1 червня, 2026
Карцинома з клітин Меркеля
Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги
Карцинома з клітин Меркеля (ККМ) – це рідкісна первинна нейроендокринна карцинома шкіри. Вона виникає переважно у людей європеоїдної раси старшого віку зі світлою шкірою та характеризується агресивною поведінкою з високою частотою рецидивування і схильністю до раннього метастазування. Незважаючи на останні досягнення в лікуванні ККМ, прогноз при цьому захворюванні залишається поганим.
Цей уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) розроблено на основі сучасних принципів доказової медицини для покращення результатів надання медичної допомоги особам, які хворіють на ККМ, створення єдиної комплексної, ефективної системи лікування і, за необхідності, паліативної та симптоматичної допомоги пацієнтам із ККМ. Заходи зі своєчасного виявлення цього захворювання й адекватної медичної допомоги сприяють суттєвому покращенню результатів лікування пацієнтів із ККМ, а також раціональному розподіленню й оптимізації витрат, пов’язаних з його проведенням. Основними завданнями під час розроблення УКПМД було забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтів із ККМ, створення єдиних принципів щодо здійснення профілактики, діагностики, лікування пацієнтів, а також обґрунтування кадрового забезпечення і ресурсного оснащення закладів охорони здоров’я (ЗОЗ).
Ознайомитися з текстом клінічної настанови «Карцинома з клітин Меркеля», що ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, можна за посиланням: https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Діагноз: Карцинома з клітин Меркеля.
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
- С44 Інші злоякісні новоутворення шкіри.
Протокол призначений для: керівників ЗОЗ, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, дерматовенерологів, онкологів, хірургів-онкологів, хірургів-дерматологів, офтальмологів, отоларингологів, патологоанатомів, лікарів-радіологів, лікарів із радіаційної онкології, хірургів; середнього медичного персоналу та інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із ККМ.
Мета протоколу
Визначення і розроблення комплексу заходів із профілактики, раннього і своєчасного виявлення, діагностики, лікування; за необхідності, заходів симптоматичної та паліативної допомоги пацієнтам із ККМ; координація і стандартизація медичної допомоги на основі сучасних принципів доказової медицини.
Коротка епідеміологічна інформація
Захворюваність ККМ у світі складно розрахувати внаслідок її рідкісності, географічної і демографічної варіабельності та відсутності великих епідеміологічних досліджень.
ККМ корелює з наявністю інфекції поліомавірусу клітин Меркеля (ПВКМ), впливом ультрафіолетового опромінення (УФВ) та/або імуносупресією (10% пацієнтів є реципієнтами трансплантатів органів, мають злоякісні захворювання крові або інфекцію вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). У Європі та Північній Америці 80% випадків цього захворювання обумовлені інтеграцією ПВКМ у геном організму-хазяїна, а решта 20% спричинені вираженим ушкодженням шкіри, опосередкованим УФВ.
ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Підставами, щоб запідозрити ККМ у класичних випадках, є характерні візуальні ознаки і дані анамнезу. Ключове завдання лікарів, які надають первинну та спеціалізовану медичну допомогу, – забезпечити швидке направлення пацієнтів із підозрою на ККМ до ЗОЗ для підтвердження або виключення діагнозу і надання спеціалізованої медичної допомоги.
Діагноз «Карцинома з клітин Меркеля» встановлюють у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями на основі результатів гістологічного дослідження видаленої пухлини. Розповсюдженість захворювання оцінюють за допомогою додаткових методів дослідження: біопсії сторожового лімфатичного вузла (БСЛВ), ультразвукового дослідження (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ), комп’ютерної томографії (КТ), позитронно-емісійної томографії (ПЕТ/КТ), які дають змогу встановити стадію захворювання і призначити відповідне лікування.
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють важливу роль в організації раннього виявлення ККМ, інформуванні населення щодо ККМ та заохоченні до участі у профілактичних обстеженнях, сприянні виконанню усіх рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги.
ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА
Первинна медична допомога
Профілактика
Положення протоколу. Проведення профілактичних заходів щодо немеланомного раку шкіри, зокрема і ККМ, відіграє ключову роль у попередженні та ранньому виявленні захворювання.
Первинна профілактика включає попередження канцерогенної дії зовнішніх та внутрішніх факторів, дотримання здорового способу життя.
Вторинна профілактика передбачає раннє виявлення захворювання і направлення пацієнта до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, для призначення оптимального лікування.
Обґрунтування. ККМ найчастіше виникає у людей європеоїдної раси (у чоловіків удвічі частіше ніж у жінок) старшого віку зі світлою шкірою та корелює з наявністю інфекції ПВКМ, впливом УФВ та/або імуносупресією.
Первинна профілактика спрямована на зменшення впливу факторів ризику, зокрема зменшення часу перебування під дією УФВ, уникнення засмаги, відмову від користування соляріями, носіння одягу з довгими рукавами, капелюхів із широкими крисами та сонцезахисних окулярів, регулярне використання сонцезахисних кремів широкого спектра (проти ультрафіолетових променів типу А та В (UVA/UVB). Вторинна профілактика ґрунтується на двох методах: самообстеженні пацієнтів та оглядах медичних працівників.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Інформувати пацієнтів щодо факторів ризику виникнення ККМ, пов’язаних зі способом життя і довкіллям, рекомендувати необхідність методів захисту від впливу УФВ і уникнення впливу факторів ризику.
- Інформувати пацієнтів, особливо з наявністю факторів ризику (імуносупресія, робота на відкритому повітрі) щодо необхідності самообстеження й огляду поверхні шкіри під час планових візитів.
