, університетів та організацій, які займаються науковою, освітньою, медичною і дослідницькою діяльністю.
Також мали нагоду познайомитися з директором департаменту міжнародної співпраці AACR – Frederic Biemar та Bradley Miller.
Jonathan Chernoff із Fox Chase Cancer Center (https://www.foxchase.org/jonathan-chernoff) вразив своєю любов’ю до України, знанням колядок та традицій, а також бажанням допомогти нашим науковцям у розвитку науки. З ним обговорили основні напрями співпраці (онлайн та очне навчання/стажування лікарів і молодих науковців, допомога в підготовці грантів).
Обговорили також можливі напрями співпраці з Joe Ramos (https://www.louisianacancercenter.org/), директором Центру дослідження раку в Луїзіані: навчання/стажування лікарів та науковців, допомога в написанні грантів.
Незабутня зустріч із Robert Winn та Dr. Kethy Tossas на заході на честь привітання новообраного Президента AACR – Philip Greenberg.
Robert Winn – директор онкологічного центру Університету співдружності Вірджинії (Massey Cancer Center), керує активностями щодо створення моделі 21-го століття для сприяння різноманітності, справедливості та розвитку співпраці онкологів, оптимізації результатів лікування онкологічних захворювань, включаючи міждисциплінарні підходи до дослідження диспропорцій раку.
Приємно вразила зустріч із відомим композитором та виконавцем Terry Jordan (https://www.linkedin.com/in/terry-jordan-b232b724b/), який тричі переміг рак (рак горла, простати та лімфому) і став засновником благодійного фонду, що постійно інвестує в розвиток досліджень раку. Це ще раз підтверджує, що сучасні технології лікування раку надзвичайно ефективні й дають можливість повністю одужати.
Важливо, що спонсорські внески у розвиток досліджень раку роблять не тільки компанії, а і прості люди, громади, які інвестують кошти в AACR на постійній основі.
Дізнавшись про участь української делегації в конгресі, до нас підійшла уролог-онколог Laura Bukavina, яка тривалий час працює в Fox Chase Cancer Center. У перш дні повномасштабної війни вона разом зі своїм чоловіком прилетіла до Польші, де вони як волонтери стали допомагати біженцям з України. Згодом налагодили трансфер та розміщення біженців, доставку медикаментів, обладнання. Долучили до гуманітарної допомоги ряд громадських організацій, фондів, започаткували збір коштів. Сьогодні Laura Bukavina допомагає організувати стажування українських онкологів у провідних клініках США.
Приємно також було зустріти друзів з України, які тимчасово переїхали та удосконалють свій науковий досвід у закладах США. Це Dinara Ryspayeva та Nataliia Verovka. Ми вдячні Dinara, яка познайомила нас із директором Wafik El Deiry та багатьма науковцями The Warren Alpert Medical School of Brown University (https://bruog.med.brown.edu/about-us/people).
Протягом 6 днів перебування в Орландо провели декілька зустрічей для обміну досвідом у мережі клінік Advent Health (https://www.facebook.com/AdventHealth/videos/185817463861045). Особливо цікавим був візит в онкологічний центр округу Орландо, медичне містечко в м. Селебрейшн та участь у Tumor Board під керівництвом Mark Socinsky, медичного директора клініки, провідного торакального хірурга-онколога (https://www.adventhealthcancerinstitute.com/meet-our-cancer-team/mark-socinski) та медичного директора торакального відділення Tarek Mekhail (https://www.adventhealthcancerinstitute.com/meet-our-cancer-team/tarek-mekhail). Це колегіальне обговорення складних випадків із демонстрацією візуалізуючих та цитологічних методів досліджень, з урахуванням архівних даних та попереднього лікування, метою якого є прийняття єдиного правильного рішення.
Ми безмежно вдячні Bruce Haughey, провідному хірургу-онкологу, спеціалісту з раку голови, шиї та основи черепа, включеному до списку найкращих лікарів-онкологів Америки та найкращих лікарів Америки з моменту його створення (https://www.adventhealthresearchinstitute.com/team/bruce-haughey), який у 1990-ті роки приїздив до України з гуманітарними медичними місіями, а тепер попросив своїх колег прийняти українську делегацію, що зробило можливим цей візит. У перерві між операціями він вийшов, щоб зустрітися з нашою групою та обговорити можливість приїзду на стажування клінічних онкологів з України в його відділ.
Також велику вдячність висловлюємо Mishell Athanase (https://www.linkedin.com/in/michell-athanase-b283b97b/), директору з розвитку співробітництва та нових ринків, за організацію оглядових турів ряду відділень та зустрічей з лікарями. Це відділення хіміотерапії, де ми ознайомилися з повним маршрутом пацієнта – від прийняття рішення, приготування розчинів для хіміотерапії з подвійним контролем якості, безпосередньо з процесом введення та моніторингу лікарських засобів, ведення документації, до закінчення курсу хіміотерапії. Вразила наявність у складі мультидисциплінарної команди відділення хіміотерапії музичного психолога. Все це спрямовано на індивідуалізований підхід до кожного пацієнта з метою його психосоціальної адаптації.
Також ми побачили відділення променевої терапії, де ознайомилися з найсучаснішим обладнанням, організацією робочих місць, безпекою як лікаря, так і пацієнта.
