5 травня, 2026
Раціональна аналгезія при травматичних ушкодженнях: місце диклофенаку в сучасних стратегіях лікування
Травматичні ушкодження опорно-рухового апарату супроводжуються вираженим больовим синдромом, який потребує своєчасного та ефективного контролю для запобігання ускладненням і поліпшення результатів лікування. Нестероїдні протизапальні препарати займають ключове місце в лікуванні гострого болю завдяки поєднанню анальгетичної та протизапальної дії. Серед них диклофенак залишається одним із найбільш вивчених засобів, що зумовлює його важливу роль у сучасних підходах до аналгезії при травмах. У цьому огляді представлено результати актуальних клінічних досліджень, які визначають місце неопіоїдних анальгетиків, фармакокінетичний профіль і порівняння різних режимів застосування диклофенаку при веденні пацієнтів із гострим кістково-м’язовим болем.
Ключові слова: гострий кістково-м’язовий біль, ортопедична травма, артроскопія, аналгезія, протизапальна терапія, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак.
Гострі травматичні ушкодження опорно-рухового апарату та малоінвазивні ортопедичні втручання (зокрема, артроскопія) майже завжди супроводжуються інтенсивним болем, запаленням і локальним набряком. У таких ситуаціях біль має переважно ноцицептивний характер і виникає внаслідок активації периферичних рецепторів під дією медіаторів запалення, що вивільняються у відповідь на ушкодження тканин. Саме тому своєчасний та ефективний контроль болю є принципово важливим: висока інтенсивність болю в гострому періоді асоціюється з підвищеним ризиком його хронізації [1].
У пацієнтів із переломами, вивихами суглобів і травмами м’яких тканин біль зумовлений не лише механічним ушкодженням, а й активним локальним запаленням, набряком і підвищенням внутрішньотканинного тиску. У відповідь на травму в ушкоджених тканинах і синовіальній рідині швидко запускаються запальні процеси з вивільненням цитокінів, хемокінів та інших медіаторів, які безпосередньо беруть участь у формуванні болю та набряку. У разі розвитку посттравматичних ускладнень, зокрема реактивного синовіту або посттравматичного артриту, запалення набуває персистуючого характеру, супроводжується клітинною інфільтрацією та активацією запальних шляхів, що підтримує больовий синдром і сприяє прогресуванню ураження суглобових структур [2, 3].
Особливо вразливими є пацієнти зі спортивними травмами – розтягненням зв’язок, ушкодженням менісків, м’язовими травмами, що є однією з провідних причин гострого кістково-м’язового болю у фізично активних осіб. У цій категорії хворих швидке зменшення болю та контроль періартикулярного запалення є критичними для ранньої функціональної реабілітації та безпечного повернення до фізичних навантажень, оскільки неадекватний контроль болю обмежує рухливість, затримує відновлення функції та подовжує період реабілітації [4, 5].
Роль НПЗП у контролі гострого кістково-м’язового болю
У сучасній клінічній практиці нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є основою фармакологічного контролю гострого кістково-м’язового болю завдяки поєднанню анальгетичного та протизапального ефектів. Їхня ефективність продемонстрована в численних клінічних дослідженнях пацієнтів із гострим і хронічним больовим синдромом опорно-рухового апарату, включаючи травматичні ушкодження, остеоартрит та біль у спині [5].
Відповідно до сучасних науково обґрунтованих даних, застосування НПЗП у пацієнтів із гострою ортопедичною травмою асоціюється не лише зі зниженням інтенсивності болю, а й зі зменшенням потреби в опіоїдах. У систематичному огляді й метааналізі показано, що включення НПЗП до схеми аналгезії достовірно зменшувало потребу в опіоїдних анальгетиках, тоді як загальна частота незрощення переломів залишалася низькою (2,99% у групі НПЗП проти 2,19% у групі контролю; p=0,04), що свідчить про сприятливий баланс «користь/ризик» [6].
У пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю оптимальна анальгетична стратегія має забезпечувати швидкий початок дії, достатній протизапальний ефект і зниження ризику хронізації болю, що зумовлює необхідність обґрунтованого вибору конкретного НПЗП з урахуванням його фармакологічних характеристик і клінічної ефективності.
Диклофенак: фармакокінетичний профіль як основа клінічної ефективності
Диклофенак належить до неселективних НПЗП і реалізує свій ефект переважно через інгібування циклооксигенази (ЦОГ), що призводить до зниження синтезу простагландинів – ключових медіаторів болю, запалення та набряку в зоні ушкодження [7].
