6 червня, 2026
Лікування синуситу в дорослих. Оновлені практичні рекомендації AAO-HNSF. Продовження
Частина І Частина ІІ
Продовження. Початок у №3-4, 2025
Синусит уражає приблизно 12% дорослого населення США, що призводить до щорічного встановлення цього діагнозу в понад 30 млн випадків [1, 2]. Прямі витрати на лікування гострого і хронічного синуситу перевищують 11 млрд доларів на рік [1, 3], а додаткові витрати через втрату продуктивності, зниження ефективності роботи та погіршення якості життя коливаються від 12 до 20 млрд доларів [4-6]. Більш як 1 із кожних 5 антибіотиків, які призначають дорослим, призначені для лікування синуситу, і це робить його 5-м за поширеністю діагнозом, що потребує антибіотикотерапії (АБТ) [4]. Незважаючи на високу поширеність і економічний тягар синуситу, існують значні відмінності в практиці як в межах однієї дисципліни, так і між різними дисциплінами, що мають відношення до лікування цього захворювання [7-9]. Ці практичні клінічні рекомендації є оновленням і заміною настанови, оприлюдненої у 2015 р. Фондом Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation, AAO-HNSF) [1].
Рекомендація 4. Початкове лікування ГБРС
Дорослим із неускладненим ГБРС лікарі мають пропонувати режим спостереження (вичікувальну тактику без призначення антибіотиків) із гарантією подальшого спостереження. Тривалість режиму спостереження може залежати від чинників і часу, за яких було встановлено діагноз ГБРС.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – підкреслити, що вичікувальна тактика є доречною належною стратегією для початкового ведення неускладненого ГБРС у загалом здорових осіб, які можуть мати стійкі симптоми, але їхній стан не погіршується. Пильне спостереження при ГБРС означає відтермінування призначення антибіотиків у окремих пацієнтів після встановлення діагнозу та обмеження лікування лише полегшенням симптомів і підтримувальними заходами. У попереднній версії цієї рекомендації [1, 34] схвалювали вичікувальну тактику без призначення антибіотика як варіант початкового лікування, навіть коли ознаки та симптоми зберігалися протягом 10 днів або довше. Водночас у рекомендації АБТ надавалося рівноправне значення. Однак новіші дані дають можливість надати вичікувальній тактиці статус основної рекомендації для здорових дорослих пацієнтів з ознаками та симптомами, що відповідають неускладненому ГБРС [21, 63]. Така стратегія початкового лікування повсюдно прийнята в практичних рекомендаціях усіх розвинених країн [63].
У попередніх рекомендаціях [34] свідомо не враховували тяжкість захворювання. Однак у цьому оновленні, з огляду на посилення рекомендації стосовно вичікувальної тактики як стандартної початкової терапії та відсутність чіткого консенсусу щодо того, що вважати тяжким захворюванням, допускаються відхилення від цієї рекомендації, якщо лікар вважає, що «тяжке» захворювання потребує АБТ.
Щодо цього оновлення настанови, то тривалість вичікувальної тактики при ГБРС має становити від 3 до 5 днів після встановлення діагнозу ГБРС (рис. 3), на відміну від можливих 7 днів після встановлення діагнозу в попередніх рекомендаціях.
Рис. 3. Хронологія вичікувальної тактики
Точна тривалість очікування залежить від тривалості симптомів, на основі яких було встановлено діагноз, і може становити лише від 3 до 5 днів у пацієнтів, яким діагноз було встановлено на 10-й день після появи симптомів (тобто період очікування може завершитися приблизно через 14 днів після появи перших симптомів). Пацієнти є кандидатами на вичікувальну тактику за умови забезпечення подальшого спостереження та наявності системи, яка передбачає повторну оцінку, якщо захворювання триває або прогресує.
Рішення про початок АБТ
Рішення про початок АБТ у пацієнтів із симптомами та ознаками ГРС ґрунтується на ймовірності вторинної бактеріальної інфекції після звичайної застуди або попереднього ГВРС. Ураховуючи типовий перебіг ГРВІ з поліпшенням симптомів, тривала персистенція симптомів без покращення збільшує ймовірність наявності бактерій на додаток до основних симптомів, зазначених у рекомендації 1a.
Таким чином, рішення про початок АБТ може бути розглянуто, якщо клінічний стан пацієнта погіршується або не поліпшується після 3-5 днів пильного очікування, або якщо діагноз встановлено на підставі стійких або прогресуючих симптомів, що тривають понад 14 днів. На думку експертів робочої групи, очікування понад 15-20 днів після появи симптомів до початку АБТ не відповідає найкращим інтересам пацієнта, якщо симптоми погіршуються або не поліпшуються.
Деякі автори також припустили, що наявність певних чинників, таких як «тяжкі» симптоми на початку захворювання, розвиток лихоманки пізніше в процесі розвитку захворювання або «повторне погіршення», двофазний характер захворювання, свідчить про бактеріальне захворювання і необхідність АБТ [14]. За цих обставин тяжке захворювання характеризувалося високою температурою (39 °C) і гнійними виділеннями з носа впродовж щонайменше 3-4 днів поспіль. Незважаючи на те що докази користі АБТ (або її відсутності) у пацієнтів із тяжкими симптомами за даними РКД не доступні, видається зрозумілим і логічним, що такі пацієнти мають право на емпіричну АБТ. Клінічні прояви, що свідчать про гнійні ускладнення ГБРС із поширенням за межі пазух, або випадки, що виникають з одонтогенного джерела, потребують негайної АБТ або направлення до отоларинголога та не розглядаються в цій настанові.
Спільне прийняття рішень із пацієнтами
Незалежно від того, яка початкова стратегія використовується, клініцисти мають надати пацієнтам чітку інформацію про варіанти лікування, у тому числі про полегшення симптомів (табл. 4).