- Направляти пацієнтів із підозрою на ККМ шкіри до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, для подальшого обстеження і верифікації діагнозу.
Діагностика
Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовані на раннє виявлення ККМ шкіри і направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із новоутвореннями шкіри, для встановлення діагнозу та призначення спеціального протипухлинного лікування.
Обґрунтування. Запідозрити ККМ може лікар будь-якої спеціалізації, який у разі виявлення характерних новоутворень шкіри (див. розділ ІV) повинен направити пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Диференційну діагностику ККМ проводять відповідно до інформації, наведеної у розділі ІV.
Діагноз ККМ підтверджують або спростовують на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу пухлини.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Зібрати скарги та анамнестичні дані пацієнта, визначити ймовірні фактори ризику виникнення ККМ.
- Фізикальне обстеження включає повний огляд шкірних покривів і пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів (ЛВ).
- У разі підозри на ККМ пацієнта потрібно направити до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із новоутвореннями шкіри.
Лікування
Положення протоколу. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із ККМ здійснюють виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.
Обґрунтування. Доведено, що виживаність пацієнтів із ККМ безпосередньо залежить від стадії, на якій було діагностовано захворювання. Зокрема, 5-річний показник загальної виживаності (ЗВ) в усіх пацієнтів із ККМ становить від 48 до 63%: 64% – у пацієнтів без метастазів (стадія I-II), 51% – у пацієнтів з ураженням регіонарних ЛВ (стадія III), 68% – у пацієнтів із невідомою первинною пухлиною і 17-29% – у пацієнтів із віддаленими метастазами (стадія IV).
Необхідні дії
Обов’язкові
- Направити пацієнтів із виявленим підозрілим утворенням на шкірі до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.
- Не призначати таким пацієнтам місцеву терапію на ділянку ураженої шкіри та фізіотерапевтичні процедури на ділянки регіонарних ЛВ у разі їхнього збільшення до верифікації діагнозу.
- Пацієнту, в якого прогресує захворювання після завершення спеціального протипухлинного лікування, надають симптоматичне лікування, адекватне знеболення, іншу паліативну медичну допомогу.
- Надавати для ознайомлення інформацію для пацієнта з ККМ (панель).
Панель
Інформація для пацієнта з ККМ
ККМ – це рідкісна первинна нейроендокринна карцинома шкіри.
Фактори ризику виникнення ККМ шкіри:
- УФ-опромінення;
- похилий вік;
- інфікування ПВКМ;
- імуносупресія (трансплантація солідних органів в анамнезі, ВІЛ, злоякісні захворювання крові в анамнезі).
ККМ у класичних випадках проявляється як рожеве або червоно-фіолетове безболісне, тверде утворення куполоподібної форми або як червона бляшка, що швидко росте, розміром від 1 до 2 см. Зазвичай вона виникає у пацієнтів старшого віку на відкритих сонячному опроміненню ділянках тіла. За наявності зазначених симптомів необхідно негайно звернутися до лікаря.
Діагноз ККМ встановлюють виключно у закладах охорони здоров’я, де надається спеціалізована медична допомога, після біопсії пухлини шкіри та її патогістологічного дослідження. Залежно від параметрів пухлини можуть бути запропоновані додаткові обстеження (загальноклінічне обстеження, УЗД ЛВ, КТ внутрішніх органів або МРТ).
Спеціальне протипухлинне лікування включає насамперед хірургічне лікування, променеву терапію, медикаментозну терапію протипухлинними препаратами та їх поєднання.
На підставі даних обстеження визначають поширення пухлинного процесу і встановлюють стадію захворювання.
План лікування пацієнтів із ККМ складає мультидисциплінарний консиліум (МДК), в якому беруть участь фахівці різних спеціальностей (хірург-онколог, онколог, лікар із радіаційної онкології, лікар-патологоанатом, лікар-радіолог та ін.). Його здійснюють на підставі визначення стадії захворювання, віку, супутньої патології та загального стану пацієнта.
Основним підходом до лікування пацієнтів із локалізованою ККМ є широке висічення первинної пухлини шкіри з відступом від її краю 1-2 см і дослідженням ЛВ (БСЛВ), спрямованим на уточнення розповсюдженості захворювання. У разі виявлення метастазів у найближчих (регіонарних) ЛВ видаляють усі ЛВ ураженої ділянки (така операція називається «повна регіонарна лімфодисекція»).
У зв’язку з тим що пухлина чутлива до променевої терапії, цей вид лікування може бути запропонований додатково до хірургічного втручання, а у літніх пацієнтів, людей із важкою супутньою патологією і великим розповсюдженням захворювання – як самостійний метод лікування.
Якщо пухлина розповсюджується у внутрішні органи, кращим методом лікування є імунотерапія, яка активізує клітини власної імунної системи і змушує їх боротися з раком.
Якщо імунотерапія недоступна, може бути запропонована хімієтерапія (ХТ), але її ефективність поступається імунотерапії.
Після закінчення лікування пацієнтам із ККМ пропонують спостереження та надають рекомендації щодо необхідності планових оглядів у онколога; обсяг обстежень під час контрольних оглядів залежить від стадії захворювання та обсягу проведеної терапії.
Вчасне виявлення рецидиву і ранній початок лікування сприяють досягненню тривалої ремісії.
Подальше спостереження
Положення протоколу. Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку в онколога, лікаря загальної практики – сімейного лікаря, який веде необхідну медичну документацію та сприяє тому, щоб пацієнт виконував рекомендації, зокрема план спостереження.
