23 травня, 2023
Основні принципи дозування вітаміну D
Загальновідомо, що вітамін D відіграє важливу роль у підтримці здоров’я кісток і зубів, проте пандемія COVID-19 нагадала, що, окрім впливу на обмін кальцію, він також сприяє правильному функціонуванню імунної системи. У статті розглянуті сучасні аспекти застосування вітаміну D залежно від віку, стану здоров’я та рівня вітаміну D у крові.
Вітамін D відіграє важливу роль у мінеральному обміні та підтримці здоров’я кісток і зубів. Це пояснюється тим, що він допомагає забезпечити достатнє засвоєння кальцію та фосфору в організмі. Без достатньої кількості вітаміну D в організмі кістки можуть стати слабкими та ламкими, що може призвести до багатьох захворювань, наприклад, остеопорозу.
Добре відомо, що вітамін D у формі кальцитріолу має плеотропну активність в організмі людини [2]. Існують певні докази з клінічних досліджень щодо переваг вітаміну D для пацієнтів із COVID-19 [3-7], про що також було зазначено в двох нещодавніх оглядах [8, 9].
Кількість нових випадків захворювання на COVID-19 та смертей від нього зростає в багатьох країнах, незважаючи на наявність різних вакцин, більш-менш суворого локдауну та інших заходів інфекційного контролю на державному рівні, а також різних варіантів лікування. Схоже, що існує потреба в інших ефективних інструментах для боротьби з катастрофою COVID-19. Одним з таких інструментів є вітамін D [1].
Чи є потреба в нових настановах/алгоритмах?
Протягом останніх 10-15 років були опубліковані різні міжнародні та регіональні настанови щодо профілактики та лікування дефіциту вітаміну D [12-16]. Однак через певні причини лікарі можуть потребувати нових рекомендацій для клінічної практики щодо оцінки статусу вітаміну D та дозування препаратів з його вмістом.
Незважаючи на наявні докази важливої ролі вітаміну D для людського організму, включаючи позаскелетне здоров’я, та високу поширеність нестачі вітаміну D у різних регіонах світу [17-21], багато країн все ще не мають національних сучасних затверджених настанов з лікування рахіту. Окрім цього, у більшості країн потенційна корисна роль вітаміну D у профілактиці та лікуванні COVID-19 (тобто вітамін D як допоміжний засіб) досі не визнана, а отже, не розроблено жодних спеціалізованих відповідних рекомендацій.
Традиційно будь-які добре підготовлені настанови щодо вживання вітаміну D повинні відображати клінічну практику і включати такі сфери: визначення груп ризику низького рівня вітаміну D, принципи оцінки статусу вітаміну D за допомогою лабораторних вимірювань, дозування вітаміну D для профілактики і лікування. Однак пандемія COVID-19 привнесла деякі виклики, які ускладнили нашу рутинну клінічну практику. По-перше, через обмежену доступність до закладів охорони здоров’я, обов’язкову ізоляцію деяких пацієнтів (через діагностовану хворобу COVID-19 або через тісний контакт із підтвердженим випадком COVID-19), або через страх пацієнта заразитися SARS-CoV-2 під час відвідування клініки чи лабораторії немає можливості провести вимірювання рівня 25-гідроксивітаміну D (25OH-D) у сироватці крові в потрібний час. Тому нещодавній рівень вітаміну D у багатьох амбулаторних пацієнтів може залишатися невідомим. По-друге, за відсутності даних про нещодавні вимірювання рівня 25OH-D лікарям може бути важко приймати рішення щодо дозування вітаміну D, особливо для пацієнтів із групи ризику. Потрібен розширений перелік факторів, які б вказували, що певні пацієнти можуть бути віднесені до групи ризику щодо вітаміну D, і лікар повинен призначити цьому пацієнту вищу дозу вітаміну D. Нарешті, навіть не беручи до уваги потенційно корисну роль вітаміну D у профілактиці та лікуванні COVID-19, варто пам’ятати, що проблема низького рівня вітаміну D у суспільстві не зникла під час пандемії. Більше того, деякі люди з різних причин під час локдауну можуть мати ще більший ризик нового розвитку недостатності вітаміну D, що призводить до погіршення стану скелетного та позаскелетного здоров’я [10]. Пацієнти з низьким рівнем 25OH-D можуть розглядатися як група високого ризику тяжкого перебігу COVID-19 [22].
