12 серпня, 2026
Сучасні тенденції андрогенної деприваційної терапії пацієнтів із раком передміхурової залози
Науково-практична конференція UKRAINE ONCO GLOBAL – 2026, що відбулася 24 квітня, об’єднала онкологів, урологів і суміжних фахівців для обговорення сучасних підходів до діагностики і лікування злоякісних новоутворень, насамперед пухлин урогенітальної системи. У межах заходу з доповіддю «Сучасні тенденції андрогенної деприваційної терапії пацієнтів із раком передміхурової залози» виступив кандидат медичних наук Сергій Іванович Приндюк, лікар-онколог, хірург-уролог, завідувач Центру сучасної урології лікарні ізраїльської онкології LISOD (Київ).
Андрогенна деприваційна терапія (АДТ) лишається основою системного лікування раку передміхурової залози (РПЗ) на всіх стадіях – від локалізованої форми через місцевопоширену до метастатичної. На пізніх етапах до гормональної терапії додають хімієтерапію (доцетаксел, кабазитаксел), сіпулейцел-Т та інгібітори андрогенового сигналу – ензалутамід, абіратерон, даролутамід, апалутамід, олапариб.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU) 2025 р., потрібен моніторинг не лише простатоспецифічного антигену (ПСА), а й рівня тестостерону. Кастраційний рівень визначено як < 20 нг/дл (0,7 нмоль/л), причому кращі результати лікування показано для тестостерону < 20 нг/дл порівняно з < 50 нг/дл (EAU, 2025). Тестостерон рекомендовано вимірювати рутинно 1 раз на 3-6 місяців; у разі втрати кастраційного рівня розглядають перехід на інший агоніст або антагоніст лютеїнізуючого гормон-рилізинг-гормону (ЛГРГ) чи хірургічну кастрацію, а супресію продовжують і після розвитку кастраційної резистентності (EAU, 2025).
Глибину відповіді відображає показник загальної виживаності (ЗВ). Зниження ПСА ≤ 4 нг/мл через 7 місяців на фоні АДТ асоціюється з кращою ЗВ: медіана становила 75 місяців при ПСА < 0,2 нг/мл, 44 місяці при 0,2-4 нг/мл і 13 місяців при ПСА > 4 нг/мл (p < 0,0001) (Hussain M., 2006).
Надир тестостерону впливає на канцерспецифічну виживаність і час до розвитку кастраційно-резистентного РПЗ (КРРПЗ). Низький надир (< 20 нг/дл) протягом першого року гормональної терапії пов’язаний із вищою канцерспецифічною виживаністю; для часу до кастраційної резистентності відношення ризиків у групі 0,7-1,7 нмоль/л проти ≤ 0,7 нмоль/л становило 1,41 (95% ДІ 1,07-1,84), а в групі ≥ 1,7 нмоль/л – 1,91 (95% ДІ 1,11-3,29) (Klotz L., 2015). Відтермінування переходу в кастраційно-резистентну фазу лишається метою лікування гормоночутливого раку. На значенні надиру наголошував канадський дослідник Лоренс Клотц (Klotz L., 2023).
Було проведено ретроспективний об’єднаний аналіз трьох проспективних досліджень III фази, щоб оцінити усі форми препарату Диферелін® у пацієнтів із прогресуючим РПЗ у Південній Африці (intention-to-treat, n = 592) (Klotz L., 2023). Були залучені пацієнти зі стадіями T3-4NxMx, TxN1-3Mx або TxNxM1 чи зростанням ПСА після неефективної місцевої терапії, з первинним тестостероном > 5 нмоль/л, індексом Карновського > 40 та очікуваною тривалістю життя > 18 місяців. Первинними кінцевими точками були загальна та хворобоспецифічна виживаність (Klotz L., 2023).
За формами випуску препарату Диферелін® їх розподілили на три групи: 301 пацієнт отримував 3,75 мг (1М), 171 – 11,25 мг (3М) і 120 – 22,5 мг (6М). Середній вік пацієнтів становив 70,6 року, індекс маси тіла (ІМТ) – 25,4 кг/м2, первинна концентрація тестостерону – 13,0 нмоль/л, а 91% мав стадію T3-4. Стратифікацію проводили за глибиною пригнічення тестостерону: < 0,35; 0,35-0,7; 0,7-1,7 та ≥ 1,7 нмоль/л (Klotz L., 2023).
