21 березня, 2025
Раціональна терапія гострого синуситу в умовах зростання антибіотикорезистентності
Гострий риносинусит (ГРС) – одне з найпоширеніших захворювань, з яким пацієнти звертаються по медичну допомогу. Незважаючи на те що причиною ГРС зазвичай є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ), а розвиток гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) спостерігається лише в 0,5-2% усіх випадків у дорослих і в 5-10% у дітей, він є найчастішою причиною неналежного призначення антибіотиків, що сприяє зростанню стійкості до них, а сьогодні це вважається однією з найсерйозніших проблем охорони здоров’я. Лікування ГРС передбачає симптоматичне та протизапальне лікування, а антибіотикотерапія має чітко визначені й обмежені показання. Препарати на рослинній основі, як-от BNO 1016, – раціональна альтернатива антибактеріальним препаратам.
ГРС – одна з найпоширеніших причин звернень до лікаря, що чинить економічне навантаження на систему охорони здоров’я. Незважаючи на стрімке зростання антибіотикорезистентності в світі, а також на те, що ГРС переважно спричиняють віруси, тривожно велику кількість випадків ГРС все-таки лікують антибіотиками (Fokkens et al., 2020; Jaume et al., 2020; Orlandi et al., 2021; Bittner et al., 2023). Така ситуація робить ГРС найпоширенішою причиною призначення антибіотиків лікарями загальної практики в усьому світі (Bittner et al., 2022; Schwartz et al., 2020).
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), антибіотикорезистентність входить до 10 найбільших загроз для людства. В організації зазначають, що в 2019 році майже 5 млн смертей пов’язувалися з бактеріальною стійкістю до антимікробних препаратів; зокрема, 1,27 млн смертей були безпосередньо спричинені нею. Як зазначають у ВООЗ, якщо принципи раціональної антибіотикотерапії не будуть вчасно запроваджені, у 2025 році очікується ≈10 млн смертей через відсутність ефективних варіантів лікування резистентних інфекцій.
За показником антибіотикорезистентності Україна перебуває серед лідерів у Європі (ВООЗ, 2024). Особливої актуальності ця проблема набула для України з початком війни – вибухові, осколкові та вогнепальні поранення з відсутністю доступу до фахової медичної допомоги в зонах бойових дій, а також інші фактори зумовлюють часто неконтрольоване й нераціональне застосування антимікробних препаратів, отже, й поширення антибіотикорезистентності. На цю ситуацію також накладаються традиційні проблеми – самолікування антибіотиками, недотримання рекомендацій лікарів тощо (Устінов, 2024).
Визначення та діагностичні критерії ГРС для дітей і дорослих згідно з рекомендаціями EPOS (2020) представлені в таблиці (Fokkens et al., 2020).
|
Таблиця. Визначення та критерії діагностики ГРС (адаптовано за Fokkens W. J. et al., 2020) |
|
|
ГРС |
|
|
• Раптовий початок •Тривалість не більше 12 тиж •Безсимптомні періоди у випадках повторного захворювання |
|
|
Дорослі |
Діти |
|
Наявність ≥2 симптомів, одним з яких має бути або 1.Закладеність / непрохідність носа, або 2.Виділення з носа (виділення назовні чи затікання задньою стінкою глотки) та ± біль / тиск в обличчі; ±зменшення / втрата нюху |
Наявність ≥2 симптомів, одним з яких має бути або –закладеність / непрохідність носа –знебарвлені виділення з носа –кашель (денний та/або нічний) |
|
Рецидивний ГРС |
|
|
≥4 епізоди ГРС на рік із повною відсутністю симптомів між рецидивами |
|
Розрізняють 3 фенотипи ГРС:
◆ застуда / гострий вірусний риносинусит;
◆ гострий післявірусний риносинусит;
◆ ГБРС.
