11 серпня, 2026
Лімфедема як віддалене ускладнення онкогінекологічного та урологічного лікування
На початку цього року відбулася науково-практична конференція UroGyn SYNERGY 2026, присвячена реконструктивним рішенням в урології та гінекології. Її організатором стала платформа HealthHUB. У межах сесії «Клінічні дилеми урогінекології: анатомія спільних рішень» Дмитро Сергійович Бухтєєв, реконструктивно-пластичний хірург, онколог, мамолог, керівник онкологічного напряму URM на базі VERUM expert clinic, розглянув сучасні стратегії лікування лімфедеми.
Серед ускладнень онкологічного лікування лімфедема залишається однією з найменш досліджених проблем. Із нею мають справу лікарі, які працюють з онкологічними пацієнтами: набряк уражає верхні та нижні кінцівки, а в онкогінекологічних випадках – і ділянку промежини. Чарівної пігулки для її вирішення не існує, проте розуміння механізмів захворювання й діагностичні можливості за останні роки суттєво змінилися.
Масштаб проблеми підтверджують дані Всесвітньої організації охорони здоров’я: у світі з лімфедемою живуть до 250 мільйонів людей, близько 10 мільйонів – у США. Це більше, ніж пацієнтів із ВІЛ, хворобою Паркінсона, розсіяним склерозом і м’язовою дистрофією разом узятих. У 30% жінок, які пройшли лікування раку молочної залози, виникають лімфедеми.
Первинна та вторинна лімфедема
Розрізняють два основних види лімфедеми. Первинна є вродженою і зазвичай пов’язана з генетичними розладами; на цю форму припадає 10-25% випадків лімфедеми. Симптоми з’являються рано, найчастіше до 35 років, іноді в пубертатному періоді або під час вагітності (65-80%); пізня форма в старшому віці становить лише 10% випадків. У 90% первинна лімфедема уражає нижні кінцівки, в її основі лежить порушення роботи клапанного апарату та генезу лімфатичних судин, через що лімфа не може адекватно дренуватися.
Вторинна лімфедема виникає внаслідок онкологічного лікування, інших операцій із залученням лімфатичних вузлів і проток, травм, важких інфекційних хвороб та адинамії. Травматичний чинник особливо актуальний для України: багато військових, а також цивільних отримують поранення, що призводять до подібних ускладнень. За частотою виникнення вторинна лімфедема помітно переважає – один випадок на тисячу, тоді як поширеність первинної становить один випадок на сто тисяч.
Онкологія як основний чинник виникнення лімфедеми
Провідною причиною вторинної лімфедеми є онкологічне лікування, і не лише рак молочної залози. Ризик зумовлений будь-яким втручанням із видаленням лімфатичних вузлів, коли механічно травмуються лімфатичні протоки. Значно підвищує ймовірність лімфедеми променева терапія, яку застосовують при багатьох нозологіях. Хімієтерапія впливає меншою мірою, проте також створює ризик.
Завдяки розвиткові онкології пацієнти після лікування живуть довше: п’ятирічна виживаність для всіх локалізацій зросла з 49% у 1975-1977 рр. до 70% у 2015-2021 рр. Сучасна діагностика дає змогу виявляти пухлини на ранніх стадіях, і забезпечення якості життя стає справою першорядної ваги для усіх спеціалістів, що контактують із пацієнтом, – онкологів, гінекологів, сімейних лікарів, судинних хірургів. Наразі чіткого маршруту для пацієнта з лімфедемою не існує, а рекомендації нерідко обмежуються бинтуванням. Між тим результат корекції прямо залежить від стадії лімфедеми, тож виявляти ускладнення потрібно якомога раніше. Уявлення, що лімфедему лікують лише на пізніх стадіях, помилкове. Потрібна також диференційна діагностика судинних проблем та ліпедеми, які частково пов’язані, але потребують іншого підходу.
Механізм розвитку лімфедеми
Лімфедема – це хронічний набряк тканин, що виникає через порушення роботи лімфатичної системи, не здатної належно відводити багату на білок рідину. Лімфа накопичується в інтерстиціальному просторі, найчастіше в кінцівках. У нормі лімфатична система регулює інтерстиціальну рідину, підтримує метаболізм клітин, виводить залишкові речовини та надлишкові хімічні компоненти, зокрема медіатори запалення, забезпечує циркуляцію лімфоцитів і міграцію тканинних макрофагів.