Обґрунтування. Доведено, що своєчасне виявлення рецидиву захворювання або іншої злоякісної пухлини збільшує ЗВ пацієнтів із ККМ та покращує якість їхнього життя.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Забезпечити запис у формі № 025/о і контроль дотримання плану спостереження.
- Надавати пацієнтові, що отримав спеціальне протипухлинне лікування, або особі, яка доглядає за ним, інформацію щодо необхідності дотримання графіка проведення періодичних обстежень через високу небезпеку виникнення рецидиву або іншої пухлини.
- Пацієнтові після спеціального протипухлинного лікування під час спостереження надають симптоматичне лікування, направлене на усунення патологічних симптомів, пов’язаних з органами і системами, лікування інших захворювань і підтримку якості життя. За необхідності пацієнта направляють до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
- Навчати медичних працівників навичкам комунікації з особами, які хворіють на злоякісні новоутворення, під час курсів підвищення кваліфікації, розроблених на основі рекомендацій психологів.
Спеціалізована медична допомога (неонкологічна)
Діагностика
Положення протоколу. ККМ шкіри може запідозрити лікар будь-якої спеціальності на основі характерних зовнішніх ознак і клінічних проявів.
Пацієнти проходять обстеження за направленням лікаря загальної практики – сімейного лікаря або під час самозвернення.
Пацієнтів, у яких за результатами обстеження запідозрено ККМ шкіри, направляють до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями, за місцем реєстрації або до іншого, за бажанням пацієнта, для подальшого обстеження і проведення спеціального лікування.
Обґрунтування. Клінічний діагноз ККМ шкіри встановлюють або спростовують на основі огляду та дерматоскопічного обстеження. Щоб його підтвердити, потрібне гістологічне дослідження біопсійного матеріалу пухлини.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Збір скарг, анамнестичних даних, даних динаміки симптомів за останній період, ознак прогресування захворювання і симптомів можливої супутньої патології.
- Фізикальний огляд включає повний огляд шкіри з особливою увагою до будь-яких підозрілих утворень шкіри, сателітних утворень біля пухлини, транзитних метастазів, регіонарних ЛВ і можливих системних метастазів.
- Інструментальні дослідження: дерматоскопія (для диференційної діагностики).
Бажані
- Консультація фахівців за необхідності.
Лікування
Положення протоколу. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із ККМ шкіри здійснюють виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.
Обґрунтування. Доведено, що своєчасне спеціальне лікування здебільшого сприяє одужанню пацієнтів із ККМ шкіри, досягненню ремісії, покращенню якості життя.
Необхідні дії
Обов’язкові
- У разі підозри на ККМ (виявлення під час дерматоскопії поліморфних судин та/або молочно-червоних ділянок) направити пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями, за місцем реєстрації або іншого, за бажанням пацієнта, для подальшого обстеження і проведення спеціального лікування.
- Не призначати пацієнтам із підозрою на ККМ фізіотерапевтичних процедур та іншу місцеву терапію на ділянки ураження шкіри до верифікації процесу.
- У разі звернення пацієнта, який отримує спеціальне лікування, сприяти виконанню ним призначень онколога та інших спеціалістів, а також проводити огляд для виявлення ускладнень спеціального лікування.
Спеціалізована онкологічна медична допомога
Діагностика
Положення протоколу. Діагноз ККМ встановлюють у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями. Підтвердження діагнозу ККМ потребує патогістологічного дослідження тканини, отриманої шляхом інцизійної/ексцизійної біопсії. Оскільки гістоморфологія ККМ на зрізах, пофарбованих гематоксиліном та еозином, є досить неспецифічною, встановлення діагнозу ККМ потребує виконання імуногістохімічного фарбування для виключення інших пухлин.
Перед початком лікування пацієнта слід обстежити, щоб оцінити протипоказання до спеціальної протипухлинної терапії.
Обґрунтування. Початкове оцінювання при ККМ має включати повний огляд шкіри з особливою увагою до будь-яких її підозрілих утворень, сателітних утворень біля пухлини, транзитних метастазів, регіонарних ЛВ і системних метастазів.
Обов’язковим є оцінювання поширеності захворювання в усіх пацієнтів: УЗД регіонарних ЛВ для пацієнтів із захворюванням I-II клінічної стадії та КТ органів грудної клітки, черевної порожнини і малого таза (голови/шиї у разі первинних утворень у цій ділянці). Більша поширеність пов’язана з агресивністю захворювання – наявністю транзитних метастазів у шкіру та/або в ЛВ першого рівня в 26% випадків у разі першого виявлення пухлини, ураженні внутрішніх органів – у 8% випадків у разі першого виявлення пухлини.
БСЛВ показана для покращення прогностичного стадіювання, а саме для виключення прихованого ураження ЛВ, але точність БСЛВ є менш надійною в імуноскомпроментованих пацієнтів і тих, у кого пухлини локалізовані в ділянці голови, шиї або по серединній лінії тулуба і з незвичним характером дренування ЛВ.
БСЛВ дає змогу виявити мікрометастази приблизно в однієї третини пацієнтів із ККМ із клінічно негативними ЛВ, її рівень позитивності становить ~20% при ККМ стадії T1 і 40-50% – при ККМ стадії T2.
Якщо є можливість провести ПЕТ/КТ, це обстеження має перевагу над КТ-скануванням із контрастуванням; за клінічними показаннями слід виконувати МРТ сканування конкретних органів.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Детальний збір скарг та анамнестичних даних, серед них і стосовно тривалості та симптомів захворювання, первинного чи рецидивного характеру пухлини; терапії, яку проводили з початку захворювання (особливо променевої терапії (ПТ)); перенесених хвороб, хірургічних втручань, попереднього протипухлинного лікування, насамперед щодо наявності імуносупресивних станів.