|
Таблиця 4. Інформаційний листок для пацієнта щодо лікування ГБРС |
|
|
Питання |
Відповідь |
|
Скільки часу знадобиться, перш ніж я почуватимуся краще? |
Більшість пацієнтів із ГБРС почуваються краще через 7 днів, а через 15 днів приблизно 90% одужують або їхній стан поліпшується |
|
Чи можу я щось зробити для полегшення симптомів? |
Існує кілька способів полегшення симптомів синуситу, які треба обговорити з лікарем, щоб визначити найкращі саме для вас: 1. Ацетамінофен або ібупрофен можуть полегшити біль і знизити температуру. 2. 3. 4. |
|
Чи є щось, чого мені не можна робити? |
АГП і пероральні КС препарати не треба використовувати регулярно, оскільки вони спричиняють побічні ефекти та не полегшують симптоми |
|
Якщо в мене ГБРС, чи потрібно мені приймати антибіотик? |
Ні, як вичікувальна тактика, так і АБТ – це перевірені способи лікування ГБРС. Більшість людей одужують природним шляхом, а антибіотики лише незначно полегшують симптоми (приблизно 1015 людей мають використовувати антибіотики, щоб 1 людина серед них одужала через 715 днів) |
|
Чи є якісь недоліки використання антибіотиків? |
Антибіотики спричиняють такі побічні ефекти, якот висипання, розлад шлунка, нудота, блювання, алергійні реакції, та призводять до формування стійких до антибіотиків бактерій |
|
Що таке «вичікувальна тактика» при ГБРС? |
Вичікувальна тактика означає відкладення лікування ГБРС антибіотиками на термін до 5 днів після встановлення діагнозу, щоб побачити, чи не настане поліпшення самостійно |
|
Як здійснюється вичікувальна тактика? |
Ваш лікар може виписати вам рецепт на антибіотик, але ви маєте отримати препарат і почати його приймати лише в тому разі, якщо вам не стане краще протягом 5 днів або в будьякий час, якщо ваш стан погіршиться. Якщо ви все ж таки розпочнете прийом антибіотика, зверніться до свого лікаря та повідомте його про це |
|
Якщо мені призначено антибіотик, скільки днів мені необхідно його приймати? |
Для лікування ГБРС антибіотики зазвичай призначають курсом тривалістю 10 днів, але коротші курси можуть бути не менш ефективними. Запитайте свого лікаря про 57денний курс антибіотиків, оскільки в такому разі побічні ефекти трапляються рідше |
|
Примітки. АГП – антигістамінні препарати; КС – кортикостероїди. |
|
Рекомендація 5. Вибір і тривалість АБТ при ГБРС
Якщо прийнято рішення про лікування ГБРС антибіотиком, лікар має призначити як терапію першої лінії для більшості дорослих амоксицилін із клавуланатом або без нього курсом на 5-7 днів.
Обґрунтування. Метою цієї рекомендації є сприяння призначенню антибіотиків із відомою ефективністю і безпекою при лікуванні ГБРС та зменшення призначення антибіотиків із потенційно нижчою ефективністю через обмежений спектр антимікробної дії проти звичайних патогенів, що спричиняють ГБРС у дорослих. Вторинною метою є сприяння раціональній та економічно ефективній АБТ ГБРС з меншою кількістю побічних ефектів. Ціллю АБТ при ГБРС є ерадикація бактеріальної інфекції з пазух носа, прискорення одужання, полегшення симптомів і поліпшення якості життя, пов’язаної із захворюванням. АБТ має бути ефективною, економічно обґрунтованою та супроводжуватися мінімальною кількістю побічних ефектів. Десятки РКД оцінювали порівняльну клінічну ефективність антибіотиків для лікування ГБРС у дорослих [146, 151]. Важливим застереженням є те, що в більшості учасників цих РКД ГБРС не був мікробіологічно підтвердженим і, імовірно, в них були випадки неускладненого ГВРС, і вони, як очікується, могли одужати спонтанно. Це підтверджується висновком, що лише ~50% клінічно діагностованих випадків ГБРС супроводжувалися позитивними результатами бактеріальних посівів із переднього відділу порожнини носа або середнього носового ходу [150]. З цієї причини дані РКД, в яких вивчали АБТ при можливому ГБРС, треба інтерпретувати з обережністю як щодо частоти спонтанного одужання, так і щодо справжньої ефективності досліджуваної АБТ [14].
Бактеріологія ГБРС
Найпоширенішими видами бактерій, які виділяють із верхньощелепних пазух пацієнтів із початковими епізодами ГБРС, є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis [152, 153], останні частіше виявляють у дітей. Огляд досліджень умісту аспіратів із пазух, проведених у дорослих із ГБРС, показує, що S. pneumoniae виділяється приблизно з 20-43% аспіратів, H. influenzae – з 22-45%, M. catarrhalis – з 2-16%, а Staphylococcus aureus – з 10% [153-156]. При ГБРС одонтогенного походження часто додатково виділяють анаеробні бактерії, як-от Peptostreptococcus spp. і Fusobacterium nucleatum [157, 158]. Призначаючи антибіотик для лікування ГБРС, необхідно враховувати характер резистентності, щоб уникнути невдалого лікування. Наприклад, поширеність у Сполучених Штатах H. influenzae, що продукує β-лактамазу, становить від 27% до 43% [159-161], і, наймовірніше, він не реагуватиме на амоксицилін, якщо не додати клавуланат. Аналогічно, поширеність пеніцилін-резистентного S. pneumoniae варіює залежно від географічного положення, є найвищою на південному сході (приблизно 41%) і найнижчою на північному заході (приблизно 26%) [159].
Таким чином, під час вибору початкової емпіричної АБТ для лікування ГБРС потрібно керуватися локальними епідеміологічними моделями на основі результатів місцевого спостереження. S. aureus, який виявляють у приблизно 10% випадків ГБРС, майже завжди стійкий до амоксициліну, але чутливий до амоксициліну-клавуланату [152, 159]. Однак, оскільки S. aureus часто колонізує середні носові ходи у здорових дорослих, а інфекція, спричинена цим організмом, є рідкістю при ГБРС [162], під час початкової емпіричної АБТ ГБРС ми не націлюємося на покриття антимікробним спектром цього мікроорганізму.
Бактеріологія ГБРС змінилася після впровадження у 2000 р. імунізації дітей 7-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною (ПКВ7). При бактеріологічному посіві матеріалу із середнього носового ходу в пацієнтів із ГБРС виявлення S. pneumoniae зменшилося (35% після вакцинації проти 46% до вакцинації), але виявлення H. influenzae збільшилося (36% до вакцинації проти 43% після вакцинації) [157]. Крім того, впровадження імунізації ПКВ7 зменшило частоту виділення пеніцилін-резистентних ізолятів S. pneumoniae з 26% до вакцинації до 17% після вакцинації [163]. Аналогічно, з моменту введення 13-валентної ПКВ у 2010 р. загальна захворюваність на ГРС у Британській Колумбії (Канада) знизилася на 21% у дорослих віком від 18 до 49 років і на 13% у віковій групі від 50 до 64 років [164]. З моменту впровадження вакцинації ПКВ13 у Швеції частота серйозних ускладнень ГБРС, що потребують госпіталізації, зменшилася на 54% [165].