Зниження рівня простагландину E2 (PGE2) супроводжується зменшенням периферичної сенситизації ноцицепторів, що безпосередньо забезпечує анальгетичний ефект, а також пригніченням вазодилатації та ексудації, що клінічно проявляється зменшенням набряку та локального запалення [7].
Крім класичного механізму дії диклофенак чинить додаткові периферичні та центральні ефекти, зокрема впливає на NO/cGMP[оксид азоту/ циклічний гуанозинмонофосфат]-залежні шляхи, NMDA[N-метил-D-аспартат]-рецептори та рівень субстанції P, що підсилює його анальгетичний потенціал при ноцицептивному та змішаному болю [7].
З фармакокінетичної точки зору важливою перевагою диклофенаку є його здатність проникати в синовіальну рідину та підтримувати там терапевтично значущі концентрації. При цьому рівні препарату в синовіальній рідині можуть зберігатися довше, ніж у плазмі, що забезпечує пролонгований локальний протизапальний та анальгетичний ефект у суглобах [7].
Слід також зауважити, що диклофенак характеризується сприятливими особливостями метаболізму з утворенням нетоксичних гідрофільних метаболітів, що має значення у пацієнтів літнього віку та при поліпрагмазії [8]. Водночас його короткий період напіввиведення забезпечує швидкий кліренс і відновлення активності ЦОГ, що може сприяти кращому профілю безпеки порівняно з НПЗП із тривалішою дією [9].
Таким чином, поєднання виражених протизапального та анальгетичного ефектів, впливу на ключові механізми ноцицепції та здатності накопичуватися в синовіальній рідині обґрунтовує доцільність застосування диклофенаку при суглобовому та періартикулярному болю в ортопедо-травматологічній практиці.
Доказова база ефективності диклофенаку при гострому болю травматичного генезу
Ефективність і безпечність застосування диклофенаку в пацієнтів із гострим кістково-м’язовим болем травматичного генезу підтверджені результатами рандомізованих клінічних досліджень (РКД). У проспективному подвійному сліпому РКД за участю 300 пацієнтів із гострими кістково-м’язовими ушкодженнями оцінювали швидкість знеболення диклофенаком. Показано, що вже через 30 хв після його застосування ≥50% зниження інтенсивності болю досягалося у 99,3% пацієнтів при внутрішньом’язовому введенні та у 86,7% – при пероральному прийомі. Абсолютна різниця становила 12,7%, що свідчить про більш швидкий початок дії при внутрішньом’язовому введенні, хоча загалом обидва способи забезпечували ефективне знеболення [10].
Подібні результати отримані й в іншому РКД, яке досліджувало пацієнтів із гострим болем, у тому числі при кістково-м’язових ушкодженнях. В обох групах (пероральне та внутрішньом’язове застосування диклофенаку) відзначалося статистично значуще зменшення болю порівняно з вихідним рівнем (р<0,0001). При цьому внутрішньом’язове введення забезпечувало більш швидке зменшення болю через 30 хв (р=0,012) та через 1 год (р=0,010), але вже через 2 год різниця між групами не була статистично значущою [11].
Ефективність диклофенаку також продемонстрована в пацієнтів із гострими ушкодженнями м’яких тканин, такими як розтягнення зв’язок, м’язові травми, забої та інші травматичні ураження, які часто виникають під час фізичних навантажень або занять спортом. У багатоцентровому подвійному сліпому плацебо-контрольованому РКД застосування диклофенаку в дозі 50 мг тричі на добу протягом 3-7 днів забезпечувало більш виражене зменшення болю порівняно з плацебо. Під час додаткового аналізу, з урахуванням відмінностей у вихідному рівні болю між центрами, було показано статистично значуще зменшення болю під час руху та при локальному натисканні (р<0,05). Крім того, у групі диклофенаку частіше відзначали відсутність або зменшення інтенсивності болю вже на 3-4-й день лікування [12].
Під час виконання малоінвазивних амбулаторних ортопедичних втручань, таких як діагностична артроскопія, диклофенак може бути ефективним компонентом післяопераційного знеболення. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому РКД за участю 64 пацієнтів, яким виконували амбулаторну артроскопію колінного суглоба, внутрішньом’язове введення диклофенаку в дозі 75 мг як перед втручанням, так і після його початку забезпечувало статистично значуще зниження інтенсивності болю протягом перших 6 год після процедури порівняно з плацебо (р<0,0065 та р<0,0005 відповідно). При цьому відстрочене введення диклофенаку також забезпечувало достовірно нижчий рівень болю на наступний ранок після процедури (р<0,02), а потреба в додаткових анальгетиках не відрізнялася між групами [13].