- Фізикальне обстеження включає огляд органів і систем організму, повний огляд шкірних покривів із пальпацією та оцінюванням розміру регіонарних ЛВ і проведення належного документування у формі № 025/о із вимірюванням найбільшого клінічного діаметра пухлини шкіри.
- Оцінювання загального функціонального стану пацієнта за допомогою індексу Карновського або шкалою ECOG (табл. 1).
- Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (білок, креатинін, сечовина, білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза), коагулограма.
- Інструментальні обстеження:
-
- дерматоскопія новоутворень шкіри – за необхідності (для диференційної діагностики);
- виконання біопсії рекомендовано за будь-якого підозрілого ураження. Залежно від локалізації та розміру пухлини може бути виконана інцизійна, панч- або ексцизійна біопсія пухлини шкіри з подальшим патогістологічним та імуногістохімічним дослідженням матеріалу (див. розділ IV). До виконання біопсії рекомендовано зробити фотодокументування пухлини (клінічне і, якщо можливо, дерматоскопічне);
- УЗД регіонарних ЛВ за підозри на метастазування;
- КТ органів грудної клітки, черевної порожнини і таза з контрастуванням (голови/шиї у разі первинних утворень у цій ділянці);
- МРТ головного мозку з внутрішньовенним (в/в) контрастуванням (за показаннями);
- остеосцинтиграфія (за підозри на метастази в кістки);
- ехокардіографія, електрокардіографія – за необхідності.
- Консультації інших фахівців за необхідності.
- За результатами обстежень провести стадіювання процесу відповідно до інформації, наведеної у таблицях 2 і 3.
- Патогістологічне дослідження ККМ має включати фарбування гематоксиліном та еозином із наданням звіту відповідно до інформації, наведеної у розділі IV; тестування за специфічною імуногістохімічною панеллю (CK20 (мембранний та/або парануклеарний точкоподібний), CK8, CK18 і CK19).
- Імуногістохімічне дослідження матеріалу біопсії (за необхідності) для диференційної діагностики.
Бажані
- За можливості – ПЕТ/КТ, що більш чутлива за підозри на метастазування у внутрішні органи.
|
Таблиця 1. Оцінювання загального стану пацієнта за індексом Карновського або шкалою ECOG |
|||
|
Індекс Карновського |
Активність,% |
Шкала ECOGВООЗ |
Оцінка |
|
Стан нормальний, скарг немає |
100 |
Нормальна активність |
0 |
|
Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання |
90 |
Є симптоми захворювання, але стан ближчий до нормального |
1 |
|
Нормальна активність із зусиллям |
80 |
||
|
Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи |
70 |
Понад 50% денного часу проводить не в ліжку, але іноді потребує відпочинку |
2 |
|
Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб |
60 |
||
|
Потребує значної допомоги та медичного обслуговування |
50 |
Потребує перебування в ліжку понад 50% денного часу |
3 |
|
Особа з інвалідністю, яка потребує спеціальної допомоги, зокрема медичної |
40 |
||
|
Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але про смерть не йдеться |
30 |
Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка |
4 |
|
Тяжкий пацієнт. Необхідне активне лікування та госпіталізація |
20 |
||
|
Смерть |
0 |
||
|
Таблиця 2. TNМкласифікація ККМ (за Union for International Cancer Control (UICC) TNM 8, слід використовувати для стадіювання всіх пухлин з 1 січня 2018 р.) |
|
|
Первинна пухлина (pT) |
|
|
ТХ |
Первинна пухлина не може бути оцінена |
|
T0 |
Немає ознак первинної пухлини |
|
Tis |
Пухлина in situ |
|
T1 |
Максимальний клінічний діаметр пухлини ≤ 2 см (це клінічний розмір, але патогістологічний розмір, який зазвичай вимірюють під час макроскопічного дослідження, можна використовувати, якщо клінічні дані недоступні) |
|
T2 |
Пухлина > 2 см до ≤ 5 см у максимальному розмірі (це клінічний розмір, але патогістологічний розмір, який зазвичай вимірюють під час макроскопічного дослідження, можна використовувати, якщо клінічні дані недоступні) |
|
T3 |
Пухлина > 5 см у максимальному розмірі (це клінічний розмір, але патогістологічний розмір, який зазвичай вимірюють під час макроскопічного дослідження, можна використовувати, якщо клінічні дані недоступні) |
|
T4 |
Пухлина, що розповсюджується в кістки, м’язи, фасцію чи хрящ |
|
Регіонарні ЛВ (pN) |
|
|
pNХ |
Регіонарні ЛВ не можуть бути оцінені |
|
pN0 |
Метастатичне ураження не виявлене |
|
pN1 |
Метастази в регіонарних ЛВ |
|
pN1a(sn) |
Клінічно приховані метастази в регіонарні ЛВ, виявлені лише за допомогою біопсії СЛВ |
|
pN1a |
Клінічно приховані метастази регіонарних ЛВ після повної лімфодисекції |
|
pN1b |
Клінічно та/або радіологічно виявлені метастази в регіонарні ЛВ |
|
pN2 |
Транзитні метастази (відокремлені від первинної пухлини; розташовані між первинною пухлиною та дренуючим регіональним лімфоколектором або дистально від первинної пухлини) без метастазування в ЛВ |
|
pN3 |
Транзитні метастази (відокремлені від первинної пухлини; розташовані між первинною пухлиною і дренуючим регіональним лімфоколектором або дистально від первинної пухлини) з метастазуванням у ЛВ |
|
Віддалені метастази (M) |
|
|
M0 |
Віддалених метастазів не виявлено під час клінічного та/або радіологічного дослідження |
|
рM1 |
Віддалені метастази, підтверджені мікроскопічно |
|
рM1а |
Метастази у віддалені ділянки шкіри, віддалену підшкірну тканину або віддалений(і) лімфатичний(і) вузол(и), підтверджені мікроскопічно |
|
рM1b |
Метастази в легені, підтверджені мікроскопічно |
|
рM1c |
Метастази в інші віддалені органи, підтверджені мікроскопічно |
|
Таблиця 3. Групування за стадією |
|||
|
Стадія 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Стадія I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Стадія IIА |
T23 |
N0 |
M0 |
|
Стадія IIВ |
T4 |
N0 |
M0 |
|
Стадія IIIА |
T14 |
Nla(sn) або N1a |
M0 |
|
T0 |
N1b |
M0 |
|
|
Стадія IІІВ |
T14 |
N1b‑3 |
M0 |
|
Стадія IV |
Будьяка T |
Будьяка N |
M1 |
|
Підкатегорія pN1b залежить від клінічної інформації, яка може бути недоступна патологоанатомові. Тоді слід вибрати категорію (pN1). |
|||
Лікування
Положення протоколу. Призначення лікування пацієнтів із ККМ здійснюють на підставі визначення стадії захворювання, локалізації пухлини, віку, наявності супутньої патології та загального стану пацієнта. План лікування пацієнтів із ККМ складає МДК фахівців, до якого входить онколог, хірург-онколог, лікар із радіаційної онкології, патологоанатом, лікар-радіолог.
