1 листопада, 2020
Школа неонатології PedSMART: правильний початок здорового життя
Новонародженість – це особливий період у житті дитини, який потребує максимальної уваги з боку медичних працівників. Як налагодити раціональне грудне вигодовування (ГВ), які зміни в організмі немовляти є нормою, а які повинні насторожити, як правильно доглядати за новонародженим? Ці та безліч інших питань постають перед батьками після виписки з пологового будинку, і вони очікують отримати на них відповіді від кваліфікованих медичних працівників – педіатрів та сімейних лікарів. Для підвищення рівня знань медиків щодо ведення дітей у найважливіший період їхнього життя 4 липня 2020 року за ініціативи Української академії педіатричних спеціальностей в онлайн-форматі відбулася фахова школа «PedSMART. Неонатологія».
Свою доповідь на тему «Новонароджена дитина: як забезпечити здоровий розвиток» представила член-кореспондент Національної академії медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, завідувачка кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (НМАПО), доктор медичних наук, професор Єлизавета Євгенівна Шунько.
– Здоровий початок життя визначається як своєчасне (у термін 37-42 тижня) народження дитини у здорової жінки з низьким перинатальним ризиком шляхом фізіологічних пологів. При цьому новонароджений малюк має ранній та постійний контакт з матір’ю під час перебування в пологовій залі, перебуває на грудному вигодовуванні (ГВ), йому вчасно проведено неонатальний скринінг, вакцинацію та медичний огляд. До показників нормальної адаптації дитини при народженні належать частота серцебиття 100-160 ударів за хвилину, частота дихання 30-60 за хвилину, колір шкіри рожевий, може бути періоральний та акроціаноз, температура тіла 36,5-37,5 °С, після третьої доби життя – 36,5-37,2 °С, маса тіла, обвід голови та зріст відповідають гестаційному віку.
Причинами порушень адаптації новонародженого до нових умов життя та предикторами, які можуть впливати на подальший розвиток дитини, є перинатальні ризики – патологічні ситуації, пов’язані зі станом здоров’я матері, перебігом вагітності, пологів та наданням неонатологічної допомоги. Факторами високого перинатального ризику є вік породіллі, соціально-економічний стан сім’ї, шкідливі звички, недостатнє харчування під час вагітності, а також супутні захворювання матері – цукровий або гестаційний діабет, патологія щитоподібної залози та нирок, інфекції сечовивідних шляхів, артеріальна гіпертезія, серцево-судинні хвороби. До акушерських факторів ризику належать: передчасні пологи, вроджені вади розвитку в старших дітей у сім’ї, кровотеча під час вагітності, передчасний розрив плодових оболонок, хоріоамніоніт, гіпертермія матері в пологах, дистрес плода.
Перинатальні ризики збільшують показники смертності серед немовлят. Протягом першого року життя патологічні стани перинатального періоду та вроджені аномалії складають майже 80% усіх дитячих смертей. Основні причини: недоношеність, низька маса тіла при народженні, інфекції, асфіксія, пологові травми та вроджені аномалії.
Медичним працівникам та батькам надзвичайно важливо знати про загрозливі стани дитини, які потребують негайного лікарського втручання, адже своєчасно надана допомога може знизити показники смертності, навіть за наявності ризиків. До таких станів належать: відмова від годування, судоми, прискорене дихання (більше 60 за хвилину), відсутність самостійних рухів та їх наявність лише після стимуляції, лихоманка чи гіпотермія, почервоніння навколопупкової рани чи виділення з неї гною, пустули на шкірі, патологічна жовтяниця.
Таким чином, турбота про здоров’я дитини розпочинається ще на етапі планування та ведення вагітності, що допомагає зменшити перинатальні ризики, та продовжується безпосередньо в пологовій залі, де проводиться перший огляд малюка та надається перша допомога. Підхід до вирішення цих задач повинен бути мультидисциплінарним та комплексним, а також базуватися на сучасних міжнародних рекомендаціях.
Про алгоритм огляду новонародженого розповіла асистентка кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Оксана Іванівна Сіренко.
– Кожну дитину одразу після народження обов’язково оглядають і аналізують основні показники життя. Протягом наступних 48 годин та перед випискою з лікарні проводять повне та детальне обстеження дитини. Подальшу оцінку слід проводити на 1-му та 4-6-му тижнях життя. Первинний огляд проводиться безпосередньо після народження дитини або після початкової стабілізації її стану, для оцінки адаптації до нових умов, визначення статі, виявлення вад розвитку та патології, які вимагають невідкладної допомоги та інформування батьків. Проте цей огляд не повинен бути перепоною для контакту матері та дитини «шкіра до шкіри».
