25 грудня, 2024
Міждисциплінарний підхід до ведення пацієнтів з рекурентними респіраторними інфекціями: фокус на цільноклітинні інактивовані бактерії
За участю експертів у галузі педіатрії, імунології й отоларингології – Сергія Петровича Кривопустова, доктора медичних наук, професора кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заслуженого лікаря України, Валентини Володимирівни Чоп’як, доктора медичних наук, члена-кореспондента НАН України, заслуженого професора Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, заслуженого лікаря України, та Юлії Валеріївни Дєєвої, доктора медичних наук, професора, завідувачки кафедри отоларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, – відбулася міждисциплінарна панельна дискусія «Проблеми рекурентних респіраторних інфекцій».
Під час дискусії експерти обговорили медико-соціальну значущість рекурентних респіраторних інфекцій (РРІ), проблеми дефініції, критерії діагностики й основні причини їхнього виникнення. Особливу увагу було приділено РРІ певних локалізацій, зокрема рекурентному риносинуситу, рецидивному отиту й тонзиліту.
Учасники дискусії звернули увагу на симптоми «червоних прапорців» при РРІ, які потребують додаткового обстеження та консультації вузьких спеціалістів. Для ілюстрації теоретичних положень було наведено клінічні випадки й обговорено сучасні терапевтичні підходи до ведення пацієнтів із РРІ. Наприкінці дискусії експерти надали практичні рекомендації для лікарів щодо профілактики РРІ, які включають заходи з оптимізації функціонування імунної системи та зменшення впливу факторів ризику.
Міждисциплінарна панельна дискусія стала платформою для обміну досвідом і думками між фахівцями різних спеціальностей, що сприятиме підвищенню якості надання медичної допомоги дітям із РРІ.
С.П. Кривопустов
РРІ є актуальною медико-соціальною пр
облемою, яка має значний вплив на якість життя не лише дитини, а й усієї родини. РРІ часто призводять до поліпрагмазії включно з надмірним призначенням антибіотиків, що, зі свого боку, спричиняє розвиток антибіотикорезистентності.
Термін «рекурентні респіраторні інфекції» замінив застарілий «діти, що часто хворіють», який не має аналогів за кордоном. Незважаючи на зміну термінів, проблема РРІ залишається актуальною. Діти хворіють на респіраторні інфекції частіше, ніж дорослі, що пов’язано з формуванням імунітету й адаптацією до навколишнього середовища.
Визначення РРІ варіює в літературі. Деякі автори вважають, що дитина має РРІ, якщо вона хворіє вісім і більше разів на рік у віці до трьох років або шість і більше разів на рік у віці старше трьох років. Однак консенсусу щодо точної кількості епізодів респіраторних інфекцій, необхідних для встановлення діагнозу РРІ, немає. Тому при менеджменті педіатричних пацієнтів цього профілю важливо пам’ятати, що діагноз не можна встановлювати лише на основі частоти епізодів респіраторних інфекцій. Слід враховувати, чи хворіє дитина частіше, ніж її однолітки, за спостереженнями батьків або медичних працівників.
Ю.В. Дєєва
Проблема РРІ є складною і далекою від вирішення, оскільки потребує врахування не лише медичних, а й психологічних факторів. У сучасних умовах батьки часто перебувають у стресовому стані, що може впливати на їхнє сприйняття захворювань дитини та ускладнювати диференційну діагностику РРІ.
Діагноз РРІ не завжди можна встановити лише на основі частоти епізодів респіраторних інфекцій. Навіть якщо дитина хворіє 8-9 разів на рік, але хвороба має легкий перебіг (підвищення температури тіла протягом 1-2 днів, яке минає самостійно або після прийому жарознижувальних препаратів, тривалість захворювання 3-4 дні) і дитина залишається здоровою протягом 3-4 тижнів після одужання, такі епізоди можуть бути пов’язані з формуванням імунітету та певними умовами життя, а не з РРІ.