Імовірність ЗВ протягом 1-518 днів була вищою в групі з найнижчим надиром тестостерону – < 0,35 нмоль/л (< 10 нг/дл): 0,975 на 169-й день і 0,941 на 337-й проти 0,807 і 0,726 у групі 0,35-0,7 нмоль/л (≥ 10 нг/дл до < 20 нг/дл). За хворобоспецифічною виживаністю зберігалася чисельна перевага, проте різниця між групами не досягла статистичної значущості (log-rank p = 0,08); аналіз чутливості об’єднаних груп показав кращий результат зі зниженням надиру (p = 0,03 для днів 1-518 і p = 0,005 для днів 1-262) (Klotz L., 2023).
Загалом 96% пацієнтів (570/592) досягли рівня тестостерону ≤10 нг/дл, ще 3,2% (19/592) – у межах 10-20 нг/дл (рисунок). Досягнення нижчого надиру тестостерону було асоційоване зі статистично значущим покращенням ЗВ у загальній об’єднаній популяції пацієнтів, які отримували трипторелін 3,75 мг, 11,25 мг або 22,5 мг (Klotz L., 2023).
Згідно з результатами дослідження G.P. Ploussard et al. (2013), зіставлення форм трипторeліну показало досягнення кастраційного рівня на 29-й день у 92,7% (3,75 мг), 97,7% (11,25 мг) і 97,5% (22,5 мг) пацієнтів з утриманням протягом 2-9 місяців на рівні близько 94% для всіх форм; середнє зниження ПСА через 9 місяців становило 96-98% (Ploussard G.P., 2013).
Шестимісячна форма трипторeліну 22,5 мг забезпечує стабільне зниження тестостерону без проривів: кастраційний рівень зафіксовано у 97,5% пацієнтів уже на 29-й день, а ефективну підтримку протягом року – у 93% (Lundstrom E.A., 2009). Повна десенсибілізація гіпофіза після другої ін’єкції підтверджена відсутністю стимуляції лютеїнізуючого гормону у 98,3% і підвищенням тестостерону у 96,7% пацієнтів (n = 120) (Lundstrom E.A., 2009). У дослідженні TriptoCare (n = 321) кастраційний рівень < 50 нг/дл через 1, 3 і 6 місяців спостерігали більш ніж у 90% чоловіків із місцевопоширеним та метастатичним раком, а медіана ПСА знижувалася приблизно із 45 до 1 нг/мл до шостого місяця (Martinez-Pineiro L., 2014).
Аналоги ЛГРГ різняться амінокислотою в положенні 6: заміна на D-Trp надає трипторeліну довшого періоду напіввиведення, у 100 разів вищої спорідненості до рецептора порівняно з ендогенним ЛГРГ та стійкості до ферментативного розщеплення. Період напіввиведення трипторeліну становить 7,6 години проти 2-4 годин у гозереліну та лейпрорeліну, а відносна спорідненість до рецептора – 100 проти 50 (Lepor H., 2005; EMA, 2021; Muller F.O., 1997). У розвитку метастатичного раку на сигнальний шлях андрогенового рецептора припадає 50-71%, на шлях PI3K/AKT – 49-52%, на репарацію ДНК – 18-23%, шлях WNT – 12-18%, клітинний цикл – 3-35% (Shevrin D.H., 2016; Carver B.S., 2011; Ikeda S., 2019; Robinson D., 2015).
За непрямим порівнянням прориви тестостерону при терапії трипторeліном траплялися рідше – 6,7% проти 10,5% (гозерелін), 11,5% (лейпрорeлін внутрішньом'язово) і 23,9% (лейпрорeлін підшкірно) (Wilke D., 2018). За глибиною зниження тестостерону показники зіставні: орхідектомія – 96%, дегарелікс – 97%, гозерелін – 92%, лейпрорeлін – 91%, трипторeлін –90%; за часткою зниження ПСА через 3 місяці – 91, 92, 87, 85 і 86% відповідно (Merseburger A.S., 2016; Doehn C., 2009).