Пацієнти з ККМ потребують госпіталізації для проведення спеціального протипухлинного лікування за відсутності протипоказань, а також проведення деяких інвазивних діагностичних процедур.
Обґрунтування. ККМ належить до рідкісних пухлин шкіри і потребує лікування в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями, за наявності МДК і достатнього рівня експертизи у діагностиці та лікуванні подібних захворювань.
Доведено, що основним методом лікуванням при ККМ шкіри є хірургічний. Але спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів може включати у різному поєднанні хірургічне лікування і лікування терапевтичного профілю – системну терапію у складі таргетної терапії, імунотерапії, ХТ, паліативної, а також ПТ.
У разі локалізованої ККМ поєднання хірургічного втручання та ад’ювантної ПТ асоціюється з покращенням за показником ЗВ, а також виживаності без локорегіонарних і місцевих ознак захворювання. Отже, додавання ПТ забезпечує місцевий контроль локалізованого захворювання; проте потрібно зважати, що виживаність у пацієнтів із більш поширеним захворюванням залежить від наявності субклінічних віддалених метастазів.
Оскільки ККМ є радіочутливою пухлиною, ПТ як самостійний метод лікування – альтернатива хірургічному втручанню, коли резекція неможлива через поширеність захворювання (захворювання є технічно неоперабельним), наявні важкі супутні захворювання, або в осіб, що відмовляються від хірургічного втручання.
Оскільки ККМ спостерігають переважно у пацієнтів похилого віку, важливе використання геріатричних оціночних шкал і оцінок супутніх захворювань для ухвалення рішення щодо досягнення контролю захворювання і забезпечення прийнятної якості життя. Для пацієнтів, які не є кандидатами для хірургічного втручання, може бути застосована лише ПТ.
У разі позитивних результатів БСЛВ, клінічно позитивних ЛВ або екстракапсулярного поширення пухлини в сторожові ЛВ (СЛВ) рекомендовано виконання повної лімфодисекціі (ПЛД) разом із післяопераційною ПТ, що призводить до зниження частоти місцевих і регіонарних рецидивів.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Вибір протипухлинного лікування пацієнтів із ККМ шкіри здійснюють залежно від групи ризику, стадії захворювання, локалізації пухлини, віку, загального стану пацієнта, наявності супутньої патології (див. розділ IV)
- Ознайомити пацієнтів із ККМ перед початком терапії з можливими варіантами лікування, обґрунтуванням їх застосування і очікуваними ризиками та підписати Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о).
- БСЛВ рекомендована для усіх пацієнтів, придатних для радикальної терапії з клінічно негативними ЛВ.
- Основним підходом до лікування пацієнтів із локалізованою ККМ ранніх стадій (І, ІІ) є широке висічення (ШВ) первинної пухлини з подальшою ПТ ділянки ложа пухлини і втручанням в зоні регіонарного лімфоколектора.
- Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичного лікування супутньої патології проводити відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я, затверджених МОЗ.
- Інформувати пацієнта, який переніс спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану спостереження, а також надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень.
Подальше спостереження
Положення протоколу. У зв’язку з ризиком прогресії захворювання як у вигляді місцевого рецидиву, так і метастазів у ЛВ та/або внутрішні органи та появою іншої самостійної пухлини шкіри пацієнти з ККМ підлягають спостереженню з плановими оглядами у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, в якому вони отримували лікування, або у будь-якому іншому за вибором пацієнта.
Обґрунтування. Проведення оглядів і обстежень відповідно до погодженого плану спостереження сприяє ранньому виявленню місцевого рецидиву пухлини, метастазів у регіонарні ЛВ і внутрішні органи та/або іншої пухлини.
Оскільки ризик рецидиву вищий протягом перших 2-3 років після початкового лікування (метастази у ЛВ у 40-50% пацієнтів і віддалені метастази у 33% пацієнтів), у цей період потрібне більш інтенсивне спостереження.