Лікування ГРС
У чинних рекомендаціях EPOS (2020) наголошено на необхідності уникати антибіотиків, коли вони не показані. До 60% пацієнтів отримують антибіотики в день початку захворювання (Fokkens et al., 2020; Jaume et al., 2018). Дані дослідження K. B. Pouwels і співавт. (2018) свідчать про те, що 88% консультацій хворих із ГРС завершилися призначенням антибіотиків, а адекватне лікування призначено лише в 11% випадків. В іншому дослідженні навіть після виключення пацієнтів із ГБС антибіотики призначалися ≈60% хворих зі звичайною застудою та 70% пацієнтів із поствірусним ГРС (Jaume et al., 2021). За результатами дослідження США підкреслено, що фактична користь від антибіотиків є незначною, оскільки для покращення стану в однієї людини потрібно 11-15 пацієнтів пролікувати антибіотиками (Orlandi et al., 2021). За підозри на ГБРС рішення щодо лікування антибіотиками слід ухвалювати індивідуально (на основі симптомів пацієнта) з використанням простих маркерів бактеріальної інфекції, як-от СРБ або прокальцитонін, незважаючи на очікування хворого (Fokkens et al., 2020).
Ефективність у лікуванні гострого вірусного риносинуситу продемонстрували препарати рослинного походження, тобто фітопрепарати у вигляді комплексного рослинного екстракту, як-от BNO 1016 (Bittner et al., 2023; Jund et al., 2015). Для лікування гострого вірусного риносинуситу BNO 1016 можна поєднувати з іншими симптоматичними препаратами. Препарат BNO 1016 у формі комплексного рослинного екстракту може зменшувати вираженість симптомів та скорочувати тривалість ГРС. Його терапевтична дія зумовлена секретомоторними та секретолітичними властивостями, покращенням мукоциліарного кліренсу, а також противірусною та протизапальною діями (Fokkens et al., 2020; Bittner et al., 2023; Jund et al., 2015, 2012).
Фітопрепарати з доведеною ефективністю можна застосовувати на будь-якій стадії ГРС як окремо при перших симптомах, так і в комбінації з іншими препаратами. A. Perić і співавт. (2017) продемонстрували синергічний ефект BNO 1016 та мометазону при лікуванні ГРС. BNO 1016 характеризується низьким ризиком побічних ефектів (Bittner et al., 2023; Jund et al., 2015, 2012; Popovych et al., 2020), що відповідає потребам пацієнтів, які бажають лікуватися натуральними засобами.
ГБРС, діагностований на основі опитування, фізикального обстеження та підтверджений додатковими тестами (СРБ, прокальцитонін), потребує призначення антибіотиків як додаткового лікування; можна застосовувати інтраназальні глюкокортикоїди і фітотерапію.
Дані досліджень демонструють, що антибіотики не скорочують тривалості клінічних проявів і не зменшують ризику ускладнень у дорослих за ГРС, водночас більшість випадків неускладненого ГБС можуть спонтанно вилікуватися протягом 2 тижнів (El Mograbi et al., 2019; Babar-Craig et al., 2010; Nausch et al., 2022).
Лікарські засоби рослинного походження, особливо у формі рослинних екстрактів, зазвичай мають позитивне співвідношення користь/ризик і забезпечують життєздатну альтернативу лікування неускладнених ГРС (Nausch et al., 2022). На відміну від антибіотиків дія фітопрепаратів зазвичай не спрямована на специфічні збудники; їхня ефективність базується на різноспрямованості дії. Швидше покращення стану та сприятливий вплив на механізми відновлення нормальної функції пазух, а також сприятливий профіль безпеки, що підтверджено численними дослідженнями, зумовили внесення фітопрепаратів, зокрема BNO 1016, до рекомендацій з лікування ГРС в EPOS 2020 року та рекомендацій німецьких товариств (Fokkens et al., 2020, 2012; Stuck et al., 2018).
