1 червня, 2026
Рекомендації щодо тромбопрофілактики у пацієнтів з онкологічними захворюваннями
Тромбопрофілактика (ТП) – це комплекс заходів, спрямованих на запобігання утворенню тромбів у судинах. Для пацієнтів з онкологічними захворюваннями вона особливо важлива, оскільки ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень у них значно вищий. Команда неприбуткової освітньої організації Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) в межах проєкту «Програма покращення якості надання медичної допомоги в Україні» підготувала важливі рекомендації з ТП для онкопацієнтів. Вони розроблені на основі ASCO Clinical Practice Guideline Update 2023 для лікарів, які працюють з онкопацієнтами, і допоможуть запобігати тромбоемболічним ускладненням.
Тромбоемболічні ускладнення, такі як венозна тромбоемболія (ВТЕ) чи тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), не лише погіршують прогноз, а й становлять серйозну загрозу для життя. Саме тому профілактика є критично важливою.
Чому ризик тромбозів у онкопацієнтів вищий?
- Гіперкоагуляція. Онкологічні захворювання змінюють роботу згортальної системи, що сприяє утворенню тромбів.
- Тривала іммобілізація. Зниження фізичної активності під час лікування (хімієтерапії, операцій або тривалої госпіталізації) сповільнює кровообіг і підвищує ризик тромбозів.
- Дія лікарських препаратів. Деякі протипухлинні засоби та гормональна терапія можуть впливати на згортання крові, збільшуючи ймовірність тромбоутворення.
Що включено в рекомендації?
- Критерії призначення ТП у госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів.
- Вибір препаратів: низькомолекулярний гепарин (НМГ), апіксабан, ривароксабан – коли і для кого?
- Особливості ведення пацієнтів після операцій.
- Тривалість антикоагулянтної терапії.
- Оцінювання ризиків за шкалою Хорана.
? Клінічне питання 1. Чи варто госпіталізованим пацієнтам зі злоякісними захворюваннями отримувати ТП?
Рекомендція 1.1
Госпіталізованим пацієнтам, у яких активна стадія злоякісного захворювання і гострий стан або обмежена рухливість, варто пропонувати фармакологічну ТП у разі відсутності кровотечі або ж інших протипоказань.
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: помірна.
Рекомендація 1.2
Госпіталізованим пацієнтам, яким заплановане хірургічне лікування без додаткових факторів ризику, може бути запропонована фармакологічна ТП у разі відсутності кровотечі чи інших протипоказань.
Якість доказів: низька. Сила рекомендації: помірна.
Рекомендація 1.3
Рутинну фармакологічну ТП не слід пропонувати пацієнтам, госпіталізованим виключно для проведення невеликих процедур (біопсія утворень шкіри, біопсія під контролем УЗ тощо), а також тим, хто отримує інфузійну хімієтерапію, та пацієнтам, яким запланована трансплантація стовбурових клітин/кісткового мозку.
Якість доказів: недостатня. Сила рекомендації: помірна.
? Клінічне питання 2. Чи повинні амбулаторні пацієнти зі злоякісними захворюваннями отримувати ТП протягом системної хімієтерапії?
Рекомендація 2.1
Рутинну фармакологічну ТП не варто пропонувати всім пацієнтам зі злоякісними захворюваннями, що отримують амбулаторне лікування.
Якість доказів: від проміжної до високої. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 2.2
Групі пацієнтів високого ризику зі злоякісними захворюваннями (оцінка 2 за шкалою Хорана або вища перед початком нового режиму системної хімієтерапії) може бути запропонована ТП апіксабаном, ривароксабаном чи НМГ за умови відсутності вагомих факторів ризику кровотечі та відсутності несумісності з іншими лікарськими засобами. Розглядаючи таку терапію, слід обговорити із пацієнтом відносні переваги та шкоду від лікування, його вартість і тривалість профілактики.
Якість доказів: від проміжної до високої для апіксабану та ривароксабану, проміжна для НМГ. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 2.3
Пацієнтам із мієломною хворобою, які отримують режими лікування на основі талідоміду чи леналідоміду з хімієтерапією та/або дексаметазоном, слід пропонувати фармакологічну ТП аспірином або НМГ (для пацієнтів із низьким ризиком) та НМГ (із високим ризиком).
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: сильна.
? Клінічне питання 3. Чи повинні пацієнти зі злоякісними захворюваннями, яким виконують хірургічне втручання, отримувати передопераційну ТП?
