8 березня, 2025
Імунізація після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин: сучасний стан проблеми
Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) є важливим методом лікування багатьох онкогематологічних захворювань, який дає змогу досягти тривалої ремісії та потенційного вилікування у пацієнтів з різними формами лейкемій, лімфом та інших злоякісних захворювань системи крові. Однак пацієнти після ТГСК стають надзвичайно вразливими до інфекційних захворювань через глибоку імуносупресію, що виникає внаслідок підготовчих режимів кондиціонування та застосування імуносупресивної терапії для профілактики реакції «трансплантат проти хазяїна». Тому особливої актуальності набуває питання вакцинопрофілактики у цієї категорії пацієнтів як ключового інструменту запобігання розвитку потенційно летальних інфекційних ускладнень.
В межах V конференції УкАДОГ доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології Національного університету охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій презентував доповідь на тему «Поточний стан імунізації після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин». У своєму виступі спікер детально розглянув актуальні питання вакцинопрофілактики в контексті зростання кількості трансплантацій та погіршення епідемічної ситуації з вакцинокерованими інфекціями в Україні.
Проблема інфекційних захворювань у пацієнтів після ТГСК залишається надзвичайно актуальною, незважаючи на значний прогрес у розумінні імунологічних механізмів відновлення імунної системи після трансплантації та вдосконалення протоколів супровідної терапії. Статистичні дані демонструють значне підвищення ризику розвитку важких форм інфекційних захворювань у цієї категорії пацієнтів. Зокрема, спостерігається десятикратне підвищення ризику розвитку інвазивної пневмококової інфекції, що може призводити до тяжких пневмоній та септичних станів із високою летальністю.
Епідеміологічна ситуація в Україні характеризується зростанням захворюваності на вакцинокеровані інфекції. За даними 2024 р., в Україні зареєстровано біля 450 випадків кору, а лише за січень 2025 р. їхня кількість перевищила 200, що свідчить про значне погіршення епідемічної ситуації. Крім того, зареєстровано 7,5 тисяч випадків кашлюку, що також становить суттєву загрозу для імуноскомпрометованих пацієнтів.
! Особливу небезпеку для пацієнтів після ТГСК становить кір.
Документовано летальні випадки у пацієнтів після ТГСК, які захворіли на кір через контакт із невакцинованими особами, зокрема в Закарпатській області це стало причиною смерті дитини.
Імунологічні основи та сучасні рекомендації щодо вакцинопрофілактики
Імунологічні аспекти вакцинопрофілактики після ТГСК базуються на розумінні особливостей збереження імунітету, набутого до трансплантації, та механізмів відновлення імунної системи після процедури. При проведенні ТГСК відбувається елімінація імунної пам’яті через знищення попередньої імунної системи реципієнта, проте антитіла, вироблені до трансплантації, зберігаються протягом певного часу завдяки їхньому тривалому періоду напіврозпаду (24-28 днів). Це явище аналогічне збереженню материнських трансплацентарних антитіл у новонароджених, які можуть визначатися до 18 місяців життя.
Особливості імунної відповіді після ТГСК включають поступове відновлення різних компонентів імунної системи. Першими відновлюються антигенпрезентуючі клітини разом із дендритними та клітинами Лангерганса, які є критично важливими для ініціації імунної відповіді. Адаптивний імунітет включно з Т- та В-лімфоцитами відновлюється повільніше, що необхідно враховувати під час планування вакцинації.
Критерії імунної компетентності для проведення вакцинації базуються на результатах численних досліджень. При дотриманні певних імунологічних показників можна досягти адекватної імунної відповіді на вакцинацію. Зокрема, дослідження демонструють 96% відповідь на вакцину проти гепатиту В та чотирикратне зростання рівня антитіл до всіх трьох типів вірусів поліомієліту за належного відновлення імунної системи.
! Важливо зазначити, що діти демонструють кращу імунну відповідь на вакцинацію порівняно з дорослими, що спостерігається і у загальній популяції, і у пацієнтів після ТГСК.
Сучасні міжнародні рекомендації щодо вакцинації пацієнтів після ТГСК базуються на результатах численних клінічних досліджень та досвіді провідних трансплантаційних центрів. Особливо важливими є оновлені рекомендації 2023 р. щодо схем імунізації при аутологічній та алогенній ТГСК, розроблені провідними професійними асоціаціями. Ці рекомендації враховують особливості національних календарів щеплень і доступність вакцин у різних країнах. Зокрема, британські рекомендації вважаються одними з найбільш обґрунтованих завдяки потужному науковому складнику та систематичному аналізові доказової бази.