Перед оглядом лікар має ознайомитися з медичною документацією, дізнатися вік, групу крові матері, інформацію про проведення їй гемотрансфузій та наявність ізоімунізації за системою АВО або Rh. Необхідно зібрати відомості про захворювання породіллі, репродуктивний анамнез, перебіг вагітності та пологів, стан дитини після народження. Перед оглядом також потрібно уточнити про будь-які скарги або побоювання батьків щодо здоров’я їхньої дитини та обговорити характер вигодовування, його ефективність. Усі обстеження повинні проводитися при дотриманні певних умов: температура приміщення повинна бути 22-24 °С, наявне денне освітлення (або лампи денного світла), зручний для дитини, матері і лікаря час. Тривалість огляду не повинна перевищувати 15-20 хвилин. Малюк має бути повністю роздягнений. Для проведення детального огляду необхідні стетоскоп, шпатель, ліхтарик, сантиметрова стрічка, ваги і горизонтальний ростомір, діаграми фізичного розвитку немовлят, пульсоксиметр, офтальмоскоп та медична документація.
Огляд проводиться за системним підходом із голови до п’ят і спереду назад. Спершу оцінюють зовнішній вигляд дитини, далі – фізичний розвиток, стан шкіри, обстежують голову та обличчя, шию, плечовий пояс, руки, кисті, грудну клітку, серцево-судинну та дихальну системи, живіт, сечовивідну систему, статеві органи, анальний отвір, кульшові суглоби, ноги, стопи, спину, проводять неврологічний огляд. Оцінка фізичного розвитку включає вимірювання антропометричних показників та їх відповідність гестаційному віку, обрахунок первинної втрати маси тіла.
Повне деталізоване обстеження дитини проводиться пізніше і має на меті виявити або припустити у немовляти наявність захворювання чи вроджені вади, розпочати своєчасне лікування. Також проводиться оцінка фізичного розвитку, фізіологічних випорожнень, виявлення ризиків перинатальної патології.
Після огляду необхідно проконсультувати батьків із питань догляду за дитиною і теплового захисту, профілактики інфекцій, ГВ, профілактики травматизму, попередження синдрому раптової дитячої смерті, надати інформацію щодо можливих перехідних станів, рекомендації стосовно догляду, вакцинації та профілактики геморагічної хвороби новонароджених. Також батьки мають бути попереджені про загрозливі стани, при яких слід звертатися за допомогою.
Правильно проведений огляд новонародженого дозволяє не лише вчасно виявити патологію, але у комплексі з наданими рекомендаціями є запорукою подальшого здорового розвитку немовляти та спокою батьків.
Доцент кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Ольга Тимофіївна Лакша представила доповідь на тему «Перехідні стани новонароджених: лікувати чи спостерігати».
– Перехідні стани – це зміни в організмі новонароджених дітей, які відображають процеси пристосування до нових умов життя. Їх особливостями є те, що вони проявляються при пологах і після народження та порівняно швидко зникають.
Фізіологічна втрата маси тіла спостерігається майже в усіх новонароджених у перші 3-4 дні життя та в середньому становить 4-5% від маси тіла при народженні. Відновлення початкової маси тіла відбувається в кінці першого – на початку другого тижня життя дитини. Якщо маса тіла не збільшується до кінця 3-го тижня або її втрата одразу становить більше 10% від початкової, такий стан розцінюється як патологічний. Варто пам’ятати, що при фізіологічній втраті маси тіла догодовувати малюка сумішшю не потрібно.
Транзиторна гіпотермія може виникати у перші 90 хвилин життя. Температура тіла може становити 35,0-35,8 °С і підвищуватися протягом 12 годин. Транзиторна гіпертермія супроводжується підвищенням температури тіла до 38,5 °С найчастіше на 3-4-й день життя, що часто збігається з максимальною втратою маси тіла і триває, як правило, 3-4 години.
Транзиторні стани з боку шкіри дитини: проста та токсична еритема, фізіологічне лущення, міліуми, акне новонароджених, «лососеві» плями, «мармурова шкіра» чи зміна її кольору за типом «костюм Арлекіна». Вони не потребують специфічного лікування та проходять самостійно. Також може спостерігатися пологова пухлина – набряк передлежачої частини тіла протягом 1-2 діб життя, яка минає без будь-яких втручань.
Транзиторна олігурія – відсутність діурезу в перші 12 годин – спостерігається у 60% здорових дітей. Кількість сечовипускань поступово нормалізується, а починаючи з 4-5 дня, становить не менше 7 разів на добу, що є показником достатнього надходження материнського молока в організм дитини. Сечокислий інфаркт – відкладення сечової кислоти у ниркових канальцях від пірамід до кіркового шару. Сеча при цьому має жовто-цегляний колір, каламутна, залишає на пелюшці коричнево-червоні плями. Цей стан проходить до кінця 1-го або на 2-му тижні життя.