Рано виявлений локорегіонарний рецидив можна видалити за допомогою хірургічного втручання. Проте неоперабельний/метастатичний рецидив потрібно лікувати як метастатичне захворювання.
Оскільки пацієнти з ККМ мають підвищений ризик розвитку інших онкологічних захворювань шкіри, важливо їх навчати самостійно оглядати усю поверхню тіла.
Необхідні дії
Обов’язкові
- Забезпечення ведення форми № 030-6/о з відображенням у ній результатів проведених обстежень.
- Надання пацієнту, що переніс спеціальне лікування, інформації стосовно необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини, а також рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
- Огляд пацієнтів, яким було проведено радикальне лікування:
-
- перші три роки – кожні 3-6 місяців;
- на четвертий-п’ятий рік – раз на 6 місяців;
- після п’яти років – раз на рік пожиттєво.
- Загальний медичний огляд має включати:
-
- повний огляд шкіри усього тіла і оцінювання ЛВ з особливою увагою стосовно місця післяопераційного рубця, що включає ділянку локалізації первинної пухлини, транзитних метастазів і басейн регіонарних ЛВ;
- перші три роки діагностичну КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/малого таза (і голови/шиї для пацієнтів із первинними пухлинами в цих ділянках) проводити кожні 6-12 місяців із використанням УЗД для оцінювання місцевих ЛВ;
- після трьох років візуалізаційні обстеження виконувати за клінічними показаннями;
- навчання пацієнта з ККМ навичкам самоспостереження (візуальний огляд і пальпація післяопераційного рубця, самостійний огляд усієї поверхні шкіри).
ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Діагностика
Фактори ризику виникнення ККМ
- УФ-опромінення;
- похилий вік;
- інфікування ПВКМ;
- імуносупресія (трансплантація солідних органів в анамнезі, ВІЛ, злоякісні захворювання крові в анамнезі).
Зовнішні ознаки, за якими може бути запідозрена ККМ
ККМ у класичних випадках проявляється як рожеве або червоно-фіолетове безболісне, тверде утворення куполоподібної форми або як червона бляшка, що швидко росте, розміром від 1 до 2 см.
Зазвичай вона виникає у пацієнтів старшого віку на відкритих сонячному опроміненню ділянках тіла. Місцями переважної локалізації ККМ є голова та шия (45%), верхні (24%) та нижні кінцівки (10%), тулуб або інші ділянки (< 10%), хоча в 11% випадків немає первинного утворення, яке можна було б ідентифікувати. Виразкування новоутворення може з’явитися на пізніших стадіях розвитку ККМ.
ККМ швидко збільшується в розмірах, утворює транзитні метастази в шкіру та/або в ЛВ першого рівня і пізніше в ЛВ вищих рівнів та у віддалені органи, такі як кістки, печінка і головний мозок.
На ранніх стадіях диференційну діагностику ККМ проводять із пухлинами з придатків шкіри, первинною В-клітинною шкірною лімфомою, піогенною гранульомою та запальними захворюваннями.
Фізикальний огляд пацієнтів із ККМ
Фізикальний огляд пацієнтів має включати:
- огляд усієї поверхні шкіри;
- пальпацію регіонарних ЛВ;
- оцінювання загального стану пацієнта за індексом Карновського або шкалою ECOG (табл. 1).
Диференційна діагностика
Виявлення поліморфних судин та/або молочно-червоних ділянок за допомогою дерматоскопії підвищує точність диференційної діагностики, особливо у пацієнтів із множинними утвореннями на шкірі.
Диференційну діагностику ККМ проводять із плоско- або базальноклітинною карциномою, амеланотичною меланомою, пухлинами придатків шкіри, первинною В-клітинною шкірною лімфомою або доброякісними ураженнями шкіри (піогенна гранульома та запальні захворювання).
Біопсія ККМ
Рекомендовано виконання біопсії у разі будь-якого підозрілого ураження. Перш ніж виконувати біопсію та хірургічне втручання, необхідно належно задокументувати пухлину шкіри у формі № 025/о пацієнта з вимірюванням найбільшого клінічного розміру.
Залежно від локалізації та розміру пухлини може бути виконана інцизійна (часткове видалення пухлини скальпелем), панч- (часткове видалення пухлини панч-ручкою) або ексцизійна біопсія (повне видалення пухлини хірургічним шляхом і з прилеглою підшкірно-жировою клітковиною з відступом від краю пухлини 2-3 мм).
Клінічна інформація під час направлення біопсійного матеріалу на патогістологічне дослідження має включати:
- вік пацієнта;
- стать;
- клінічний найбільший розмір пухлини;
- анатомічну локалізацію;
- вид біопсії;
- попереднє лікування (зокрема ПТ);
- доцільно вказувати додаткові клінічні дані, такі як імуносупресія.
Звіт за результатами гістологічного дослідження після ексцизійної біопсії має включати таку інформацію:
- розмір пухлини;
- наявність ураження інших структур, таких як фасції, м’язи, хрящі чи кістки; хірургічні відступи;
- глибина проникнення пухлини;
- наявність інвазії в лімфатичні судини;
- внутрішньопухлинна інфільтрація лімфоцитів;
- імуногістохімічний профіль;
- статус за наявністю інфекції ПВКМ;
- швидкість мітозу.
Патогістологічне дослідження ККМ має включати фарбування гематоксиліном та еозином із тестуванням за специфічною імуногістохімічною панеллю (CK20 (мембранний та/або парануклеарний точкоподібний), CK8, CK18 і CK19).
Додаткові дослідження
- УЗД регіонарних ЛВ;
- КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та таза з контрастуванням (і голови/шиї у разі первинних утворень у цих ділянках);
- за наявності додаткових симптомів – МРТ;
- за підозри на метастази в кістки – остеосцинтиграфія.