Вибір початкового антибіотика для лікування ГБРС
При лікуванні ГБРС суттєвих відмінностей у клінічних результатах при застосуванні різних антибіотиків виявлено не було. Амоксицилін із клавуланатом або без нього виявився ефективним для лікування ГБРС за результатами кількох плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень [146, 166, 167]. Частота невдачі лікування в амбулаторних умовах була низькою (1,7% випадків), потребували госпіталізації менш ніж 0,01% пацієнтів [168]. Два систематичні огляди РКД із АБТ ГРС не виявили суттєвих відмінностей у рівнях одужання або покращення стану між різними групами антибіотиків, як-от β-лактами (амоксицилін, феноксиметилпеніцилін), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), сульфаніламіди (триметроприм-сульфаметоксазол), доксициклін або респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) [146, 166]. З урахуванням відсутності в цих РКД точності в діагностиці ГБРС без мікробіологічного підтвердження, неможливо зробити висновок, що ці терапевтичні режими дійсно еквівалентні за ефективністю [14]. Така ситуація, у поєднанні з високою частотою спонтанного одужання пацієнтів із неускладненим ГВРС, сприяє тому, що препарати з поганою антимікробною активністю здаються ефективнішими, а препарати з відмінною антибактеріальною активністю здаються менш корисними, ніж вони є насправді («ефект Полліанни», описаний Марчантом (Marchant) та співавт. [169]). Таким чином, обґрунтування вибору амоксициліну як терапії першої лінії для більшості пацієнтів із ГБРС пов’язане радше з його безпекою, ефективністю, низькою вартістю, вузьким спектром антимікробної дії та принципами раціональної АБТ, ніж із результатами РКД [21, 61, 63, 170, 171]. Дорослим пацієнтам із неускладненим ГБРС, які раніше були здоровими та мають легкі або помірні симптоми, ми рекомендуємо призначати амоксицилін (500 мг всередину тричі на добу або 875 мг всередину двічі на добу), а не амоксицилін-клавуланат (500 мг/125 мг всередину тричі на добу або 875 мг/125 мг всередину двічі на добу), оскільки порівняльні дослідження не продемонстрували вищої ефективності амоксициліну-клавуланату, але виявили частіші побічні ефекти при його застосуванні [168, 172]. Необхідність призначення амоксициліну-клавуланату розглядають у дорослих із ГБРС із високим ризиком інфікування мікроорганізмами, стійкими до амоксициліну (такими як β-лактамазопродукувальні H. influenzae або M. catarrhalis). Чинники, які спонукають клініцистів розглянути доцільність призначення амоксициліну-клавуланату замість амоксициліну, наведені в таблиці 5.
|
Таблиця 5. Чинники, які спонукають клініцистів розглянути доцільність призначення амоксицилінуклавуланату замість амоксициліну для початкового лікування ГБРС |
|
|
Чинник |
Коментар |
|
Ситуації, за яких імовірна резистентність мікроорганізмів |
• Застосування антибіотиків протягом останнього місяця. • Тісний контакт з особами, які проходили лікування, медичними працівниками або медичним закладом. • Невдача попередньої АБТ. • Проривна інфекція, коли заражається щеплена людина, незважаючи на профілактику. • Тісний контакт із дитиною, яка відвідує дитячий садок. • Курить сам або є курець у сім'ї. • Висока поширеність резистентних бактерій у громаді |
|
Інфекція середнього або тяжкого ступеня |
• Помірні або тяжкі симптоми ГБРС. • Затяжні симптоми ГБРС. • Запалення лобової або клиноподібної пазухи. • Рецидивний ГБРС в анамнезі |
|
Наявність супутніх захворювань або екстремальні умови життя |
• Супутні захворювання, якот діабет і хронічні захворювання серця, печінки або нирок. • Пацієнт з ослабленим імунітетом. • Вік старше 65 років |
Застосування високих доз амоксициліну з клавуланатом (2 г/125 мг всередину двічі на добу) рекомендується дорослим із ГБРС, які мають високий ризик інфікування пеніцилін-нечутливим S. pneumoniae. Цей ризик існує в пацієнтів із географічних регіонів із високим ендемічним рівнем (>10%) інвазивного пеніцилін-нечутливого S. pneumoniae, у хворих із тяжкою інфекцією (наприклад, ознаки системної інтоксикації з температурою ≥39 °C та загроза гнійних ускладнень), в осіб віком >65 років, у разі нещодавньої госпіталізації, застосування антибіотиків протягом останнього місяця або в імунокомпрометованих осіб [173].
Макроліди (зокрема, азитроміцин і кларитроміцин) і триметоприм-сульфаметоксазол для початкової терапії ГБРС не рекомендуються. Висока поширеність макролід-резистентного S. pneumoniae у США (>30%) [174] і високі показники резистентності до триметоприму-сульфаметоксазолу серед S. pneumoniae (50-75%) і H. influenzae (27%) виключають їх використання для початкової емпіричної терапії навіть за наявності алергії на пеніцилін [160].
Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин), хоча й виявляють високу активність in vitro проти всіх поширених респіраторних патогенів, подібну до такої амоксициліну-клавуланату [175], більше не рекомендуються як лікування першої лінії неускладненого ГБРС через застереження в чорній рамці (найсуворіше попередження, яке FDA може надати щодо препарату, крім прямої заборони) про підвищений ризик таких серйозних побічних ефектів, як тендиніт, розрив сухожилля, розрив аорти та периферична нейропатія [176].
Пацієнти з алергією на пеніцилін
Пацієнтам з анамнезом непереносимості пеніциліну рекомендується провести тестування на алергію до цього препарату [177]. У разі підтвердження гіперчутливості до пеніциліну І типу як альтернативний засіб для емпіричної АБТ рекомендується доксициклін (100 мг або 200 мг всередину двічі на добу). Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин 500 мг або 750 мг всередину 1 раз на добу або моксифлоксацин 400 мг всередину 1 раз на добу) є ще однією альтернативою, але ця АБТ має бути зарезервована для тих, у кого немає інших варіантів лікування із зазначених вище причин [175]. Пацієнтам із гіперчутливістю до пеніциліну не І типу рекомендується призначати доксициклін або пероральний цефалоспорин ІІІ покоління (цефіксим 400 мг всередину 1 раз на добу або цефподоксим 200 мг всередину двічі на добу) з кліндаміцином (450 мг всередину тричі на добу) або без нього.
Тривалість терапії
Наразі для пацієнтів із підозрою на ГБРС ми рекомендуємо емпіричну АБТ тривалістю від 5 до 7 днів замість 5-10 днів, як було рекомендовано в попередніх настановах. У більшості досліджень ГБРС антибіотики призначають протягом 10 днів. Систематичний огляд 12 РКД рентгенологічно підтверджених випадків ГБРС не виявив різниці в клінічному успіху в разі проведення АБТ упродовж 3-7 днів, порівняно з 6-10 днями [178, 179]. При порівнянні 5-денної АБТ з 10-денним курсом теж спостерігалися подібні показники успіху [178]. Триваліший курс терапії не поліпшує одужання, але пов’язаний із більш частими побічними ефектами та вищими витратами на охорону здоров’я, а також сприяє розвитку резистентності до антибіотиків.
