30 листопада, 2024
Порівняння ефективності комбінації лідокаїну з кеторолаком або триамцинолоном та монотерапії лідокаїном при травмах м’яких тканин
Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження
Кортикостероїди, місцеві анестетики та кеторолак — ін’єкційні препарати, які найчастіше використовують для лікування травм у спортсменів. При цьому місцеве введення кортикостероїдів та анестетиків найчастіше супроводжується побічними ефектами та потенційними ускладненнями. Враховуючи дані про виражений знеболювальний ефект кеторолаку, що прирівнюється до морфіну, було проведено дослідження, яке порівнювало ефективність лідокаїну в поєднанні з кеторолаком або триамцинолоном та монотерапію лідокаїном. Згідно з отриманими результатами, кеторолак має зіставну із триамцинолоном ефективність у полегшенні болю при травмах м’яких тканин, але при цьому відрізняється меншою частотою ускладнень та вищою безпечністю. Автори дійшли висновку, що оптимальним є призначення лідокаїну з кеторолаком у дозі 30 мг. Це допоможе практикуючим лікарям уникнути побічних ефектів стероїдів при лікуванні пацієнтів із травмами м’яких тканин.
Ключові слова: знеболення, кеторолак, травми м’яких тканин.
Найбільш поширені травми м’яких тканин охоплюють навколосуглобові сумки, м’язи, сухожилля та зв’язки. Для полегшення болю та швидшого повернення до нормальної активності препарати у вигляді ін’єкцій вводять у прилеглі м’які тканини, включаючи м’язи, сухожилля, сумки та фасції. Кортикостероїди, місцеві анестетики та кеторолак найчастіше використовують при травмах у спортсменів [1], і здебільшого полегшення болю забезпечується за рахунок місцевої дії.
Кеторолак – це нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), який системно діє як короткочасний знеболювальний засіб при внутрішньом’язовому або внутрішньовенному введенні. Знеболювальний ефект НПЗП зумовлений зниженням чутливості аферентних нервових рецепторів, що викликано зниженням рівня простагландинів. Час до початку анестезії в кеторолаку становить 10 хв при внутрішньом’язовому введенні, із тривалістю анестезії протягом 6-8 год.
Ін’єкції кортикостероїдів уже давно використовуються для лікування запалення, спричиненого травмою опорно-рухового апарату. Ряд авторів радять із обережністю використовувати даний вид терапії, оскільки місцеві ін’єкції можуть викликати певні потенційно серйозні ускладнення, такі як захворювання шкіри та м’яких тканин, хронічна тендинопатія, інфекція та розрив сухожиль [15-20]. Місцеві анестетики знижують нервову провідність шляхом блокування натрієвих каналів, що порушує аксональну провідність [22, 23]. Їх можна використовувати як монотерапію та в комбінації з кортикостероїдами для негайного полегшення болю й розширення терапевтичного ефекту стероїдних засобів. За статистикою, 70-80% пацієнтів із травмами одужують протягом 12 міс незалежно від лікування кортикостероїдами чи місцевими анестетиками [27]. Незважаючи на консенсус у цьому питанні, рік – це доволі тривалий період для одужання, враховуючи той факт, що біль та інвалідність значно погіршують якість життя, а результати цього найпоширенішого виду ін’єкційної терапії різняться у різних дослідженнях. До прикладу, у звіті щодо 13 рандомізованих клінічних досліджень, у яких оцінювали ефект ін’єкцій кортикостероїдів порівняно із плацебо та ін’єкціями місцевих анестетиків, відмічається короткочасне полегшення болю після прийому кортикостероїдів, проте й виникнення вищезазначених потенційно серйозних ускладнень [15-20, 28]. Довгострокові позитивні та негативні ефекти застосування НПЗП при спортивних травмах не з’ясовані [8], а опубліковані дані про місцеве введення НПЗП у м’які тканини є обмеженими. Так, у клінічних дослідженнях було показано, що ефект від застосування 10-60 мг кеторолаку для внутрішньом’язового введення зіставний із анальгетичною дією 6-12 мг морфіну [25, 26].