Важливо звертати увагу на фактори, які можуть сприяти розвитку РРІ, зокрема на перевтомлення дитини. Сьогодні діти часто зазнають надмірного навантаження, відвідуючи різноманітні секції та вивчаючи кілька мов з раннього віку. У таких випадках захворювання може бути єдиним способом для дитини відпочити та відновитися.
В.В. Чоп’як
При роботі з дітьми, які хворіють на РРІ, важливо насамперед виключити наявність первинних імунодефіцитів, оскільки ці серйозні види патології потребують специфічної тактики ведення та поглиблених імунологічних і генетичних досліджень. Згідно із сучасними імунологічними настановами, при підозрі на первинний імунодефіцит враховують не лише частоту захворювань (наприклад, 12 епізодів на рік), а й особливості перебігу інфекцій у конкретного пацієнта.
До клінічних особливостей, які можуть свідчити про порушення імунної відповіді, належать необхідність призначення кількох антибіотиків або тривалого курсу антибіотикотерапії через неефективність лікування. Оцінюючи дитину з РРІ, лікар має детально з’ясувати локалізацію інфекції (верхні чи нижні дихальні шляхи) та особливості перебігу захворювання, щоб визначити, належить дитина до групи імуноскомпрометованих чи імунокомпетентних осіб.
Для ілюстрації теоретичних положень щодо РРІ під час дискусії було наведено декілька клінічних випадків.
Клінічний випадок 1
Дівчинка, 5 років, до 3 років хворіла на застудні захворювання нечасто. Рік тому почала відвідувати дитячий садок, після чого почастішали епізоди гострих респіраторних інфекцій, які виникали щомісяця. Захворювання мали нетяжкий перебіг, не потребували госпіталізації, іноді призначалися антибіотики. Алергологічний анамнез не обтяжений, батько курить. Дитина вакцинована за віком, росте та розвивається нормально. Відсутні ознаки рецидивуючого кандидозу ротової порожнини, візинг і хронічний кашель.
С.П. Кривопустов
Наведений клінічний випадок відображає проблему частих респіраторних інфекцій у дітей, які починають відвідувати організовані колективи. Така ситуація може бути пов’язана з адаптацією дитини до нових умов і контактуванням з великою кількістю інфекційних агентів. В англомовній літературі навіть існує термін «синдром дитячого садка», або «синдром ясел», що описує часті ГРІ у дітей, які почали відвідувати дошкільні заклади.
В.В. Чоп’як
Формування імунної системи дитини та її адаптація до навколишнього середовища є складним еволюційним процесом. Різноманітність інфекційних агентів і їхня постійна трансформація створюють своєрідне випробування для людства, яке потребує мобілізації імунної відповіді. У дитини особливо добре розвинений клітинний імунітет, який формує імунну пам’ять, тому контактування з інфекціями в ранньому віці є важливим етапом розвитку організму.
Імунна система людини не призначена для життя у стерильних умовах. Навпаки, контактування з інфекційними агентами необхідне для її нормального розвитку та функціонування. У дитячому віці активно працює тимус – «університет» імунної системи, який навчає її ефективно реагувати на різноманітні інфекції, що постійно мутують у процесі еволюції людства. Отже, інфекції можна розглядати як своєрідних «тренерів» імунної системи, які готують її до майбутніх викликів. Батькам дітей із РРІ важливо сприймати цю ситуацію не як стрес, а як закономірний елемент розвитку дитини і формування її імунітету. Сучасна медицина має різноманітні інструменти й інноваційні підходи для допомоги імунній системі дитини в боротьбі з рекурентними інфекціями. Більшість випадків РРІ, таких як часті застуди (англ. common cold), можуть успішно вестися педіатрами та сімейними лікарями.
С.П. Кривопустов
Відповідно до сучасної класифікації, РРІ можна розподілити на дві основні категорії: загальні РРІ, такі як гострі респіраторні вірусні інфекції, та РРІ певних локалізацій, наприклад, рекурентний середній отит або рекурентний гострий риносинусит і тонзиліти.