Рекомендація 6. Невдача лікування ГБРС
Якщо стан пацієнта не покращується або погіршується, незважаючи на прийом відповідного антибіотика протягом 3-5 днів, лікар має повторно оцінити стан пацієнта, щоб підтвердити діагноз ГБРС, виключити інші причини захворювання та виявити ускладнення. Якщо діагноз ГБРС підтверджено, лікар має змінити антибіотик.
Обґрунтування. Метою цієї рекомендації є наголосити, що ознаки та симптоми можливого ГБРС зазвичай мають поліпшуватися протягом 3-5 днів після початку АБТ. Якщо ознаки та симптоми погіршуються або не покращуються після початку відповідної АБТ, як зазначено в рекомендації 5, клініцист має повторно оцінити стан пацієнта. Встановлення терміну від 3 до 5 днів для визначення невдачі лікування може допомогти уникнути непотрібних препаратів або діагностичних тестів, спричинених передчасним висновком про неефективність лікування пацієнта лише через кілька днів.
Рекомендація 7a. Діагностика ХРС або рецидивного ГРС
Клініцисти мають розрізняти ХРС і рецидивний ГРС від окремих епізодів ГБРС та інших причин синоназальних симптомів.
Обґрунтування. Метою цієї рекомендації є підвищення обізнаності про різні клінічні форми ХРС, з поліпами та без них, і рецидивний ГРС, щоб можна було впровадити відповідні стратегії ведення. Ці стратегії можуть передбачати проведення додаткових діагностичних тестів, медикаментозну терапію та хірургічні втручання. Рекомендація більше зосереджена на симптоматичних діагностичних критеріях для диференціації цих двох станів, тоді як рекомендація 7b більш конкретно стосується підтверджувальних об’єктивних знахідок.
ХРС і рецидивний ГРС – це моделі захворювання, що характеризуються певною тривалістю і частотою (табл. 6) і відрізняються від окремих епізодів ГБРС [21, 61, 191, 192]. При обох діагнозах клінічна картина, наслідки захворювання, подальша діагностична оцінка та медикаментозна терапія суттєво відрізняються від ГБРС. Крім того, через хронічний перебіг і різноманітність симптомів, що супроводжують ХРС і рецидивний ГРС, їх потрібно відрізняти від інших причин симптомів, які зазвичай пов’язані з патологією пазух носа [21, 192].
|
Таблиця 6. Ознаки ХРС і рецидивного ГРС |
|
|
Термін |
Визначення |
|
ХРС |
Два або більше з таких ознак і симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж: • Слизистогнійні виділення з носа (з переднього відділу, по задній стінці глотки або і те й інше). • Закладеність носа. • Біль – тиснення – відчуття переповнення в обличчі. АБО • Зниження відчуття нюху ТА запалення, що підтверджується одним або кількома з таких симптомів: |
|
Рецидивний ГРС |
Чотири або більше епізоди ГБРС на рік без ознак або симптомів риносинуситу між епізодами: • Кожен епізод ГБРС має відповідати діагностичним критеріям, наведеним у таблиці 2 |
РС із поліпами та без них
ХРС визначається як запалення пазух носа тривалістю понад 12 тиж, пов’язане з ≥2 симптомами закладеності носа та/або набряку носової порожнини, відчуття тиснення та/або переповнення в обличчі, слизисто-гнійними (безбарвними) виділеннями з передньої або задньої частини носа та гіпосмією [21, 61, 193]. Симптоми ХРС різняться за тяжкістю та поширеністю, вони також можуть бути схожими на інші стани, що ускладнює диференціацію ХРС з іншими захворюваннями. ХРС може супроводжуватися головним болем, лихоманкою, кашлем, галітозом, втомою, зубним болем та іншими неспецифічними ознаками або симптомами. Диференційний діагноз ХРС охоплює алергійний риніт, неалергійний риніт, вазомоторний риніт, еозинофільний неалергійний риніт, деформацію носової перегородки та нериногенні причини болю в обличчі [21, 170]. До останніх належать неврологічні розлади, такі як судинні головні болі, мігрень, кластерний головний біль, невралгія трійчастого нерва та інші синдроми болю в обличчі [194, 195].
Симптоми як такі не дають змоги підтвердити діагноз ХРС. Діагностика ХРС потребує виявлення запалення (поліпів, набряку або гнійного слизу) шляхом обстеження носової порожнини та/або проведення КТ, на додаток до стійкого характеру симптомів тривалістю >12 тиж [21, 61, 193, 196].
Обстеження носової порожнини може бути проведене за допомогою гнучкого або жорсткого ендоскопа, при цьому особливу увагу приділяють середній носовій раковині та середньому носовому ходу. Коли це можливо, оцінка верхньої носової раковини і верхнього носового ходу або клиноподібно-решітчастого заглиблення також може надати інформацію про захворювання задньої частини носа. Набряк часто характеризується рихлістю або стовщенням слизової оболонки, а також світлішим відтінком рожевого або білого кольору слизової оболонки. Запалення також може проявлятися поліпами в носовій порожнині або середньому носовому ході. Назальна ендоскопія характеризується мінімальним ризиком, але може супроводжуватися кровотечею та дискомфортом для пацієнта.
Назальна ендоскопія має обмежену користь у діагностиці ХРС без поліпозу через труднощі візуалізації всередині пазух, тоді як КТ дає змогу розрізнити обструкцію остіомеатального комплексу і помутніння порожнини / потовщення слизової оболонки пазух [193, 197, 198].
Параназальна КТ без контрасту є золотим стандартом діагностики ХРС порівняно з МРТ [21, 61, 198, 199]. Доцільність МРТ можна розглядати, якщо є підозра на поширення патологічних змін за межі приносових пазух, але не рекомендується як метод візуалізації першої лінії через високу вартість і надчутливість зчитування [198]. Рентгенографія пазух або ультразвукове дослідження пазух клінічно не показані [21, 61, 199].
Було показано, що використання КТ для підтвердження діагнозу в пацієнтів із симптомами ХРС зменшує надмірне призначення антибіотиків і пероральних кортикостероїдів [198-200]. Існують потенційні побічні ефекти, пов’язані з повторним опроміненням, які важливо враховувати перед призначенням візуалізаційних методів дослідження [79].
ХРС – це переважно запальне захворювання з епізодичними загостреннями (ГБРС), асоційованими з інфекцією. Воно супроводжується набряком пазух носа і порушенням мукоциліарного кліренсу [201], завдяки чому бактеріальній інфекції легше розмножуватися в пазухах. Лікування лише епізодичних інфекцій залишає основне захворювання нелікованим, що, імовірно, сприяє збільшенню частоти загострень. Таким чином, ХРС дуже схожий на хронічний бронхіт.