В іншому РКД диклофенак у дозі 1 мг/кг забезпечував достовірне зниження інтенсивності болю вже через 90 хв після артроскопічного втручання порівняно з відсутністю аналгезії (р<0,05). Крім того, застосування диклофенаку супроводжувалося зменшенням потреби в додаткових анальгетиках (2/19 пацієнтів проти 9/18 у контрольній групі; р<0,05) і демонструвало ефективність, зіставну зі стандартною опіоїдною терапією, без впливу на швидкість відновлення після анестезії [14].
Таким чином, диклофенак забезпечує швидке та ефективне зменшення гострого кістково-м’язового болю травматичного генезу, включаючи післяпроцедурний біль при малоінвазивних ортопедичних втручаннях, зі зниженням потреби в додаткових анальгетиках.
Одним із найбільш відомих препаратів диклофенаку в Україні є Диклоберл® (виробництво «Берлін-Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ»), який, за даними аналітичної системи PharmXplorer компанії Proxima Research, протягом багатьох років залишається лідером за обсягами аптечних продажів як у натуральному, так і в грошовому вираженні. Завдяки наявності трьох лікарських форм – капсул із пролонгованим вивільненням (Диклоберл® Ретард 100 мг), супозиторіїв (Диклоберл® 50 мг і Диклоберл® 100 мг) та розчину для ін’єкцій (Диклоберл® N75) – можливе забезпечення безперервного анальгетичного «ланцюга» з послідовним контролем болю на різних етапах лікування.
У гострому періоді травми та при малоінвазивних ортопедичних втручаннях (зокрема, артроскопії) доцільним є застосування ін’єкційної форми диклофенаку (Диклоберл® N75), що забезпечує швидкий початок аналгезії та ефективний контроль запалення [10]. Такий підхід є особливо виправданим у ситуаціях, коли необхідне швидке купірування больового синдрому [7].
Після зменшення інтенсивності болю та стабілізації стану пацієнта раціонально переходити на пероральні форми, зокрема Диклоберл® Ретард, що дозволяє підтримувати стабільний анальгетичний і протизапальний ефект. Завдяки пролонгованому вивільненню діючої речовини препарат забезпечує тривалу дію та можливість зручного режиму прийому (1 раз на добу), що сприяє прихильності пацієнта до терапії. При тривалому лікуванні зазвичай достатньо застосування 100 мг на добу – з урахуванням максимальної добової дози 150 мг.
Ректальні форми диклофенаку займають окреме місце в терапії та можуть бути доцільними у випадках неможливості перорального прийому або необхідності уникнення ін’єкцій, забезпечуючи альтернативний шлях введення без втрати ефективності.
Отже, поетапне застосування різних лікарських форм диклофенаку дозволяє реалізувати концепцію step-down аналгезії без зміни молекули, забезпечуючи безперервність терапії, збереження клінічного ефекту та підвищення комплаєнсу пацієнтів.
Висновки
Гострий кістково-м’язовий біль травматичного генезу потребує швидкого та ефективного фармакологічного контролю з метою не лише купірування симптомів, а й запобігання хронізації больового синдрому. НПЗП залишаються основою такої терапії завдяки поєднанню анальгетичної та протизапальної дії, а диклофенак – одним із найбільш вивчених і клінічно обґрунтованих представників цього класу.
Фармакодинамічні та фармакокінетичні властивості диклофенаку, зокрема вплив на ключові механізми ноцицепції, здатність накопичуватися в синовіальній рідині та сприятливий профіль метаболізму, забезпечують його ефективність при гострому суглобовому й періартикулярному болю. Дані численних РКД підтверджують швидкий початок аналгезії, виражене зменшення болю та зниження потреби в додаткових анальгетиках у пацієнтів із травматичними ушкодженнями та після ортопедичних втручань.
Диклоберл® як брендовий препарат диклофенаку натрію німецької якості забезпечує клінічно зручну реалізацію принципів step-down аналгезії. Наявність різних лікарських форм (ін’єкційної, пероральної пролонгованої та ректальної) дозволяє формувати єдиний фармацевтичний «ланцюг» терапії без зміни молекули, що сприяє збереженню передбачуваності ефекту та підвищенню прихильності пацієнта до лікування.
Таким чином, Диклоберл® залишається оптимальним вибором для клінічної практики в ситуаціях, коли критично важливими є сила анальгетичного ефекту, швидкість дії, передбачуваність результату та зручність терапевтичного режиму.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Ганна Кирпач
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (68), 2026 р.