Синаптичний звіт, що може бути використаний для патогістологічного дослідження операційного матеріалу:
- тип втручання: ексцизія, реексцизія, лімфаденектомія (сторожові/регіонарні ЛВ) тощо;
- первинна пухлина шкіри:
-
- найбільший розмір пухлини в см (+ додатковий розмір __ × __ см),
- мітотичний індекс,
- розповсюдження пухлини: не ідентифікується, розповсюдження у кістку, хрящ, м’яз, фасцію тощо,
- товщина пухлини в мм (вимірюється від зернистого шару прилеглого нормального епідермісу до найглибшого пухлинного комплексу),
- лімфоваскулярна інвазія: нема/наявна/оцінити неможливо (вказати причину),
- периневральна інвазія: нема/наявна/оцінити неможливо (вказати причину),
- пухлинно-інфільтруючі лімфоцити: не ідентифікуються/наявні nonbrisk/наявні brisk,
- тип росту пухлини: нодулярний/інфільтративний,
- периферичні краї резекції: наявні/нема ознак пухлинного росту/оцінити неможливо (вказати причину),
- глибокий край резекції: наявні/нема ознак пухлинного росту/оцінити неможливо (вказати причину),
- повна ексцизія: мінімальний латеральний край в мм, мінімальний глибокий край у мм;
- регіонарні лімфатичні вузли:
-
- кількість досліджених ЛВ (сторожових/несторожових),
- кількість уражених ЛВ,
- розмір найбільшого метастатичного депозиту в ЛВ у мм,
- екстранодальне розповсюдження: не ідентифіковане/наявне/не може бути визначене.
Лікування
План лікування пацієнтів із ККМ складає МДК і здійснює на підставі визначення стадії захворювання, віку, супутньої патології та загального стану пацієнта.
Лікування пацієнтів із локальним/локорегіонарним пухлинним ураженням. Загальний алгоритм лікування для пацієнтів із ККМ із локальним/локорегіонарним пухлинним ураженням представлено на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм ведення пацієнтів із локорегіональною ККМ (стадія I-III)
1У пацієнтів із захворюванням N0, які підходять для імунотерапії, під час зважування методу лікування перевагу має анти-PD‑1-терапія, і таким пацієнтам потрібно виконувати повторне оцінювання для визначення відповіді на лікування та придатності для проведення хірургічного втручання;
2 хибно негативні результати БСЛВ можуть фіксуватися у пацієнтів із вираженою імуносупресією, які мають анатомічні порушення, із незвичайним характером дренування у ЛВ та наявністю численних басейнів СЛВ при ККМ у ділянці голови, шиї або по серединній лінії тулуба.
Скорочення: РНП – рак із невідомою первинною пухлиною.
Основним підходом до лікування пацієнтів із локалізованою ККМ є ШВ із подальшою ПТ ділянки ложа пухлини і втручання в зоні регіонарного лімфоколектора.
Лікування місцевого/локорегіонарного захворювання (стадія І-ІІІ):
- після ексцизійної біопсії ШВ із відступом 1-2 см вважається нормою; якщо такий відступ не можна забезпечити з технічних причин, залишається вужчий відступ (0,5-1,0 см) із проведенням ад’ювантної ПТ;
- замість ШВ в окремих випадках можна розглянути можливість виконання хірургічного втручання за методикою Mohs – хірургічного видалення з мікрографічним контролем (3D) периферичного і глибокого країв резекції з наступними покроковими додатковими резекціями у разі виявлення будь-яких залишків пухлини в краях резекції;
- якщо хірургічне втручання неможливе через поширеність захворювання (захворювання є технічно неоперабельним) або через наявність значущих (супутніх) захворювань, радикальна ПТ в ділянці первинної пухлини є альтернативним підходом для цієї групи пацієнтів;
- ад’ювантна ПТ у дозі 50-60 Гр в ділянці ложа пухлини рекомендована для пухлин діаметром ≥ 1 см та/або з несприятливими прогностичними характеристиками;
- якщо ШВ не є можливим, проводять радикальну ПТ в ділянці первинної пухлини.
Для усунення хірургічного дефекту після хірургічного видалення пухлини може потребувати виконання реконструктивної процедури (наприклад, закриття за допомогою місцевих тканин або вільного шкірного клаптя).
Хірургічне лікування пухлин, які потребують обширних резекцій, мають виконувати хірурги, хірурги-онкологи, хірурги-дерматологи, пластичні хірургі із достатнім експертним досвідом у виконанні реконструктивних процедур.
Лікування ККМ ранніх стадій (стадія І-ІІ, захворювання T1-4, N0, M0):
- БСЛВ слід виконувати одночасно з місцевим хірургічним втручанням на первинній пухлині ККМ з особливою увагою до характеру дренування;
- у пацієнтів із негативними результатами БСЛВ здійснення спостереження є варіантом ведення пацієнта, але у разі наявності ризику отримання хибно негативних результатів БСЛВ або якщо БСЛВ не виконували, може бути розглянута доцільність виконання ад’ювантної ПТ в ділянці первинної пухлини і басейну ЛВ.