Після народження змінюється гормональний фон дитини і може відбуватися статевий криз. Одним із проявів є набухання молочних залоз до 2-3 см на 3-4-й день життя. У новонароджених хлопчиків протягом перших двох тижнів калитка часто буває набрякла, збільшена в розмірах. Невелике скупчення рідини в ній – гідроцеле – також є нормою та минає протягом 1 місяця. У дівчаток можуть бути виділення зі статевих органів слизового секрету білого кольору, а також кров’янистого характеру об’ємом до 2 мл. Вони спостерігаються на 3-7 добу, тривають кілька днів та минають самостійно.
Майже в усіх новонароджених можуть спостерігатися транзиторні неврологічні порушення: невелика косоокість, тремтіння підборіддя і рук, деяка різниця в тонусі м’язів правої та лівої сторони тіла, які не вважаються патологією на першому тижні життя, якщо симптоматика не наростає, а загальний стан дитини не погіршується.
Ще одним частим станом є перехідна жовтяниця, що виникає на 2-3 добу після народження, триває в середньому 10-14 днів. При цьому відсутні ахолічні випорожнення та інтенсивне забарвлення сечі, а також зміни з боку внутрішніх органів та порушення загального стану.
Здорова доношена новонароджена дитина у перехідному стані додаткового обстеження та лікування не потребує.
Асистентка кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Олена Олександрівна Бєлова представила доповідь на тему «Грудне вигодовування: переваги та запобігання ризикам».
– Через субоптимальне ГВ у світі помирає близько 800 тисяч дітей на рік. Лише 41% немовлят отримують виключно ГВ. Системи охорони здоров’я світу витрачають 300 млрд доларів щорічно через низький рівень ГВ. Водночас, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), діти, які протягом перших 6 місяців перебувають виключно на ГВ, отримують ідеальне харчування та все, чого вони потребують для росту та розвитку головного мозку, захисту від респіраторних інфекцій, діареї та інших небезпечних для життя станів.
При наданні медичної допомоги матерям та дітям усі заклади охорони здоров’я повинні керуватися розробленою в 1991 році Американською академією педіатрії спільно з ВООЗ та фондом ЮНІСЕФ програмою «10 кроків успішного грудного вигодовування».
Важливо, що ГВ потрібно розпочинати якомога раніше – протягом години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті «шкіра до шкіри». Абсолютними протипоказаннями до ГВ є відкрита форма туберкульозу, гострі психічні захворювання матері.
Важливим аспектом також є фармакотерапія при лактації. Більшість лікарських засобів є безпечними для жінок, що годують грудьми. Фактори ризику для дитини повинні враховувати оральну біодоступність – вміст у відсотках речовини, що потрапляє з кишечнику до системного кровотоку, вік дитини, адже максимальне проникнення лікарських засобів у грудне молоко відбувається в перші дні та тижні після пологів. Також варто враховувати здатність організму дитини знешкоджувати та виводити медикаменти.
Якщо матір під час лактації приймає лікарські засоби, даних відносно безпечності яких для дитини недостатньо, необхідно стежити за поведінкою малюка та звертати увагу на тривожність, наявність висипу, біль у животі, зміну випорожнень, манери смоктання. Бажано вести щоденник – відзначати час та назву прийому препаратів, а також занотовувати будь-які зміни у поведінці чи зовнішньому вигляді дитини. Розроблені спеціальні сайти та програми, які містять інформацію щодо сумісності ГВ та різних фармакологічних препаратів.
Актуальним питанням у 2020 році є взаємозв’язок ГВ та COVID-19. Інформація, якою володіють лікарі на даний момент, свідчить про те, що вірус SARS-Cov-2 не передається через грудне молоко, тому ГВ рекомендоване жінкам із COVID-19. При цьому слід дотримуватися респіраторної гігієни (використовувати медичну маску при догляді за дитиною, мити руки з милом перед та після контакту з малюком, обробляти руки дезінфектантом, регулярно обробляти всі поверхні, яких торкається мати). При тяжкому перебігу та наявності ускладнень варто проводити годування зцідженим грудним молоком. При дуже важкому стані матері варто тимчасово припинити ГВ із наступною релактацією.
ВООЗ також розробила рекомендації для медичних закладів на час пандемії COVID-19. Згідно з ними, не варто рекомендувати матерям використання молочних сумішей, пляшечок тощо. Необхідно забезпечити сумісне перебування матері та дитини з контактом «шкіра до шкіри» навіть при підозрі або підтвердженні у матері COVID-19.