Результати досліджень V. Popovych і співавт. (2020), Bachert (2020), Martin та співавт. (2020) підтвердили, що фітотерапія здатна чинити сприятливий вплив на зменшення використання антибіотиків при лікуванні ГРС як у дорослих, так і в дітей.
Bittner і співавт. (2023) проаналізували ефективність BNO 1016 за ГРС поряд з антибіотикотерапією в реальних клінічних умовах. Дослідження включало >203 тис. пацієнтів із ГРС, які отримували лікування впродовж 9 років. Ефективність BNO 1016 у лікуванні ГРС порівнювали з такою антибіотиків і декількома іншими методами лікування, зокрема інтраназальними глюкокортикоїдами. Проаналізовані дані включали вплив на зменшення симптомів, потребу в призначенні антибіотиків, відсоток випадків непрацездатності тривалістю ≥7 днів і кількість візитів до лікарів. Майже всі хворі, котрі отримували антибіотики (як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами) на початку періоду дослідження, мали значно вищий ризик потреби призначення другого антибіотика після початку лікування порівняно з пацієнтами, які отримували BNO 1016. Крім того, всі хворі групи монотерапії антибіотиками чи комбінованої терапії мали значно вищий ризик потреби подальшого призначення антибіотиків протягом періоду спостереження 31-365 днів. У проаналізованій групі пацієнтів, які отримували лікування BNO 1016, призначення антибіотиків через ГРС знадобилося лише 2,1% хворих протягом річного періоду спостереження.
Це означає, що при додаванні BNO 1016 до лікування ГРС 97,9% пацієнтів не потребували антибіотикотерапії (протягом подальших 365 днів); цей відсоток хворих відповідає фактичній захворюваності на ГБРС, яка спостерігається лише в 0,5-2% випадків ГРС (Fokkens et al., 2020; Jaume et al., 2020; Bittner et al., 2022).
Жодна терапія не виявилася ефективнішою за монотерапію BNO 1016 у запобіганні подальшому призначенню антибіотиків протягом періоду спостереження.
Порівняно із BNO 1016 більшість терапій пов’язувалися зі значно вищою імовірністю потреби оформлення листків непрацездатності. Однак у цьому випадку лікування інтраназальними глюкокортикоїдами виявилося ефективнішим і пов’язаним зі значно зниженим ризиком оформлення листків непрацездатності тривалістю ≥7 днів. Виявлено статистично значущий вищий ризик потреби додаткового медичного візиту протягом перших 30 днів для всіх груп лікування, що включали антибіотики, за винятком групи «антибіотики + BNO 1016». Висновки цих досліджень свідчать про відсутність потреби в антибіотиках за неускладненої ГРВІ.
Ще одна концепція, яка сприяє зменшенню використання антибіотиків, – це принцип відтермінованої антибіотикотерапії. Як показали дослідження, це зрештою значно зменшує кількість пацієнтів, які приймають антибіотики (Nausch et al., 2022; Kronman et al., 2020). Якщо лікар не впевнений у необхідності призначення антибіотика, відтермінована антибіотикотерапія може стати прийнятним безпечним компромісом.
Зрештою, обмеження призначення антибіотиків підтримує гомеостаз мікробіому, а останній відіграє захисну роль у захисті господаря від респіраторних інфекцій (Nausch et al., 2022).
Висновки
Слід пам’ятати, що переважна більшість ГРС має вірусне походження, тому застосування антибіотиків у цих випадках є необґрунтованим. Для зменшення нераціонального призначення антибіотиків може розглядатися концепція відтермінованої антибіотикотерапії. Згідно з останніми рекомендаціями, препарати рослинного походження, як-от BNO 1016, є ефективною альтернативою антибактеріальним препаратам.
З огляду на поширеність ГРС, його значний вплив на якість життя та високі витрати правильна діагностика і відповідне лікування з уникненням необґрунтованої терапевтичної ескалації можуть чинити значний вплив на громадське здоров’я в широкому сенсі.
Підготувала Людмила Суржко