ХРС без поліпів зазвичай супроводжується ушкодженням епітелію, стовщенням базальної мембрани, набряком і фіброзом стромальної тканини, а також зменшенням кількості судин і залоз із запальними клітинними профілями 1-го і 2-го типу [61]. Чинниками ризику ХРС без поліпів є вживання тютюну, забруднення навколишнього середовища, жіноча стать, дефіцит гуморального імунітету та астма (20%) [21, 61].
При ХРС з поліпозом часто спостерігається асиметричний запальний профіль 2-го типу зі збільшенням кількості еозинофілів. Чинниками ризику розвитку ХРС з поліпозом є вживання тютюну, астма (25-40%), аспірин-чутлива астма, IgE-опосередкована алергія та екзема [21, 61]. Тому, за наявності ХРС, його треба лікувати за допомогою медикаментів та інших методів терапії, спрямованих на основне запальне захворювання [21, 61, 202].
Рецидивний ГРС
Рецидивний ГРС діагностують, коли в пацієнта виникає ≥4 епізоди ГБРС протягом останніх 12 міс без ознак або симптомів РС між епізодами [203]. Діагностика рецидивного ГРС є складною через періодичний характер епізодів. Симптоми рецидивного ГРС можуть бути схожими на інші стани, що може призвести до неправильної діагностики та надмірного призначення антибіотиків [21]. Диференційна діагностика рецидивного ГРС передбачає іншу патологію вірусної етіології, зубний біль, алергійний і неалергійний риніт, мігрень та біль у ділянці обличчя (невралгія трійчастого нерва, захворювання скронево-нижньощелепного суглоба) [21, 191]. Рецидивний ГРС потрібно відрізняти від ізольованого ГБРС через більший тягар захворювання, необхідність дослідження модифікуючих чинників та інший підхід до лікування.
Для правильної діагностики рецидивного ГРС необхідно, щоб кожен епізод відповідав критеріям ГБРС (див. табл. 2 у першій частині публікації) і щоб був принаймні один доведений діагноз ГРС, підтверджений об’єктивними даними (ендоскопія носа та/або КТ), перш ніж розглядати діагноз рецидивного ГРС [21, 61, 191, 192]. Пацієнтам, які відповідають критеріям рецидивного ГРС, необхідно порадити звернутися до клініки на піку симптомів для обстеження та пройти ендоскопію носа для оцінки запалення і встановлення слизисто-гнійного характеру ексудату. Посів умісту пазух не є обов’язковим, але може бути корисним для призначення АБТ на підставі результатів посіву з урахуванням, що в цій підгрупі пацієнтів використання антибіотиків є частішим [192]. Якщо під час назальної ендоскопії не було виявлено ознак запалення або слизисто-гнійних виділень, показано проведення КТ для оцінки анатомічних знахідок, які можна виправити за допомогою хірургічного втручання [191].
Анатомічні варіанти, що корелюють із рецидивним ГРС: інфраорбітальні повітряні клітини і бульозна деформація носової раковини (concha bullosa) [21, 192, 204]. Чинниками, що визначають схильність пацієнтів до рецидивного ГРС, є вплив навколишнього середовища, вживання тютюну, забруднення, імунодефіцит, а також алергени довкілля і цвіль, що сприяють розвитку алергійного риніту. Рекомендується розглянути проведення алергологічного та імунологічного тестування (див. рекомендацію 9) для виявлення супутньої алергії або основного імунологічного дефіциту [21, 191]. Алергологічне тестування треба проводити лише за наявності в пацієнта симптомів алергії (пароксизмальне чхання, свербіж носа, піднебіння, горла та/або очей, кон’юнктивіт). У пацієнтів із рецидивним ГРС може бути розглянуто доцільність хірургічного втручання на пазухах [21, 191, 192].
Рекомендація 7b. Об’єктивне підтвердження діагнозу ХРС
Клініцист має підтвердити клінічний діагноз ХРС шляхом об’єктивного підтвердження запалення пазух носа, що може бути здійснено за допомогою передньої риноскопії, назальної ендоскопії або КТ.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації є підкреслити, що діагноз ХРС не може ґрунтуватися лише на ознаках і симптомах, а потребує і об’єктивних доказів запалення пазух носа (табл. 7). Вимога об’єктивного виявлення ознак запалення підвищує діагностичну точність при ХРС і дає змогу обмежити гіпердіагностику та помилкову діагностику. Більше того, об’єктивне підтвердження запалення запобігатиме непотрібним тестам і втручанням у випадках, коли пацієнти скаржаться на симптоми запалення пазух носа, які можна легко сплутати з ХРС, наприклад спричинені цілорічним алергійним ринітом і головним болем.
|
Таблиця 7. Порівняння методів об’єктивного підтвердження запалення пазух носа |
|||||
|
Методика |
Метод |
Вартість |
Дискомфорт |
Ризик |
Чутливість* |
|
Назальна ендоскопія |
Пряма візуалізація |
Помірна |
Від мінімального до помірного |
Мінімальний |
Хороша |
|
Передня риноскопія |
Пряма візуалізація |
Мінімальна |
Мінімальний |
Мінімальний |
Задовільна |
|
КТ |
Рентгенографічний |
Висока |
Мінімальний |
Радіаційний вплив |
Відмінна |
|
Примітка. * – здатність виявляти ознаки запалення, якщо вони є, у носовій порожнині або пазухах. |
|||||
Об’єктивне підтвердження запалення пазух носа може бути здійснене за допомогою прямої візуалізації або КТ. Пряма візуалізація найкраще досягається завдяки назальній ендоскопії, але в деяких пацієнтів може бути достатньо передньої риноскопії за допомогою отоскопа або носового дзеркала. Важливою частиною прямої візуалізації є виявлення носових поліпів або поліпоїдного запалення, оскільки це допоможе клініцисту точніше оцінити наявність новоутворення при однобічному захворюванні та дасть можливість визначити різні стратегії лікування в разі двобічного поліпоїдного захворювання.
Уподобання пацієнта можуть впливати на вибір методу підтвердження діагнозу. Хоча передня риноскопія має найменшу вартість і супроводжується найменшим ризиком, вона менш чутлива, ніж ендоскопія, і збільшує ймовірність неправильного діагнозу. Назальна ендоскопія і КТ мають вищу діагностичну точність, але КТ пов’язана з невеликим ризиком опромінення, тоді як і КТ, і назальна ендоскопія – з додатковими витратами. Ці відмінності узагальнено в таблиці 7 та обговорюються далі. Як діагностичний метод оцінювали і МРТ. Незважаючи на те що МРТ забезпечує хорошу чутливість (хоча і є менш точною та дорожчою), через обмежені рекомендації щодо використання вона не була внесена до таблиці 7 [205, 206].