Метою даного дослідження було оцінити показники інтенсивності болю при монотерапії лідокаїном та в комбінації з одним із наступних засобів: 30 мг, 60 мг кеторолаку або 10 мг, 20 мг, 40 мг триамцинолону.
Матеріали та методи
Проведено рандомізоване експериментальне подвійне сліпе плацебо-контрольоване паралельне групове клінічне дослідження за участю пацієнтів із травмами м’яких тканин (6 груп, n=120). Усім досліджуваним вводили 40 мг лідокаїну. Крім того, у групі плацебо-контролю вводили фізіологічний розчин, а в експериментальних групах застосовували 30 мг, 60 мг кеторолаку та 10 мг, 20 мг, 40 мг триамцинолону відповідно. Препарати вводили місцево в ушкоджені ділянки м’яких тканин.
Первинною кінцевою точкою дослідження була оцінка показників інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 100 мм. Бали фіксували за показаннями медсестри в інтервалах часу 10 хв, 30 хв, 1 год, 2 год, 6 год, 24 год та 7 днів. Вторинними кінцевими точками ефективності були здатність пацієнта повернутися до нормальної активності протягом 30 хв, час від введення препарату до моменту, коли пацієнт прийняв перший знеболювальний засіб, а також оцінка задоволеності хворого контролем болю через 2 та 24 год після введення препарату та побічних ефектів, що виникли після призначення ліків.
Результати
У пацієнтів досліджуваної групи, які отримували лідокаїн у поєднанні із 30 мг кеторолаку, спостерігалося значне зменшення больових симптомів через 30 хв порівняно з контрольною групою, пацієнтам якої вводили лідокаїн та плацебо. У кожній із цих груп інтенсивність болю знижувалася при визначенні через 60 хв і впродовж до 7 днів.
Дослідження ефективності знеболення за шкалою ВАШ виявило, що кеторолак у дозі 30 мг проявляв результативність не гірше за триамцинолон у дозі 10 мг при оцінці через 30 хв, 60 хв, 6 год та 24 год після введення препарату. Також дослідники відзначали, що кеторолак (30 мг) навіть краще за триамцинолон (10 мг) зменшував больові відчуття. Середнє значення показника болю було значно нижчим у кожному досліджуваному часовому проміжку у групах, які приймали кеторолак 30 мг і 60 мг, а також триамцинолон 10 мг, порівняно з групами, які отримували триамцинолон у дозі 20 мг. Досліджувані групи прийому кеторолаку 30 мг і 60 мг демонстрували кращі показники при оцінці інтенсивності болю через 30 хв після введення препарату порівняно з пацієнтами, яким було призначено 40 мг триамцинолону.
Результати дослідження вторинних кінцевих точок ефективності наведено на рисунку. При визначенні здатності повернутись до нормальної активності протягом 30 хв найвищий бал мали пацієнти, які приймали кеторолак у дозі 30 мг та 60 мг. Найбільша задоволеність пацієнтів через 2 год та 24 год після ін’єкції відзначалася у групі, де застосовували кеторолак.
Рис. Зведена оцінка задоволеності пацієнтів через 2 год та 24 год
Висновки
Встановлено короткострокові переваги місцевих ін’єкцій кеторолаку при ушкодженнях м’яких тканин. Результати дослідження підтвердили, що кеторолак має зіставну із триамцинолоном ефективність у полегшенні болю при травмах. Однак кеторолак призводить до меншої кількості ускладнень, тобто є безпечнішим за триамцинолон. Хоча кеторолак у дозі 60 мг забезпечує дещо кращу ефективність, ніж кеторолак у дозі 30 мг, рекомендовано віддавати перевагу меншому дозуванню для уникнення побічних ефектів НПЗП у пацієнтів із високим ризиком ускладнень.
Список літератури знаходиться в редакції.
Реферативний огляд підготувала Єлизавета Лисицька
За матеріалами: B. Sindhupakorn et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6997642
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.