Після травми чи опромінення баланс порушується: вироблення рідини залишається незмінним, а її евакуація зменшується, і через цей дисбаланс рідина накопичується в тканинах. Розрізняють поверхневу та глибоку лімфатичні мережі, пов’язані між собою колекторами, а також лімфатичні вузли. Під час біопсії сторожових лімфатичних вузлів забирають лише невелику їхню частину, і лімфа переорієнтовується на глибоку систему. У разі повної лімфодисекції руйнується вся система, виникає блок, і лімфа ретроградно накопичується в тканинах. Саме тому втручання в анатомію лімфатичних судин потрібно мінімізувати.
Рак молочної залози та інші локалізації
Рак молочної залози посідає перше місце серед чинників лімфедеми. За даними міжнародного дослідження (n = 816), з ним пов’язані 77,6% випадків вторинної лімфедеми; суттєво впливає й онкогінекологічна патологія – ендометріальний рак (9,4%), рак шийки матки (5,1%) і рак яєчників (3,6%). Під час онкологічних операцій хірург переважно втручається в анатомію лімфатичних вузлів, а пацієнти отримують променеву та хімієтерапію, тож ризик існує майже для всіх.
За можливості слід дотримуватися тактики деескалації. Однак у занедбаних випадках значних втручань неможливо уникнути, і вони потребують реконструкції з переміщенням клаптів. Наприклад, у пацієнток із раком молочної залози після біопсії лімфатичного вузла ризик лімфедеми становить близько 5%, тоді як після лімфодисекції – майже 40%. Ці цифри підтверджують результати клінічних досліджень: біопсія сторожового вузла знижує ризик на 65% порівняно з лімфодисекцією (RR = 0,35; 95% ДІ 0,20-0,60), а п’ятирічна кумулятивна частота лімфедеми сягає 42%, причому у 80% випадків вона виникає протягом двох років і у 89% – протягом трьох років.
Стадіювання та діагностика
Для стадіювання лімфедеми застосовують класифікацію Міжнародного товариства лімфології (консенсус 2020 р.), що виділяє чотири стадії – нульову, першу, другу й третю; використовують також стадіювання за ICG-лімфографією зі шкалою 0-5. У нормі після введення контрастної речовини візуалізуються лінійні лімфатичні протоки. Поява дифузного забарвлення кінцівки свідчить про накопичення лімфи в шкірі та підшкірній жировій клітковині, чого в нормі не має бути. Ці діагностичні тести суттєво допомагають визначити стадію лімфедеми, що безпосередньо впливає на тактику лікування.
В Україні стала можливою МРТ-лімфографія – результат спільної роботи з радіологами над алгоритмом проведення діагностики на спеціальному обладнанні. Метод ґрунтується на семиступеневій класифікації MRL-стадіювання та оцінює дермальний зворотний потік.
Етапи структурних змін лімфатичної системи: нормальна протока, ектазія, контракція та склероз (стадії 0, I, IIb, III). Після операції чи променевої терапії лімфовідтік порушується: спершу протока розширюється, її стінка тоншає; згодом просвіт заміщується фіброзною тканиною й майже зникає; у термінальній стадії настає повний склероз із втратою здатності проводити лімфу. З огляду на це визначають, чи підходить пацієнтові хірургічна корекція.
Cучасні стратегії лікування
До консервативних методів належить лімфодренажний масаж, компресійна терапія та фізичні вправи, які призначає лікар-реабілітолог, а також дієтичні рекомендації. Контроль ваги суттєво впливає на перебіг захворювання. Чарівної пігулки від нього не існує, пацієнт із лімфедемою залишається таким назавжди. Це тривалий процес, що потребує мультидисциплінарного підходу на етапах діагностики, лікування, спостереження і контролю рецидивів із залученням лікарів, реабілітологів і молодшого медичного персоналу.
Медикаментозне лікування має симптоматичний характер і не є самостійним – воно доповнює компресію, мануальні техніки, догляд за шкірою та хірургію. Діосмін (Флебодіа 600) покращує мікроциркуляцію, зменшує набряк і відчуття тяжкості, його застосовують як симптоматичну підтримку, особливо корисну у разі поєднання лімфедеми з хронічною венозною недостатністю. За потреби використовують нестероїдні протизапальні препарати, а за умови приєднання інфекції – антибіотикотерапію.
Високоочищений діосмін Флебодіа 600 показаний при комплексному лікуванні функціональних станів із підвищеною проникністю капілярів, симптомів венозної та лімфатичної недостатності (відчуття тяжкості в ногах, набряку, болю й трофічних розладів), а також функціональних симптомів гострого геморою. У разі венозної та лімфатичної недостатності препарат приймають по 1 таблетці на добу під час їди; тривалість курсу визначає лікар – від 1 до 6 місяців, у середньому 2-3 місяці, причому перші симптоми зникають після першого місяця лікування.