При кожному онкологічному центрі працює бібліотека для пацієнтів, де можна знайти інформацію про захворювання: симптоми, скарги, процес діагностики, види лікування, можливі ускладнення/побічні явища та шляхи їх подолання, дозволеною фізичною активністю, правильним харчуванням та тим, як дбати про себе, щоб якість життя не знижувалася. Пацієнт може взяти додому брошури і самостійно ознайомитися з усіма питаннями, які його хвилюють і які виникають у нього в процесі лікування. Це істотно економить дорогоцінний час лікаря, який буде зосереджений на прийнятті рішення про лікування, його контроль у процесі комплексної протипухлинної терапії.
Із самого початку, коли пацієнт вперше потрапляє в клініку з діагнозом рак, адміністратори надають йому повну інформацію про план обстеження і подальше лікування, видають кейс з необхідними матеріалами, брошурами, контактами. Будь-який візит у клініку відбувається в чітко визначений час, що унеможливлює скупчення пацієнтів, збій графіку діагностичних чи лікувальних процедур. Тобто логістика і маршрут пацієнта настільки відпрацьовані, що все зосереджено на індивідуалізованому підході до кожного пацієнта, його комфорті, його адаптації та кінцевому результаті – продовженні життя та покращенні його якості.
Особливу увагу хочеться звернути на психосоціальну адаптацію пацієнтів. Це не тільки допомога психолога, реабілітолога, віддалений контакт із пацієнтом та моніторинг стану, а й можливість відвідувати СПА-центри, відкриті в багатьох онкологічних клініках. Це підбір протезів та одягу, наприклад, у разі видалення грудної залози; підбір зачіски та перуки з урахуванням алопеції. У СПА-центрах пацієнти мають можливість зробити лімфодренажний масаж, отримати консультацію щодо догляду за шкірою, волоссям, замовити манікюр, педикюр тощо. Причому якщо пацієнт не має коштів оплатити послуги СПА-центру, все покривається благодійними фондами, організаціями, донатами приватних осіб.
Таким чином, пацієнти з діагнозом рак є повноцінними членами суспільства, відчувають повне піклування про них, соціально адаптовані, а це відображається і на результатах лікування.
Медична допомога пацієнтам з онкологічними захворюваннями надається в рамках мультидисциплінарного підходу цілою командою фахівців (до неї входять медичний онколог, онколог-хірург, хіміотерапевт, променевий онколог, психолог, реабілітолог, соціальний працівник, вузькі спеціалісти, зокрема кардіоонкологи) за принципом лікування не тільки тіла, а й душі і серця.
Кардіоонкологія – це нова субспеціальність, яка стрімко розвивається протягом останнього десятиліття. Сучасні технології лікування раку істотно покращили виживаність хворих, однак зворотним боком прогресу лікування стали побічні явища. І саме кардіоваскулярні ускладнення є другою причиною летальних наслідків в онкологічних пацієнтів безпосередньо після самого онкологічного захворювання. Тому стратифікація ризику кардіоваскулярної токсичності до початку протипухлинного лікування, моніторинг у процесі лікування та після його завершення є важливою складовою виживання онкологічних пацієнтів. США є взірцем організації кардіоонкологічної допомоги, у кожному штаті існує Cardio-Oncology Programm, інститути раку при MD Andersen, Clivlend Clinic тощо навчають і сертифікують спеціалістів із кардіоонкології, розробляють необхідні рекомендації. Основне завдання кардіоонколога – дати можливість онкологу провести лікування в повному обсязі у встановлені терміни, навіть попри кардіоваскулярні ускладнення.
Важливу роль у менеджменті пацієнтів з онкологічними захворюваннями виконує медсестра, беручи на себе відповідальність за координацію маршруту пацієнта, моніторинг результатів аналізів та інших додаткових досліджень.
Американські онкологічні клініки, університети готові організувати стажування, навчання не тільки лікарів, а й медсестер та адміністраторів онкологічних установ.
Неперевершені враження залишилися від візиту в Інститут досліджень (м. Селебрейшн) при клініці https://www.adventhealthresearchinstitute.com/research/translational-research/team, де ми познайомилися з активною командою науковців, які проводять понад 500 досліджень на рік (https://www.adventhealthresearchinstitute.com/partner): сучасна лабораторія, де виконується забір матеріалу, тестування, обробка та зберігання за GLP, найновіше обладнання для проведення різноманітних досліджень (трансляційних, доклінічних, клінічних), а також власний біобанк. Старший менеджер лабораторії Joshua Smith з ентузіазмом провів невелику екскурсію та поділився інформацією, що пацієнти в США із задоволенням беруть участь у дослідженнях (доклінічних, клінічних), залишають зразки крові та інших біологічних рідин, тканин для біобанку та проведення досліджень, тому що вірять, що роблять свій внесок у розвиток науки й медицини і допомагають боротися з раком та іншими хронічними захворюваннями.
Відвідування конгресу AACR 2023 та численні зустрічі сприяли таким попереднім домовленостям:
- можливість стажування в провідних онкологічних клініках;
- участь в онкологічних конгресах, конференціях;
- навчання/сприяння науковим публікаціям у наукометричних журналах;
- навчання в підготовці аплікацій на отримання грантів;
- адаптація онкологічних рекомендацій для України.
Впевнені, що започаткована співпраця з провідними установами, організаціями та клініками допоможе удосконалити надання допомоги хворим на рак, започаткувати освітню й наукову співпрацю для розвитку досліджень раку в Україні та покращити рівень діагностики і лікування раку, а також якість життя онкологічних пацієнтів.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 2 (81) 2023 р.
