12 серпня, 2026
Хірургічне лікування дифузних гліом дорослого типу: сучасна стратегія, роль картування мозку та молекулярної класифікації
На конференції RadOnc.UA 2.0 «Сучасні досягнення радіаційної онкології», що відбулася 5-7 червня 2026 р. у Києві, із доповіддю про нові підходи до лікування дифузних гліом дорослого типу виступив Генрі Марш – британський нейрохірург, що один із перших у Європі систематично впроваджує операції на головному мозку в стані неспання пацієнта, автор мемуарів «Історії про життя, смерть і нейрохірургію» (Do No Harm. Stories of Life, Death and Brain Surgery). Він розглянув роль хірургічної резекції, значення молекулярно-генетичної класифікації та місце інтраопераційного функціонального картування мозку у виборі тактики лікування.
Переосмислення підходів до лікування гліом
ВООЗ більше не використовує термін «гліоми низького ступеня злоякісності», що тривалий час визначав цю групу пухлин. Згідно з актуальною класифікацією, його змінено поняттям «дифузні гліоми дорослого типу», що відображає перехід від суто гістологічного до молекулярно-генетичного принципу діагностики і суттєво впливає на оцінювання прогнозу і вибір тактики лікування.
Ще кілька десятиліть тому гліоми без ознак злоякісної трансформації зазвичай не оперували, а спостерігали за ними до прогресування. Аргументували це тим, що злоякісна трансформація через кілька місяців чи років все одно відбувалася, і саме тоді призначали активне лікування. Зміна підходу відбувалася поступово, залежно від накопичення доказових даних і доступності магнітно-резонансної томографії (МРТ). Через широке впровадження МРТ 20-30 років тому з’явилася нова когорта хворих – пацієнти із випадково виявленими гліомами, які на момент діагностики не мали жодного неврологічного дефіциту, крім епілептичних нападів. Саме це стало одним із поштовхів до ширшого застосування активних хірургічних підходів.
Молекулярна класифікація: три прогностичні категорії
Згідно із сучасною класифікацією, є три молекулярно-генетичні підтипи дифузних гліом дорослого типу, кожен із яких має власний прогноз і потребує індивідуалізованого підходу до лікування.
Астроцитоми II-III ступеня з мутацією IDH
Наявність мутації IDH1/IDH2 асоційована з кращим прогнозом, оскільки ці пухлини чутливіші до онкологічного лікування. Тривалість виживаності у цій групі суттєво вища, ніж у разі IDH дикого типу.
Олігодендрогліоми II-III ступеня з мутацією IDH та коделецією 1p/19
Це найбільш сприятливий для лікування підтип: деякі пацієнти живуть 30-35 років після встановлення діагнозу. Щодо цієї групи є підстави відкладати призначення радіотерапії: через 10 і більше років після опромінення у частини хворих розвиваються значні когнітивні порушення, яких за умови сприятливого молекулярного профілю та після радикальної резекції можна уникнути щонайменше на тривалий час.
Астроцитоми IDH дикого типу
Поведінка цих пухлин варіабельна, проте переважно несприятлива: більшість із них є агресивними новоутвореннями з коротким прогнозом виживаності. Саме для цієї підгрупи найвагомішим є аргумент на користь максимально повної хірургічної резекції.
Роль хірургії: доказова база та її межі
Жодного рандомізованого контрольованого дослідження, де б порівнювали хірургічне лікування з його відсутністю при дифузних гліомах, не було проведено, і навряд чи це станеться. Серед причин – гетерогенність пухлин, недостовірність досліджень контрольних груп пацієнтів без лікування з огляду на вже наявні непрямі дані. Для усіх опублікованих серій існує ризик систематичної похибки відбору, і до їхньої інтерпретації слід ставитися критично.
Попри ці обмеження накопичені популяційні та серійні дані переконують у необхідності активної хірургічної тактики. У Норвегії було проведено популяційний аналіз, що охопив все населення країни – 4-5 мільйонів осіб, для порівняння результативності двох принципово різних підходів: стратегії ранньої агресивної резекції і традиційного підходу – біопсії та спостереження з відстроченим призначенням променевої терапії. Згідно з результатами аналізу кривих виживаності за методом Каплана – Меєра, виявлено чітку різницю на користь агресивної хірургічної стратегії.
Серійні дані, які отримав Мітчел Бергер з Університету Сан-Франциско, підтверджують цю закономірність: що більший обсяг резекції пухлини, то довша виживаність пацієнта незалежно від того, чи отримує він додатково радіотерапію. Хоча ці дані слід оцінювати з певним скептицизмом щодо повноти звітування про ускладнення, проте йдеться про стабільну загальну тенденцію в різних серіях.
Інтраопераційне картування мозку: принцип і доказова база
Функціональне картування мозку під час операції є ключовим інструментом, що дає змогу поєднати максимальний обсяг резекції зі збереженням неврологічних функцій. В основі методу – операція з пробудженням пацієнта: хворому вводять пропофол і реміфентаніл, на початку втручання він перебуває у медикаментозному сні, після чого його пробуджують для функціонального моніторингу, а наприкінці знову переводять у седацію.