Сироваткові рівні біомаркерів, таких як IL‑5, IL‑13, IL‑4, IgE, IL‑6, IFN-γ, а також багатьох інших також були запропоновані як такі, що відіграють потенційну роль у діагностиці та прогнозі ХРС. Зі збільшенням кількості даних вони можуть відігравати більш значну роль у персоніфікованому підході до лікування ХРС [61, 207-209].
Рекомендація 8. Модифікуючі чинники
Клініцисти мають обстежити пацієнта з ХРС або рецидивним ГРС на наявність хронічних захворювань, які можуть вплинути на лікування, як-от астма, муковісцидоз, імунокомпрометований стан, респіраторна хвороба, яка загострюється прийомом аспірину, та циліарна дискінезія.
Обґрунтування. Метою цієї рекомендації є інформування клініцистів про переваги діагностики та лікування супутніх захворювань, пов’язаних із ХРС, для поліпшення клінічних результатів. На відміну від ГБРС, ХРС і рецидивний ГРС можуть супроводжуватися супутніми захворюваннями, здатними сприяти персистенції захворювання, рецидивам або обом цим явищам [21, 61]. У цьому відношенні досліджувалися астма [226-228], муковісцидоз [229, 230], імунокомпрометований стан [231-233], циліарна дискінезія [234], респіраторна хвороба, що загострюється прийомом аспірину, та анатомічні варіації [235, 236] – чинники, які сприяють рецидиву або персистенції РС. Раннє їх виявлення може відігравати вирішальну роль у виборі найбільш прийнятного лікування для окремих пацієнтів.
Проведення обстеження пацієнта на наявність астми, муковісцидозу, імунокомпрометованого стану, респіраторної хвороби, що загострюється прийомом аспірину, та циліарної дискінезії фіксують у медичній картці, вносячи інформацію про те, що ці стани враховували при диференційній діагностиці ХРС або рецидивного ГРС. Подальше обстеження може передбачати збір анамнезу, фізикальний огляд, діагностичні тести або направлення до відповідного спеціаліста на розсуд клініциста. Група з розробки рекомендацій визнає, що, за винятком астми і, можливо, імунодефіциту, ці стани трапляються рідко, і тому робоча група не рекомендує хаотичний підхід до широкого, нецільового обстеження всіх пацієнтів. Натомість, тестування має бути індивідуалізованим на основі анамнезу пацієнта та результатів фізикального обстеження.
Зрештою, супутня мігрень у пацієнтів із ХРС також може значно погіршувати якість життя через посилення симптомів і функціональні порушення [307]. У таблиці 8 наведено модифікуючі чинники синуситу, які в дорослих пацієнтів окреслюють ключові змінні, здатні впливати на тяжкість, тривалість захворювання і підхід до лікування.
|
Таблиця 8. Модифікуючі чинники синуситу в дорослих |
|
|
Астма |
Скринінг на астму Контроль ХРС, у тому числі з ендоскопічною хірургією пазух, може допомогти полегшити пов’язані з астмою симптоми |
|
Муковісцидоз |
Модулятори CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, регулятор трансмембранної провідності при муковісцидозі) мають значний вплив на результати лікування ХРС |
|
Циліарна дискінезія |
Необхідність високого рівня настороги в пацієнтів із рецидивними легеневими інфекціями (рідко). Підтвердження діагнозу первинної циліарної дискінезії за допомогою даних анамнезу, генетичного тестування та/або електронної мікроскопії |
|
Імуносупресивний стан |
Пацієнти із симптомами рецидивного ГРС або ХРС та іншими інфекційними станами, такими як пневмонія, бронхіт, гастроентерит. Розгляньте можливість профілактичного лікування антибіотиками та вакцинації. Проконсультуйтеся з алергологом/імунологом про використання замісної терапії імуноглобулінами |
|
Респіраторна хвороба, яка загострюється після прийому ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) |
Необхідність високого рівня настороги в пацієнтів із тяжкою астмою, раннім рецидивом захворювання. Підтвердження діагнозу при анамнезі вираженої непереносимості аспірину та/або за допомогою провокаційних проб з аспірином |
|
Інші стани: |
|
|
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) / ларингофарингеальний рефлюкс |
Існує зв’язок між ХРС і ГЕРХ. Терапія інгібіторами протонної помпи може поліпшити назальні симптоми та результати ендоскопії, |
|
Куріння |
Куріння збільшує поширеність ХРС |
|
Бронхоектази |
Понад 50% пацієнтів із бронхоектазами мають ХРС. Це пов’язано з погіршенням якості життя та більшою тяжкістю захворювання |
|
Депресія/тривога |
Поширені в пацієнтів із ХРС. Може обмежувати поліпшення показників якості життя після лікування |
|
Сон |
Ринологічні стани можуть призводити до легких обструктивних симптомів і суб’єктивного погіршення якості сну |
Рекомендація 9. Тестування на алергію та імунну функцію
Лікар може провести тестування на алергію та імунну функцію при обстеженні пацієнта з ХРС або рецидивним ГРС.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – описати роль тестування на алергію та імунну функцію в пацієнтів із ХРС або рецидивним ГРС. Наголошується, що тестування є необов’язковим, оскільки немає вагомих доказів, які б підтверджували стабільний позитивний ефект лікування, незважаючи на високу поширеність алергії в пацієнтів із РС. Рекомендації щодо конкретних діагностичних процедур для алергії або імунодефіциту різняться залежно від джерела, яке їх видало, і не розглядаються в рамках цього керівництва. Загальні варіанти представлені для користі та навчання клініцистів, але не є конкретною рекомендацією стосовно переваги одного варіанта над іншим.
Рекомендація 10. ХРС із поліпами
Клініцист має підтвердити наявність або відсутність носових поліпів у пацієнта з ХРС.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – заохотити клініцистів обстежувати пацієнтів із ХРС на наявність поліпозу, оскільки поліпоз носа впливає на лікування.
Точна поширеність поліпів носа при РС невідома, але приблизно 4% пацієнтів із ХРС мають супутні поліпи [334]. Зв’язок між астмою, поліпами носа та чутливістю до аспірину було виявлено багато років тому [335, 336], але, навпаки, поліпи носа, здається, не пов’язані з алергійним ринітом [337-339]. Поширеність поліпів носа, імовірно, залежить від географічного положення та умов навколишнього середовища, хоча великих досліджень поширеності поліпів у різних географічних районах бракує.