Ю.В. Дєєва
РРІ певних локалізацій зазвичай не виникають ізольовано, а є ускладненнями або типовим перебігом загальних РРІ (наприклад, гострі респіраторні вірусні інфекції). Анатомічні й імунологічні особливості певних ділянок дихальних шляхів створюють передумови для розвитку РРІ певних локалізацій і у дітей, і у дорослих.
Ведеться дискусія щодо використання термінів «рекурентний» і «рецидивуючий» стосовно РРІ. Деякі автори пропонують використовувати термін «рецидивуючий», коли повторний епізод захворювання викликаний тим самим збудником, а «рекурентний» – коли етіологічний фактор змінюється. Однак з практичного погляду ця різниця часто має більше семантичне, ніж клінічне значення, оскільки при кожному новому епізоді РРІ зазвичай спостерігається зміна збудників. Термін «рецидивуючий» може бути більш доречним при хронізації процесу зі сталою мікрофлорою.
Клінічний випадок 2
Хлопчик, 2 роки, з лихоманкою, болем у вухах і плачем. Перший епізод гострого середнього отиту стався у 6 місяців, потім ще 3 епізоди за останні пів року, що відповідає критеріям рекурентного гострого середнього отиту. Додаткові фактори ризику: відсутність грудного вигодовування, куріння батьків, відсутність вакцинації проти пневмокока. Алергологічний анамнез не обтяжений, дитина розвивається нормально.
Клінічний випадок 3
Хлопчик, 12 років, з гострим початком захворювання, підвищенням температури до 38° C, закладеністю носа, виділеннями з носа, кашлем. При обстеженні виявлено стікання виділень задньою стінкою глотки, інших патологічних змін не зафіксовано. Діагностовано гострий риносинусит за національними стандартами та критеріями EPOS 2020. Проте у дитини спостерігається 5 епізодів гострого риносинуситу на рік з інтервалами без клінічних симптомів, що дає змогу встановити діагноз «рекурентний гострий риносинусит».
С.П. Кривопустов
На прикладі наведених клінічних випадків можна підтвердити, що пацієнти з РРІ є дуже різнорідною групою. За даними літератури, близько 50% дітей з РРІ здорові, 30% мають алергічно змінену реактивність, 10% – первинні імунодефіцити, 10% – хронічні неімунні захворювання.
В.В. Чоп’як
Зв’язок між алергією та РРІ пояснюється особливостями функціонування імунної системи. Поєднання генетичної схильності, впливу алергенів та інфекційних агентів призводить до гіперреактивності імунної відповіді й розвитку запалення. У таких випадках важливо диференціювати алергічне запалення від інфекційного, працювати над оптимізацією місцевого імунітету та зменшенням системної гіперреактивності.
С.П. Кривопустов
При менеджменті дітей з РРІ клініцисти повинні приділяти особливу увагу симптомам «червоних прапорців», які можуть свідчити про наявність серйозних імунних порушень. До таких симптомів належать:
- тяжкі інфекції різних локалізацій;
- рецидивуючий або резистентний кандидоз ротової порожнини;
- атипові інфекції;
- хронічний вологий кашель або мокротиння;
- повторні епізоди візингу;
- хронічна діарея;
- порушення росту або набору маси тіла;
- обтяжений сімейний анамнез;
- зміни на рентгенограмі.
Отже, РРІ є актуальною міждисциплінарною проблемою, яка потребує злагодженої співпраці лікарів різних спеціальностей. Педіатри, алергологи, імунологи й оториноларингологи відіграють ключову роль у веденні пацієнтів з РРІ, забезпечуючи своєчасну діагностику, лікування та профілактику цієї патології.
Актуальним залишається пошук ефективних стратегій терапії РРІ, які дали б змогу зменшити частоту рекурентних інфекцій, знизити потребу в призначенні антибіотиків і покращити якість життя пацієнтів. Особливу увагу привертають інноваційні терапевтичні підходи, такі як застосування імуномодулюючих засобів, зокрема, цільноклітинних інактивованих бактерій. Ці засоби мають потенціал оптимізувати функціонування імунної системи та зменшити частоту РРІ у дітей.
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