Завідувачка кабінету «Комплексного нейромоніторингу з дитячою лабораторією сну» відділення інтенсивного виходжування глибоко недоношених дітей НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України, аспірантка кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика Дарія Миколаївна Костюкова представила доповідь на тему «Сон у перинатальному періоді: чому це важливо».
– Сон є ключовим аспектом раннього нейросенсорного та моторного розвитку дитини. Неповноцінний сон у дітей асоціюється з ожирінням, поганою емоційною регуляцією, незадовільним самопочуттям та зниженням академічної успішності (J.P. Chaput et al., 2016). Вже у віці 20-28 тижнів плід має чіткий шаблон спокійного стану та активності – так званий циклічний ритм активності, що керується плацентарним мелатоніном. У віці понад 35 тижнів середня тривалість циклів сну/неспання становить 50-60 хвилин, що можна виміряти за допомогою полісомнографії (ПСГ).
У новонароджених є лише 2 стадії сну: REM-сон (швидкий) та nREM-сон (глибокий, повільний) у співвідношенні 50/50. Ці цикли скорочуються вдень та подовжуються вночі під впливом розвитку циркадних ритмів. Протягом перших 3 місяців життя кількість часу, проведеного в REM-сні, скорочується, він поступово стає більш схожим до сна дорослої людини: спостерігається збільшення його тривалості від 4 годин у віці 1 місяць до 7 годин у віці 5 місяців.
Моніторинг сну можна проводити за допомогою поведінкової класифікації, визначення варіабельності серцевого ритму, застосування стандартної електроенцефалографії (ЕЕГ), амплітудно-інтегрованої ЕЕГ та ПСГ (остання є «золотим стандартом»).
Перед призначенням додаткових обстежень щодо патології сну лікарю потрібно зібрати анамнез, провести фізичне обстеження дитини та оцінку середовища, де вона спить: температура, рівень шуму, наявність телевізора в кімнаті тощо. При цьому важливо уникнути надмірної тривожності батьків.
В якості інструменту для скринінгу найчастіше використовують мнемонічну схему BEARS (Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakings, Regularity and duration of sleep, Snoring) – це опитування родини: чи є в дитини проблеми зі сном, уточнення його регулярності та тривалості, чи присутня надмірна денна сонливість, пробудження вночі. Також рекомендується вести щоденник сну, можна використовувати спеціальні трекери та інструментальні методи обстежень – ЕЕГ, ПСГ.
Регрес сну – період часу, який триває 2-6 тижнів, коли дитина починає погано спати, хоча раніше проблем зі сном не було. До ознак цього періоду відносять: часті нічні пробудження, короткий і неспокійний сон, метушливість під час неспання, складнощі із засинанням. Перший такий період, як правило, спостерігається на 4 місяці життя, коли починає змінюватися цикл сну. Восьми- або дев’ятимісячний регрес може бути спричинений значним розвитком мозку через оволодіння новими руховими функціями (повзання, сидіння, підтягування) та стрімким психомовленнєвим розвитком. Вісімнадцятимісячна регресія пов’язана з тривогою стосовно розлуки з батьками, із прорізуванням зубів, бажанням переходу на один денний сон. У таких випадках рекомендовано нетуге сповивання, викладання дитини у положення на боці\животі під наглядом, заспокоєння приємними звуками, качання, смоктання. Також можна використовувати білий шум гучністю не вище 50 дБ та на відстані не менше 1 м від ліжечка.
Таким чином, сон є природним біомаркером функцій мозку, а його порушення потребують корекції для поліпшення довгострокового результату стосовно здоров’я дитини. Водночас тривалість та структура сну залежать від віку немовляти. Важливо пояснити батькам, що вони повинні реагувати, в першу чергу, на потреби дитини, а не складати суворий розклад, за яким вона повинна спати.
Як правило, породіллю та новонароджену дитину виписують зі стаціонару вже на 3 день після пологів. З того моменту малюк вже знаходиться на патронажі у педіатрів та сімейних лікарів. Під час проведення фахової школи «PedSMART. Неонатологія» лікарі-неонатологи представили ключові аспекти щодо догляду та вигодовування немовлят, надали рекомендації стосовно перехідних станів та ознак, які потребують негайного звернення до стаціонару. Цю інформацію під час патронажів та оглядів дитини педіатри та лікарі загальної практики зможуть у доступній формі розповісти батькам дитини, щоб допомогти їм зберегти здоров’я своїх дітей.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (55) 2020 р.