Виявлення поліпів носа потребує ретельного обстеження носових дихальних шляхів. Великі поліпи, які закупорюють носову порожнину, можна легко візуалізувати за допомогою носового дзеркала або ручного отоскопа (тобто передньої риноскопії). Проведення такого огляду після усунення закладеності носа вазоконстрикторними засобами, такими як оксиметазолін, може поліпшити візуалізацію. Однак менші поліпи носа в середньому носовому ході або в задній ділянці носової порожнини можна виявити лише за допомогою назальної ендоскопії [340]. Лікар, який підозрює наявність поліпів носа в пацієнта з ХРС або на підставі даних передньої риноскопії, або на тлі сукупності супутніх станів/симптомів, таких як атопія, астма та/або періодичне посилення та зниження відчуття нюху, і в якого відсутня можливість виконати назальну ендоскопію, має направити пацієнта до лікаря, який може ретельно обстежити всю носову порожнину.
КТ-візуалізація пазух часто корисна для виявлення ХРС з поліпами носа, особливо в разі однобічних поліпів, занепокоєння стосовно поліпів, що поширюються за межі носової порожнини, або інших атипових проявів [341]. КТ-дослідження визначає ступінь ураження поліпів носа по всій носовій порожнині, стан кісткових орієнтирів (наприклад, орбітальної пластинки (lamina papyracea) решітчастої кістки) та цілісність орбіти і склепіння черепа. Пацієнти з давніми поліпами носа та операціями в анамнезі, імовірно, матимуть значні анатомічні зміни в приносових пазухах. Розрізняти просту кісту з накопиченням слизу та занепокоєння стосовно поліпів пазух необхідно за допомогою рентгенологічного дослідження, оскільки кіста зі слизом окремо не узгоджується з ХРС із поліпозом і не лікується подібним чином [342].
Однобічні поліпи носа можуть бути ознакою ХРС, але спостерігаються набагато рідше, ніж двобічні, і мають спонукати до обстеження на інші стани, які можуть імітувати ХРС, як-от карцинома, інвертна папілома, антрохоанальний поліп або алергійний грибковий синусит. Ці стани потребуватимуть більш ретельної діагностичної оцінки та лікування, ніж це пропонується для двобічних поліпів носа, пов’язаних із ХРС. У разі однобічних процесів часто потрібна біопсія тканин і візуалізаційні методи дослідження, щоб диференціювати однобічі поліпи від інших патологій; зішкрібання поліпів носа не рекомендується. Тестування на алергію або імунну функцію при ХРС є варіантом, який не залежить від наявності чи відсутності поліпів, а додаткові деталі можна знайти в попередній рекомендації 9.
Стандартна медикаментозна терапія ХРС з носовими поліпами подібна до такої при ХРС загалом (рекомендація 11). Для тривалого лікування поліпів носа при ХРС показані місцеві спреї з інтраназальними кортикостероїдами (ІнКС) [341, 343, 344]. Якщо протягом 3 міс немає відповіді на лікування, можна розглянути короткий курс пероральних КС [345-348]. Також може бути корисним застосування місцевих ІнКС, таких як будесонід, поза затвердженими показаннями (off-label) [349, 350].
Рекомендація 11. Місцева інтраназальна терапія ХРС
Клініцисти мають рекомендувати для полегшення симптомів ХРС промивання носа сольовим розчином, місцеве інтраназальне застосування КС або обидва варіанти.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – підкреслити важливість інтраназальної терапії сольовим розчином та ІнКС для полегшення симптомів і поліпшення якості життя пацієнтів із ХРС. Незважаючи на переваги цих утручань, виявлені в РКД і систематичних оглядах, члени робочої групи вважають, що клініцисти, які ведуть пацієнтів із ХРС, недостатньо використовують згадані засоби.
Зрошення носа сольовим розчином при ХРС
Корисний вплив сольового розчину на поліпшення симптомів та якості життя полягає в очищенні від слизу, посиленні активності війок, руйнуванні та видаленні антигенів, біоплівок і медіаторів запалення, а також прямому захисті слизової оболонки пазух носа. Назальне зрошення сольовим розчином рекомендується клініцистами для допоміжної терапії як при хронічних симптомах із боку пазух носа, так і в післяопераційний період для зволоження слизової та очищення пазух носа від згустків і кірок, а також для сприяння загоєнню слизової оболонки.
Корисний ефект назального зрошення для полегшення симптомів ХРС був показаний у Кокранівському огляді, інших систематичних оглядах і клінічних рекомендаціях. Безпека і мінімальні побічні ефекти зрошення сольовим розчином роблять його привабливим для монотерапії ХРС. Поширеними побічними ефектами назального промивання є стікання рідини з носа, печіння в носі та, рідко, носова кровотеча [21, 61].
Клініцисти не мають плутати сольовий спрей із сольовим промиванням, оскільки промивання є ефективнішим для виведення секретів і покращення якості життя. Рекомендується промивання за допомогою пристрою великого об’єму (наприклад, 240 мл), виконується воно з використанням ізотонічного або гіпертонічного розчину натрію хлориду. Однак два систематичні огляди виявили, що гіпертонічний розчин кращий за ізотонічний [126, 358].
Наявність пристроїв для доставки і готових сольових розчинів, що відпускають без рецепта, може полегшити проведення назального промивання пацієнтами. Проте комерційно доступні препарати можуть бути дорожчими порівняно із саморобними розчинами. Вартість назального промивання варіює, але загалом вона низька, особливо коли пацієнтам доручено готувати розчин самостійно. Рецепти приготування розчинів у домашніх умових і методи доставки дуже різняться (є різні системи і пристрої для промивання та зрошення носа).
Лікарям необхідно навчати пацієнтів регулярно чистити їхні іригаційні пристрої та використовувати дистильовану воду, воду в пляшках або кип’ячену воду, щоб уникнути зараження розчину бактеріями та/або амебами (наприклад, Naegleria fowleri).
ІнКС
Запалення є патофізіологічною основою ХРС, тому КС широко рекомендують для його лікування. Кортикостероїди є ефективними протизапальними засобами завдяки зменшенню прозапальної та збільшенню протизапальної транскрипції генів, зменшенню інфільтрації запальними клітинами дихальних шляхів та пригніченню активності прозапальних медіаторів, хемотаксичних факторів клітин і молекул адгезії [359]. Клінічні рекомендації та систематичні огляди підтверджують ефективність застосування ІнКС у лікуванні ХРС [21, 61, 348, 359-363]. ІнКС можуть бути застосовані кількома способами, як-от інтраназальний спрей, система доставки на видиху (EDS), система іригації КС великого об’єму і стенти, що вивільняють КС. У систематичних оглядах стосовно ефективності ІнКС-спреїв у лікуванні ХРС з поліпозом вони поліпшили результати завдяки зменшенню вираженості симптомів, відмінній безпеці та мінімальним побічним ефектам. У тих самих систематичних оглядах дані про використання ІнКС у пацієнтів із ХРС без поліпів були обмежені. До місцевих КС належать ІнКС І покоління, такі як беклометазону дипропіонат, тріамцинолону ацетонід, флунізолід і будесонід, а також новіші препарати, наприклад флутиказону пропіонат, мометазону фуроат, циклесонід і флутиказону фуроат, системна біодоступність яких значно менша. Немає рекомендацій стосовно кращого ІнКС або дозування ІнКС, проте при застосуванні вищих доз останніх спостерігають носові кровотечі.