Рекомендація 3.1
Всім пацієнтам зі злоякісним захворюванням, яким виконують великі хірургічні втручання, слід пропонувати фармакологічну ТП або нефракційним гепарином (НФГ), або НМГ, якщо вони не протипоказані через активну кровотечу, великий ризик кровотечі або наявність інших протипоказань.
Якість доказів: висока. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 3.2
Профілактику слід розпочати до операції.
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 3.3
Механічні методи (засоби з переміжною компресією) ТП можна додати до фармакологічних методів, але їх не слід використовувати як монотерапію, якщо лише фармакологічні методи не протипоказані.
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 3.4
Комбінований режим фармакологічної та механічної ТП може покращити ефективність, особливо у пацієнтів із високим ризиком
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: помірна.
Рекомендація 3.5
Фармакологічна ТП у пацієнтів, яким виконують великі онкологічні операції, має тривати принаймні 7-10 днів. Рекомендована тривала профілактика НМГ – протягом 4 тижнів п/о для пацієнтів, яким призначена велика відкрита, або лапароскопічна абдомінальна, або тазова онкологічна операція з високим ризиком (обмежена рухливість, ожиріння, анамнез ВТЕ або додаткові фактори ризику). У хірургічних пацієнтів із низьким ризиком питання щодо тривалості ТП слід вирішувати індивідуально.
Якість доказів: висока. Сила рекомендації: від помірної до сильної.
? Клінічне питання 4. Який метод ТП для пацієнтів зі злоякісними захворюваннями з ВТЕ кращий для запобігання рецидивів?
Рекомендація 4.1
Початкова ТП може включати НМГ, НФГ, фондапаринукс або ривароксабан. Для пацієнтів зі злоякісними захворюваннями із встановленою ВТЕ, які не мають важкої ниркової недостатності (кліренс креатиніну < 30 мл/хв), що розпочинають антикоагулянтну терапію парентеральними препаратами, надається перевага НМГ над НФГ протягом перших 5-10 днів антикоагулянтної терапії.
Якість доказів: висока. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 4.2
Для тривалої антикоагулянтної терапії бажано використовувати НМГ, едоксабан чи ривароксабан щонайменше протягом 6 місяців, оскільки вони ефективніші порівняно з антагоністами вітаміну К (АВК). АВК менш ефективні, але їх можна використовувати, якщо НМГ або антикоагулянти прямої дії недоступні. Спостерігається збільшення ризику виникнення великих кровотеч під час використання антикоагулянтів прямої дії, зокрема під час захворювань шлунково-кишкового тракту та потенційно онкологічних захворювань сечостатевої системи. Слід обережно застосовувати антикоагулянти прямої дії в інших випадках із високим ризиком кровотеч зі слизових оболонок. До використання антикоагулянтів прямої дії слід перевіряти можливу взаємодію медикаментозних препаратів.
Якість доказів: висока. Сила рекомендації: сильна.
Рекомендація 4.3
ТП НМГ, антикоагулянтами прямої дії чи АВК понад 6 місяців варто розглядати для певних пацієнтів з активним онкологічним захворюванням (метастатичний перебіг чи хімієтерапія). Антикоагулянтну терапію понад 6 місяців слід періодично оцінювати для забезпечення сприятливого співвідношення ризиків та користі.
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: низька. Сила рекомендації: від слабкої до помірної.
Рекомендація 4.4
Базуючись на експертній думці, за відсутності даних рандомізованих випробувань, через неоднозначні безпосередні результати та збільшення свідчень про довгостроковий шкідливий вплив фільтрів встановлення фільтра нижньої порожнистої вени (фільтр НПВ) не слід пропонувати пацієнтам із підтвердженим або хронічним тромбозом (діагноз ВТЕ понад 4 тижні тому) або пацієнтам із тимчасовими протипоказаннями до антикоагуляційної терапії (наприклад, хірургічне втручання). Також немає сенсу встановлювати фільтр для первинної профілактики або запобігання ТЕЛА чи тромбозу глибоких вен (ТГВ) через його довгостроковий шкідливий вплив. Його можна запропонувати пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до антикоагуляційної терапії на гострому етапі лікування (діагноз ВТЕ за останні 4 тижні), якщо об’єм тромбу вважається загрозливим для життя. Потрібні додаткові дослідження.
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: від низької до проміжної. Сила рекомендації: помірна.