Хірургічна корекція
Хірургію поділяють на профілактичну й терапевтичну. Профілактичну виконують під час первинного оперативного втручання, щоб знизити ризик лімфедеми в майбутньому. Існують технології контрастування лімфатичних проток, які, коли це онкологічно безпечно, дають змогу проводити селективне видалення без ураження колекторів, що відводять лімфу від кінцівки. Перспективним є підхід LYMPHA (lymphatic microsurgical preventive healing approach) з негайною лімфатичною реконструкцією: під час первинної операції формують анастомоз між лімфатичною протокою і веною, створюючи штучний відтік лімфи. За наявними даними, цей підхід знижує частоту лімфедеми після аксилярної лімфаденектомії приблизно до 9%, а вагомими предикторами ускладнення залишаються ожиріння і кількість видалених лімфатичних вузлів.
Для пацієнтів із наявною лімфедемою застосовують формування лімфовенозних анастомозів (LVA). Ця методика ефективна лише за наявності функціональної лімфатичної протоки – на початкових стадіях, коли збережена прохідність. У термінальних стадіях, коли протока перетворюється на фіброзний тяж, вона неефективна, тому вибір залежить від результатів діагностики і є індивідуальним.
Пацієнтам, які не є кандидатами для лімфовенозних анастомозів, пропонують васкуляризований трансфер лімфатичних вузлів (VLNT). Донорськими зонами слугують пахові ділянки або сальник. Сальник не створює ризику лімфедеми в донорській зоні, тоді як робота з паховою ділянкою потребує обережності, щоб під час лікування лімфедеми руки не спричинити лімфедему нижньої кінцівки. Йдеться про перенесення живої лімфатичної тканини – вузлів і проток – у ділянку, уражену лімфедемою. Метод ґрунтується на концепції лімфангіогенезу: кровопостачання поступово відновлюється, і тканина бере на себе функцію дренування.
Коли пацієнт не є кандидатом для цієї операції, застосовують механічні методи зменшення об’єму тканини і рідини, зокрема ліпосакцію, а в термінальних стадіях – техніки видалення уражених тканин (дебалкінг). Пацієнти через шість місяців після лімфовенозних анастомозів демонструють позитивну динаміку.
Кількість пацієнтів із лімфедемою є значною, отже не йдеться про ускладнення другого плану. А за відсутності адекватного лікування захворювання здатне призводити до інвалідизації. Ефективна допомога потребує комплексного підходу, що поєднує медикаментозну терапію, фізичну реабілітацію та методи хірургічної корекції. Запорукою успіху є рання маршрутизація пацієнта, а саме лікування лімфедеми лишається зоною мультидисциплінарної відповідальності.
Підготував Максим Голуб
Матеріал для розповсюдження в межах спеціалізованих семінарів, конференцій, симпозіумів із медичної тематики та у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних і фармацевтичних працівників.
Флебодіа 600, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 600 мг. Склад: 1 таблетка містить діосмін, що відповідає 600 мг діосміну безводного чистого. Фармакотерапевтична група. Ангіопротектори. Капіляростабілізуючі засоби. Біофлавоноїди. Код АТХ С05С А03. Показання. Комплексне лікування функціональних станів, що супроводжуються підвищеною проникністю капілярів. Лікування симптомів венозної та лімфатичної недостатності, зокрема відчуття важкості в ногах, набряку, болю та трофічних розладів. Лікування функціональних симптомів гострого геморою. Спосіб застосування та дози. Для перорального застосування. При венозній та лімфатичній недостатності: 1 таблетка на добу під час прийому їжі. Тривалість курсу лікування визначає лікар залежно від перебігу захворювання. Лікування може тривати від 1 до 6 місяців. Середня тривалість лікування становить 2-3 місяці. При гострому геморої: 2-3 таблетки на добу під час прийому їжі протягом 7 днів. Якщо після лікування симптоми геморою не зникають, слід звернутися до лікаря для корекції лікування. Максимальна добова доза – 1800 мг (3 таблетки). Побічні реакції. Пов’язані із шлунково-кишковим трактом: часто – біль у животі; нечасто – здуття живота, діарея, диспепсія, нудота; рідко – блювання. Пов’язані зі шкірою та підшкірною клітковиною: нечасто – алергічні реакції, такі як висип, свербіж, кропив’янка, ангіоневротичний набряк. Категорія відпуску. Без рецепта. Виробник. Іннотера Шузі, Франція/Innothera Chouzy, France. РП UA/8590/01/01, Наказ МОЗ № 1422 від 01.08.2018 р. Представництво «Лабораторія Іннотек Інтернасьйональ» в Україні, 01001, м. Київ, вул. Мала Житомирська/Михайлівська, буд. 6/5.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.