Після операцій на пазухах у пацієнтів із захворюванням середнього і тяжкого ступеня, яке не контролювалося за допомогою ІнКС, для досягнення контролю симптомів були корисними ІнКС-промивання з використанням будесоніду [61, 364-366].
Призначення і тривалість місцевого лікування мають бути задокументовані в медичній картці, щоб з’ясувати, чи потрібне подальше збільшення обсягу терапії. Точна тривалість лікування і вибір сольового розчину, ІнКС або обох препаратів визначають спільним прийняттям рішень, і ця настанова не намагається розглянути жодних рекомендацій щодо тривалості терапії.
Виходячи з варіабельних даних щодо тривалості місцевої терапії, отриманих у систематичних оглядах, лікування за допомогою промивання носа сольовим розчином і ІнКС може тривати довго, якщо буде визнано корисним за відсутності побічних ефектів. Наведені в таблиці 9 інструкції можуть допомогти пацієнтам у навчальному процесі.
|
Таблиця 9. Інструкції для пацієнта стосовно оптимального використання місцевих ІнКС (адаптовано з роботи Скеддінга та співавт.) |
|
1. Добре струсіть флакон. |
|
2. Подивіться вниз, зігнувши шию та дивлячись у підлогу. |
|
3. Вставте насадку прямо в ніс, використовуючи праву руку для лівої ніздрі, а ліву руку для правої ніздрі. |
|
4. Націльте струмінь на зовнішню стінку носа і розпиліть один або два рази, як призначено. Не спрямовуйте струмінь на носову перегородку (посередині носа), щоб запобігти подразненню та кровотечі. |
|
5. Змініть руки та повторіть з іншого боку. |
|
6. Не вдихайте сильно. |
Рекомендація 12. Протигрибкова терапія ХРС
Клініцисти не мають призначати місцеву або системну протигрибкову терапію пацієнтам із ХРС.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – підкреслити, що клініцисти не мають призначати системну або місцеву протигрибкову терапію пацієнтам із ХРС через потенційні побічні ефекти, які не компенсуються значними перевагами згідно з даними систематичних Кокранівських оглядів [370] або інших дослідників [344, 357, 371, 372].
Незважаючи на відсутність ефективності, протигрибкова терапія ХРС широко використовується деякими клініцистами, з певними регіональними відмінностями. Головна мета цієї рекомендації полягає в тому, щоб проінформувати пацієнтів і клініцистів, а також запобігти протигрибковій терапії ХРС. Це твердження не стосується протигрибкових препаратів для лікування інвазивного грибкового синуситу або алергійного грибкового синуситу, для яких, щоб зробити остаточні висновки, потрібні додаткові докази.
Рекомендація 13a
Клініцисти не мають рутинно призначати імунобіологічні препарати (у тому числі, але не обмежуючися ними, моноклональні антитіла, такі як дупілумаб, меполізумаб або омалізумаб) для лікування дорослих із ХРС без поліпів.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації полягає в тому, щоб роз’яснити клініцистам і пацієнтам, якій саме популяції хворих на ХРС показане застосування імунобіологічних препаратів, на основі великої кількості наявної літератури. Робоча група вважає, що хоча ця група препаратів схвалена та ефективна для лікування ХРС з поліпами, вони не були оцінені та не показані для лікування ХРС без поліпів, що підкреслює важливість точної діагностики поліпозу в пацієнтів перед розглядом питання про призначення імунобілогічного лікування.
Рекомендація 13b
Лікарі або призначені ними особи мають проінформувати пацієнтів із ХРС та носовими поліпами про роль імунобіологічних препаратів як засобу поліпшення якості життя, пов’язаної з певним захворюванням, коли попередня медикаментозна і хірургічна терапія виявилася неефективною, АБО коли хірургічне втручання не є прийнятним варіантом через особливості перебігу захворювання або вподобання пацієнта.
Обґрунтування. Мета цієї рекомендації – підкреслити важливість обговорення з пацієнтами використання імунобіологічних препаратів у лікуванні ХРС із назальними поліпами та наголосити на факторах, які можуть зробити використання цих препаратів більш-менш доцільним. Ураховуючи нещодавнє додавання цих препаратів до нашого арсеналу та їхню ефективність, робоча група вважає, що є ймовірність як надмірного, так і недостатнього їх використання клініцистами, які ведуть пацієнтів із ХРС.
Рекомендація 14
Лікарі не мають рутинно призначати АБТ дорослим із ХРС поза загостренням АБО як обов’язкову передумову для проведення візуалізаційних методів дослідження приносових пазух або хірургічного втручання.
Обґрунтування. Ця рекомендація підкреслює, як наше розуміння того, що ХРС є захворюванням переважно запального, а не інфекційного характеру, впливає на наш підхід до його лікування. Важливо визнати, що рекомендація лікувати ХРС антибіотиками протягом 4-6 тиж випливає з того, що можна вважати найдавнішою версією цих рекомендацій, коли більшість спеціалістів вважали хронічний синусит продовженням гострого інфекційного процесу [389]. Незважаючи на це, багато сторонніх платників за медичні послуги продовжують вимагати проведення пероральної АБТ упродовж кількох тижнів перед радіологічним дослідженням або хірургічним утручанням, коли стан пацієнтів не поліпшується. Тому ця тема є важливою для обговорення в цьому документі.
Метою лікування ХРС є поліпшення мукоциліарного кліренсу та дренажу/відтоку з пазух, ліквідація місцевої інфекції (якщо вона є) та запалення, а також полегшення доступу для місцевих лікарських засобів. Лікуванням першої лінії при ХРС є промивання носа сольовим розчином та ІнКС-спреї [61, 390], що зазначено в рекомендації 11. Стосовно широкого використання емпіричної АБТ для лікування ХРС нещодавніх доказів немає.
За матеріалами Payne S.C., McKenna M., Buckley J., et al. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update. Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Aug;173 Suppl 1: S1-S56. doi: 10.1002/ohn.1344.
Підготувала к. мед. н. Світлана Опімах
Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №1 (73), 2026 р.