Лікування локорегіонарної ККМ (стадія III; захворювання T1-4, N1-3, M0):
- після отримання позитивних результатів БСЛВ рекомендовано призначення ад’ювантної ПТ самостійно або у комбінації з ПЛД;
- у разі клінічно позитивних ЛВ, ураження численних СЛВ або екстракапсулярного поширення пухлини в СЛВ рекомендовано виконання ПЛД разом із післяопераційною ПТ (або радикальної ПТ у пацієнтів із неоперабельним захворюванням);
- ад’ювантна ХТ не рекомендована;
- у пацієнтів із дуже низьким ризиком локорегіонарних рецидивів клінічне спостереження може бути альтернативою, але таке рішення слід ухвалювати лише у спеціалізованих центрах опромінення метастазів, якщо системна імунотерапія протипоказана або якщо захворювання є рефрактерним до такої терапії.
У пацієнтів із протипоказаннями або після неуспішності імунотерапії паліативна ПТ та/або ХТ можуть бути варіантами лікування.
Особливості виконання ПЛД залежно від зони ураження:
- за наявності макрометастазів у паховій ділянці та за відсутності ознак ураження здухвинних ЛВ на КТ або ПЕТ/КТ (за можливості) достатньо виконати пахову лімфодисекцію; якщо на КТ або ПЕТ/КТ є ознаки ураження здухвинних ЛВ, необхідно виконати пахово-здухвинну лімфодисекцію;
- у разі ураження аксилярних ЛВ виконують аксилярну лімфодисекцію із включенням І-ІІІ рівнів ЛВ;
- у разі ураження шийних ЛВ рекомендовано виконання модифікованої радикальної лімфодисекції; паротидектомію слід проводити лише за наявності ознак ураження привушної слинної залози.
Лікування пацієнтів із неоперабельною/метастатичною КММ (III неоперабельна /IV стадії):
- у разі олігометастатичного прогресування захворювання у пацієнтів із задовільним загальним станом здоров’я можна розглянути хірургічне видалення або стереотаксичне опромінення операбельних локорегіональних рецидивів або єдиного віддаленого метастазу, як перший крок розглядають системну імунотерапію;
- імунотерапевтичні засоби рекомендовано як терапію першої і другої лінії, якщо немає протипоказань;
- у разі неоперабельного/дисемінованого захворювання терапію першої лінії анти-PD-L1 антитілом пропонують як більш ефективне і безпечне лікування, ніж ХТ;
- у пацієнтів, що не підходять для хірургічного втручання, може бути розглянута можливість використання лише ПТ;
- у пацієнтів похилого віку з неоперабельним/метастатичним захворюванням інгібітори імунних контрольних точок (ІКТ) є лікарськими засобами вибору для системної терапії;
- пацієнтам із протипоказаннями або після неуспішності імунотерапії призначають паліативну ПТ та/або ХТ;
- для ухвалення рішень щодо пацієнтів похилого віку важливе використання геріатричних оціночних шкал і оцінок супутніх захворювань.
У пацієнтів, які не підходять для хірургічного втручання, може бути розглянута можливість використання лише ПТ.
У пацієнтів похилого віку з неоперабельним/метастатичним захворюванням ІКТ є лікарськими засобами вибору для системної терапії.
Загальний алгоритм для ведення неоперабельної III та IV стадій представлено на рис. 2.
Подальше спостереження
Пацієнти з ККМ після закінчення лікування мають отримати:
- рекомендації щодо самостійних оглядів шкіри, післяопераційного рубця і регіонарних ЛВ;
- інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.
Радіологічне обстеження (КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/малого таза (і голови/шиї для пацієнтів із первинними пухлинами в цих ділянках) або ПЕТ/КТ кожні 6-12 місяців протягом перших трьох років із використанням ультразвукового обстеження для оцінювання місцевих ЛВ. Подальше спостереження в усіх пацієнтів має включати регулярні клінічні огляди, зокрема усіх шкірних покривів, огляд і пальпацію ділянки виконаної резекції, шляхів транзиту і регіонарних ЛВ.
На першому році спостереження планові огляди та відповідні обстеження проводять раз на три місяці, на другому-третьому році – раз на шість місяців, на четвертому-п’ятому році – раз на рік пожиттєво. Фізикальний огляд включає: оцінювання скарг і симптомів пацієнта, огляд і пальпацію післяопераційного рубця/рубців, пальпацію периферичних ЛВ, загальний клінічний та дерматоскопічний огляд шкіри.
Протягом перших трьох років спостереження пацієнтам призначають УЗД периферичних ЛВ, КТ органів грудної клітки, черевної порожнини і таза з в/в контрастом або за можливості проведення та ПЕТ/КТ під час кожного планового візиту до онколога.
V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
На момент затвердження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. Під час розроблення і застосування внутрішніх документів ЗОЗ (клінічний маршрут пацієнта – КМП) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, включених до КМП, і відповідність призначення лікарських засобів до інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженої МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України – за електронною адресою: http://www.drlz.com.ua.
Первинна медична допомога
Кадрові ресурси: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, медичні сестри.
Спеціалізована медична допомога
Кадрові ресурси: дерматолог, онколог, хірург-онколог, лікар-радіолог, лікар-анестезіолог, лікар-лаборант, лікар-патологоанатом; лікар із радіаційної онкології, лікар із функціональної діагностики, лікар з ультразвукової діагностики; середній медичний персонал та інші фахівці, які надають медичну допомогу пацієнтам із ККМ.
Лікарські засоби (послідовність не визначає порядку призначення):
- антинеопластичні лікарські засоби для проведення ХТ;
- протипухлинні лікарські засоби для проведення імунотерапії – пембролізумаб.
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я здоров’я України 02 квітня 2026 р. № 43
Дата перегляду протоколу: 2031 р.
Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2026/04/dn_437_02042026_dod.pdf
Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров’я України (http://www.moz.gov.ua) та Реєстру медико-технологічних документів (https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/).
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 2 (102) 2026 р.