У відкритому багатоцентровому рандомізованому дослідженні ефективності препарату Диферелін® 6М частка пацієнтів щонайменше з одним небажаним явищем була нижчою для трипторeліну – 56% проти 64% для лейпрорeліну, а місцеві реакції – 6,7% проти 11,8% (внутрішньом’язово) і 15,3% (підшкірно) (Bolton E.M., 2018; Amo F.H., 2010). За зведеними даними, серцево-судинні події становили 28% (орхідектомія), 30% (трипторeлін і лейпрорeлін), 35% (гозерелін) і 18% (дегарелікс); припливи – 75, 80, 85, 80 і 60%; психоемоційні розлади – 22, 28, 30, 27 і 13% відповідно. Найнижчі серцево-судинні та психоемоційні показники зафіксовано для дегареліксу.
Перед променевою терапією АДТ застосовують для зменшення об’єму передміхурової залози. У порівняльному дослідженні J.M. Kuhn et al. (1997) трипторeлін зменшував об’єм на 50,5% (із 40,2 до 19,9 мл) проти 14% для лейпрорeліну (Kuhn J.M., 1997); за іншими зведеними даними найбільше зменшення давав дегарелікс – 38% (час до ефекту – 4 тижні), далі орхідектомія (35%), лейпрорeлін (32%), трипторeлін (31%) і гозерелін (30%). Чітких переваг неоад’ювантного режиму над супутнім немає, тому застосовують обидва. Хірургічна кастрація зберігає своє місце в лікуванні поширеного РПЗ, а вибір методу залежить від досвіду клініки, бажання пацієнта і конкретної клінічної ситуації.
Дозування препарату Диферелін® 6М зручне для пацієнтів проміжного несприятливого ризику, яким, згідно з настановами Національної онкологічної мережі США (NCCN, версія 5.2026), призначають променеву терапію з коротким курсом АДТ тривалістю 4-6 місяців (NCCN, 2026). Результати дослідження GETUG-AFU 16 (III фаза, спостереження 112 місяців) підтвердили ефект короткої АДТ за сальважної променевої терапії після радикальної простатектомії (Carrie C., 2019). У дослідженні RTOG 0534 SPPORT (n = 1792) додавання короткого курсу та опромінення тазових лімфовузлів підвищувало 5-річну безрецидивну виживаність до 87,4% проти 81,3 і 70,9% (Terlizzi M., 2023). У дослідженні FORMULA‑509 (n = 345) інтенсифікація шестимісячної депривації абіратероном чи апалутамідом покращувала ЗВ – ВР 0,32 (95% ДІ 0,13-0,84; p = 0,02) приблизно на 20% (Nguyen P.L., 2026).
Серед переваг препарату Диферелін® 6М – менша кількість візитів до лікарів без втрати контролю ПСА, кращий комплаєнс і одна ін’єкція замість кількох, що підтверджено даними дослідження DESERVE та інших спостережень (Cornford P., 2018).
Результати клінічних досліджень стосуються відібраних пацієнтів, тоді як у практиці переважають хворі із супутньою патологією. На конгресі EAU26 (Лондон) порушували такі питання, як серцево-судинна токсичність, вплив депривації на мінеральну щільність кісток із потребою остеоденситометрії та контролю кальцію, а також міжлікарська взаємодія: майже всі пацієнти з КРРПЗ отримують супутню терапію (атенолол, лозартан, клопідогрель, ривароксабан, розувастатин тощо).
Отже, глибина і стабільність пригнічення тестостерону залишаються визначальним чинником результатів лікування поширеного РПЗ: досягнення надиру < 10 нг/дл, яке у ретроспективному аналізі зареєстровано у 96% пацієнтів, супроводжувалося покращенням ЗВ. Шестимісячна форма препарату Диферелін® 22,5 мг забезпечує швидке досягнення кастраційного рівня тестостерону (у 97,5% пацієнтів уже на 29-й день) та його стабільне утримання без проривів упродовж усього міждозового інтервалу, що дає змогу провести короткий курс АДТ однією ін’єкцією і є зручним за дефінітивної променевої терапії пацієнтам проміжного ризику.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.