Рекомендація 4.5
Можна запропонувати встановити фільтр НПВ як доповнення до антикоагулянтної терапії у пацієнтів із прогресуванням тромбозу (повторна ВТЕ або збільшення наявного тромбу), незважаючи на оптимальну антикоагулянтну терапію. Засновано на експертній думці, за відсутності покращень у виживаності, має незначні короткострокові переваги та підвищений ризик ВТЕ в довгостроковій перспективі.
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: від низької до проміжної. Сила рекомендації: слабка.
Рекомендація 4.6
Пацієнтам із первинними чи метастатичними ураженнями центральної нервової системи і встановленою ВТЕ слід пропонувати антикоагулянтну терапію, як і для інших пацієнтів із злоякісними захворюваннями, попри невизначеність щодо вибору препаратів і вибору пацієнтів для отримання максимальної користі.
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: низька. Сила рекомендації: помірна.
Рекомендація 4.7
Випадково діагностовані ТЕЛА і ТГВ слід лікувати так само, як і симптоматичну ВТЕ, враховуючи їхні схожі клінічні результати порівняно із симптоматичними онкологічними пацієнтами.
Рекомендація 4.8
З лікуванням ізольованої субсегментарної ТЕЛА чи випадково виявлених тромбозів селезінкової чи внутрішньоорганної вени потрібно визначатись індивідуально, враховуючи можливу користь і ризики ТП.
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: низька. Сила рекомендації: помірна.
? Клінічне питання 5. Чи повинні пацієнти зі злоякісними захворюваннями отримувати антикоагулянти за відсутності встановленої ВТЕ для поліпшення виживаності?
Рекомендація 5
Застосування антикоагулянтів не рекомендовано для покращення виживаності пацієнтів зі злоякісними захворюваннями без ВТЕ.
Якість доказів: висока. Сила рекомендації: сильна.
? Клінічне питання 6. Що відомо про прогнозування ризику ВТЕ у пацієнтів зі злоякісними захворюваннями?
Рекомендація 6.1
Існує значна варіативність ризику ВТЕ між окремими пацієнтами зі злоякісними захворюваннями та умовами їхнього лікування. Пацієнтів зі злоякісними захворюваннями слід оцінювати на ризик ВТЕ особливо на початку системного протипухлинного лікування та періодично під час госпіталізації (панель 1, 2). Індивідуальні фактори ризику включно з біомаркерами чи локалізацією злоякісного процесу не дають змоги точно ідентифікувати пацієнта із високим ризиком ВТЕ. В амбулаторних умовах серед пацієнтів із солідними пухлинами, які отримують системну терапію, ризик може бути оцінений на основі перевіреного інструменту (шкала ризику Хорана, див. табл. 1).
Якість доказів: проміжна. Сила рекомендації: сильна.
|
Таблиця 1. Шкала ризику Хорана |
|
|
Характеристика критерію |
Бали |
|
Локалізація пухлини:
|
2 1 |
|
Кількість тромбоцитів перед хімієтерапією ≥ 350 × 109/л |
1 |
|
Рівень гемоглобіну < 10 г/дл або використання еритроцитарних факторів росту |
1 |
|
Кількість лейкоцитів перед хімієтерапією > 11 × 109/л |
1 |
|
ІМТ ≥ 35 кг/м2 |
1 |
|
Інтерпретація за сумою балів:
|
|
Панель 1
Обов’язкові аналізи для пацієнта:
- загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів;
- протромбіновий час (ПЧ);
- активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ);
- функціональні проби печінки та нирок.
Панель 2
Протипоказання до проведення профілактики ВТЕ:
- активна кровотеча;
- тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 50 000/мкл);
- основна геморагічна коагулопатія (наприклад, аномальний ПЧ або АЧТЧ) або відоме порушення згортання крові за відсутності замісної терапії (наприклад, гемофілія, хвороба фон Віллебранда);
- постійні нейроаксіальні катетери (протипоказання для апіксабану, дабігатрану, едоксабану, фондапаринуксу, ривароксабану або еноксапарину в дозі понад 40 мг на добу);
- нейраксиальна анестезія/люмбальна пункція;
- втручання на хребті та знеболювальні процедури;
- поточна або попередня гепариніндукована тромбоцитопенія (протипоказання для НМГ та НФГ).