Практичні аспекти і перспективи вдосконалення вакцинопрофілактики
Комплексний підхід до вакцинопрофілактики при ТГСК включає декілька взаємопов’язаних компонентів. Перший – імунізація кандидатів на трансплантацію, що дає змогу забезпечити певний рівень захисту в ранньому посттрансплантаційному періоді завдяки циркулюючим антитілам. Другим компонентом є рекомендації щодо вакцинації донорів, хоча їхнє значення менш суттєве порівняно з трансплантацією солідних органів. Третій, надзвичайно важливий компонент – імунізація членів родини та медичного персоналу, що створює захисний бар’єр навколо імуноскомпрометованого пацієнта. Четвертий – безпосередня вакцинація реципієнтів у відповідні терміни після ТГСК, а п’ятий – постконтактна профілактика у разі експозиції до інфекційних агентів.
Сучасні рекомендації щодо термінів вакцинації базуються на розумінні динаміки відновлення імунної системи після ТГСК. Згідно з цими рекомендаціями, донори мають бути вакциновані за чотири тижні до забору матеріалу, а реципієнти – за два тижні до трансплантації інактивованими вакцинами та за чотири тижні – живими вакцинами. У посттрансплантаційному періоді вакцинацію можна розпочинати через шість місяців для більшості інактивованих вакцин включно з вакцинами із кашлюковим компонентом, проти поліомієліту, HPV, менінгококової інфекції, HIB та гепатиту В. Особливої уваги потребує вакцинація проти кору, паротиту та краснухи, яку рекомендовано проводити не раніше ніж через два роки після ТГСК з урахуванням стану імунної системи та відсутності ознак реакції «трансплантат проти хазяїна».
В Україні нормативна база щодо вакцинації пацієнтів після ТГСК представлена наказами МОЗ № 595 та № 551, які базуються на американських рекомендаціях, але потребують суттєвої актуалізації та адаптації до сучасних умов і можливостей української системи охорони здоров’я. Важливим кроком стало затвердження наказу № 2070 від 2019 р., який регламентує питання вакцинації осіб, що контактують з імуноскомпрометованими пацієнтами включно з реципієнтами ТГСК.
! Практична реалізація рекомендацій з вакцинопрофілактики стикається з низкою проблем, які потребують системного вирішення. Одним із ключових є питання off-label застосування вакцин, оскільки інструкції до більшості з них орієнтовані на дітей першого року життя і не містять рекомендацій щодо застосування у пацієнтів після ТГСК. Аналогічна ситуація спостерігається щодо застосування внутрішньовенного імуноглобуліну для постконтактної профілактики кору та вітряної віспи, де існують розбіжності між європейськими рекомендаціями і зареєстрованими в Україні показаннями.
Особливої уваги потребує питання використання вакцин з ацелюлярним кашлюковим компонентом. В Україні традиційно використовується цільноклітинна кашлюкова вакцина, тоді як міжнародні рекомендації щодо вакцинації після ТГСК базуються на застосуванні ацелюлярного компонента. Відсутність досліджень щодо безпеки та ефективності застосування цільноклітинної вакцини у пацієнтів після ТГСК створює певні обмеження і потребує додаткового вивчення.
Організаційні аспекти вакцинопрофілактики включають питання забезпечення доступності вакцин та організації процесу вакцинації в умовах спеціалізованих відділень. Потребують вирішення питання фінансування додаткових доз вакцин, які не входять до календаря щеплень, можливості проведення вакцинації в умовах стаціонару, а також технічні аспекти внесення даних про вакцинацію до електронної системи охорони здоров’я, особливо коли йдеться про повторну вакцинацію, що не відповідає стандартному календарю щеплень.
Перспективи покращення ситуації пов’язані з розробленням детальних національних рекомендацій з урахуванням місцевих можливостей та особливостей системи охорони здоров’я. Важливим є затвердження цих рекомендацій на рівні МОЗ України та вирішення питань фінансування через різні механізми включно з програмами імунопрофілактики, реімбурсацією або окремими пакетами Національної служби здоров’я України. Ключовим фактором успіху є забезпечення міждисциплінарного підходу та ефективної координації роботи різних департаментів системи охорони здоров’я.
Отже, вакцинопрофілактика у пацієнтів після ТГСК є важливим компонентом їхнього ведення, що потребує комплексного підходу та вирішення низки клінічних, організаційних і адміністративних питань. Сучасні наукові дані та міжнародні рекомендації створюють надійну основу для розроблення національних протоколів, проте їхнє впровадження потребує суттєвої адаптації до особливостей української системи охорони здоров’я і вирішення питань забезпечення доступності необхідних вакцин та організації процесу вакцинації.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (94) 2025 р.