Картування моторних зон можна здійснювати під час сну пацієнта за допомогою стрипових і глибинних електродів із реєстрацією даних. Картування мовленнєвих зон потребує активної участі хворого: у класичному варіанті застосовують стимулятор Оджемана (Ojemann stimulator) у поєднанні з мовленнєвим тестуванням під керівництвом логопеда.
! Практичною альтернативою є підтримка безперервного мовлення пацієнта під час резекції. Затинання, парафазії або дизартрія слугують сигналом, що слід дочекатися відновлення нормального мовлення. Рішення про момент зупинки хірургічного втручання є клінічно складним і потребує значного операційного досвіду.
Доказову цінність методу підтверджують сучасні дані: інтраопераційне функціональне картування дає змогу збільшити обсяг резекції пухлини за умови одночасного зниження ризику грубого неврологічного дефіциту. Що менша пухлина і безпечніша її локалізація, то вища ймовірність тотального видалення без ускладнень. У функціонально значущих зонах застосування картування розширює межі безпечної резекції там, де без нього хірург змушений припиняти її значно раніше.
Інтраопераційна молекулярна діагностика
У провідних нейрохірургічних центрах впроваджують системи для інтраопераційного молекулярного тестування зразка пухлини, завдяки яким безпосередньо під час операції можна визначити наявність мутації IDH та коделеції 1p/19q і скорегувати обсяг резекції до її завершення. У разі IDH дикого типу ця інформація є додатковим аргументом на користь максимально повного видалення. Вартість такого обладнання становить близько 100 000 доларів США, що наразі позначається на його доступності.
Супратотальна резекція: дискусійне питання
Супратотальна резекція передбачає видалення не лише пухлини, а й частини функціонально інтактної мозкової тканини по її периметру. Прихильники цього підходу стверджують, що це суттєво покращує довгостроковий прогноз.
! Це дискусійна позиція: є дані, що навіть за умови збереження моторних шляхів у таких пацієнтів розвиваються значні когнітивні порушення.
З огляду на це супратотальну резекцію можна розглядати лише у певних випадках – у разі невеликих пухлин у відносно безпечних зонах. Вона не підходить для рутинного застосування при глибоких фронтальних або інсулярних локалізаціях.
Тактика відтермінованого онкологічного лікування
Не всі пацієнти з дифузними гліомами потребують негайної радіаційної або медикаментозної онкологічної терапії після хірургічного втручання. Тактика активного спостереження обґрунтована для молодих хворих за умови значної або тотальної резекції та сприятливого молекулярного профілю – насамперед для олігодендрогліом із коделецією 1p/19q та мутацією IDH. Відтермінування радіотерапії дає змогу відкласти розвиток когнітивних побічних ефектів опромінення, що виникають у пізній перспективі.
! Після завершення резекції МРТ-контроль відіграє ключову роль: чистота країв за даними нейровізуалізації є підставою для вибору між повторним хірургічним втручанням і перенесенням початку онкологічного лікування на пізніший термін.
Про важливість мультидисциплінарної команди і психологічної підтримки пацієнтів
Якісне лікування гліом здатна забезпечити мультидисциплінарна нейроонкологічна команда, тобто нейрохірурги та радіаційні онкологи мають спільно планувати кожен клінічний випадок. Саме така модель реалізована у більшості провідних медичних центрів Європи та Латинської Америки.
Пацієнти з дифузними гліомами сприятливого молекулярного профілю можуть жити десятиліттями, і весь цей час потерпають від значного тривожного навантаження, пов’язаного з онкологічним діагнозом. Тож надання психологічної підтримки є обов’язковим складником ведення таких хворих, а не факультативною послугою. Якість життя значною мірою залежить не лише від ефективності протипухлинного лікування, а й психологічного супроводу.
! Під час ухвалення клінічних рішень у нейроонкології лікар має не нав’язувати тактику лікування, а вести діалог із пацієнтом, спираючись на об’єктивні дані.
Протилежним показовим прикладом, поширеним у вітчизняній нейрохірургії, є практика видалення невеликих безсимптомних менінгіом без жодних показань до операції – і ця ситуація потребує уваги.
Висновки
Хірургія відіграє центральну роль у лікуванні дифузних астроцитом та олігодендрогліом II-III ступеня, а максимізація обсягу резекції за умови мінімальних функціональних втрат є пріоритетним завданням. Ступінь резекції корелює з тривалістю виживаності – це підтверджено популяційними і серійними даними попри відсутність рандомізованих досліджень.
Молекулярна класифікація – визначення статусу IDH та коделеції 1p/19q – є неодмінною умовою для індивідуалізованого планування лікування. Якщо повноцінна резекція неможлива, мінімальним стандартом є біопсія з молекулярним аналізом. Під час операцій у функціонально значущих зонах необхідне інтраопераційне функціональне картування, що потребує значного хірургічного досвіду.
У разі сприятливого молекулярного профілю та після адекватної резекції виправдана тактика відтермінованої радіотерапії. Ведення таких хворих неможливе без урахування їхнього когнітивного та психологічного стану під час планування хірургічного втручання і тривалого подальшого спостереження.
Лікування подовжує життя. Якість цього життя залежить від мінімізації хірургічних ускладнень, зменшення побічних ефектів терапії і від емпатії лікаря.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.