Рекомендація 6.2
Онкологи та члени онкологічних команд мають надавати пацієнтам інформацію щодо ВТЕ, особливо в ситуаціях, що збільшують ризик виникнення ВТЕ, таких як велике оперативне втручання, госпіталізація та під час отримання системної протипухлинної терапії (табл. 2, 3).
Тип: неформальний консенсус. Якість доказів: недостатня. Сила рекомендації: сильна.
|
Таблиця 2. Варіанти профілактики ВТЕ у хірургічних онкологічних стаціонарах (на основі рекомендацій NCCN) |
||||
|
Препарат |
Стандартне дозування |
Індекс креатиніну |
Дозування для ІМТ ≥ 40 кг/м2 |
Дозування для маси тіла 2550 кг |
|
Дельтапарин |
5000 ОД п/ш ввечері напередодні операції, потім 5000 ОД п/ш щодня АБО 2500 ОД п/ш за 12 год до операції та 2500 ОД п/ш через 12 год, потім 5000 ОД п/ш щодня, починаючи з 1го післяопераційного дня |
Уникати, якщо CrCl < 30 мл/хв |
7500 ОД п/ш щодня АБО 5000 ОД п/ш кожні 12 год АБО 4075 ОД/кг п/ш щодня |
– |
|
Еноксапарин |
40 мг п/ш за 1012 год до операції, потім 40 мг п/ш щоденно або 40 мг п/ш щоденно з першою дозою через 612 год після операції |
30 мг п/ш на добу, якщо CrCl < 30 мл/хв |
40 мг п/ш кожні 12 год АБО 0,5 мг/кг п/ш на добу |
Фактична маса тіла 2540 кг: 20 мг п/ш на добу (уникати, якщо CrCl < 30 мл/хв) АБО фактична маса тіла 4150 кг: розглянути 30 мг п/ш на добу (уникати, якщо CrC < 30 мл/хв) |
|
Фондапаринукс |
2,5 мг п/ш на добу не раніше ніж через 68 год після операції. Уникати у пацієнтів з вагою < 50 кг |
Обережно, якщо CrCl 3049 мл/хв. Уникати, якщо CrC < 30 мл/хв |
5 мг п/ш щоденно |
– |
|
НФГ |
5000 ОД п/ш за 24 год до операції, потім 5000 ОД п/ш кожні 8 год з 1го післяопераційного дня |
5000 ОД п/ш за 24 год до операції, потім 5000 ОД п/ш кожні 8 год з 1го післяопераційного дня |
7500 ОД п/ш кожні 8 год після операції |
Вага < 40 кг: 2500 ОД п/ш кожні 812 год |
|
Апіксабан |
НФГ 5000 ОД п/ш за 30 хв до операції та кожні 8 год. з 1го післяопераційного дня, потім апіксабан 2,5 мг п/о кожні 12 год |
Уникати, якщо CrCl < 30 мл/хв |
– |
– |
|
Ривороксабан |
Профілактика НМГ у стандартних дозах протягом першого тижня, потім ривароксабан 10 мг на добу протягом 3 додаткових тижнів |
Уникати, якщо CrCl < 30 мл/хв |
– |
– |
|
Таблиця 3. Профілактика після виписки для пацієнтів |
|||
|
Препарат |
Стандартне дозування |
Ниркова доза |
Інші варіанти дозування |
|
Апіксабан |
2,5 мг кожні 12 год x 28 днів |
Уникати, якщо CrC l < 30 мл/хв |
Уникати, якщо кількість тромбоцитів < 50 000/мкл; якщо вага < 40 кг |
|
Ривороксабан |
10 мг на добу протягом 21 дня |
Уникати, якщо CrC l < 30 мл/хв |
Уникати, якщо кількість тромбоцитів < 50 000/мкл |
|
Дальтепарин |
5000 одиниць п/ш щодня x 28 днів |
Уникати, якщо CrC l < 30 мл/хв |
Уникати, якщо кількість тромбоцитів < 50 000/мкл |
|
Еноксапарин |
40 мг п/ш щодня x 28 днів |
Уникати, якщо CrC l < 30 мл/хв |
Уникати, якщо кількість тромбоцитів < 50 000/мкл |
Стаття надана GMKA, з повною версією можна ознайомитися тут: https://gmka.org/uk/articles/rekomendatsiyi-po-tromboprofilaktitsi-u-patsiyentiv-z-onkologichnimi-zakhvoryuvannyami/
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 2 (102) 2026 р.