У попередніх настановах щодо призначення вітаміну D майже не йдеться про причини, які можуть призвести до недосягнення бажаних рівнів 25OH-D шляхом додаткового призначення вітаміну D, а також про запропоновані дії для лікарів. Саме на призначення вітаміну D мають бути здебільшого орієнтовані сучасні клінічні настанови. Вироблення вітаміну D3 у шкірі не є надійним джерелом для поповнення низького рівня вітаміну D. По-перше, шкіра людини здатна виробляти лише обмежену кількість вітаміну D3, яка може потрапити в кровообіг [23, 24]. По-друге, важко передбачити вплив сонячного випромінювання на вироблення вітаміну D3 та його вплив на рівень 25OH-D, оскільки на синтез вітаміну D3 у шкірі може впливати велика кількість факторів, наприклад, тип шкіри, вік пацієнта, час доби, висота над рівнем моря тощо [23, 25, 26]. Нарешті, у деяких країнах, розташованих у середніх широтах, інтенсивність сонячного випромінювання значно знижується в холодну пору року, і синтез вітаміну D3 у шкірі майже відсутній з жовтня по березень [27, 28]. Їжа, не збагачена вітаміном D, також не може слугувати цінним джерелом цього вітаміну [27, 29, 30].
Фактори ризику низького рівня вітаміну D
Існує низка захворювань і станів, пов’язаних з низьким рівнем вітаміну D. Захворювання, спричинені недостатнім рівнем вітаміну D, становлять лише невелику частину всіх факторів ризику. Багато захворювань, станів та медикаментів можуть порушувати метаболізм вітаміну D та/або підвищувати потребу в цьому вітаміні, таким чином сприяючи розвитку низького статусу вітаміну D.
Крім того, існує багато захворювань і станів, при яких низький статус вітаміну D може розглядатися лише як епіфеномен. Іншими словами, низький рівень вітаміну D не обов’язково має причинно-наслідковий зв’язок із певними захворюваннями чи станами, але часто супроводжує їх і може мати спільні причини. У багатьох випадках такою загальною причиною може бути нездоровий спосіб життя, а низький рівень вітаміну D може слугувати його індикатором [31-34].
Варто спробувати визначити фактори ризику, оскільки деякі з них можна коригувати (або попередити), і це може допомогти у профілактиці та лікуванні низького рівня вітаміну D. Крім того, COVID-19 та дефіцит вітаміну D мають багато спільних факторів ризику, наприклад, старший вік та ожиріння [10]. Тому спільний розгляд цих факторів (включаючи низький рівень вітаміну D) може допомогти правильно оцінити ризик тяжкого перебігу COVID-19, а в деяких випадках також сприяти вакцинації. З іншого боку, підтверджене симптоматичне захворювання на COVID-19 може розглядатися як фактор ризику при підозрі на низький рівень вітаміну D.
Для спрощення фактори ризику низького рівня вітаміну D можна розділити на кілька груп (табл. 1) [12, 13, 20, 24, 35-41]. Пацієнтам з одним або декількома факторами ризику слід визначати рівень 25OH-D у сироватці крові, оскільки результати аналізу допомагають приймати більш обґрунтовані рішення щодо призначення препаратів вітаміну D [12, 42, 43].
Оцінка статусу вітаміну D
Статус вітаміну D можна визначити за рівнем 25OH-D у сироватці крові (табл. 2) [10, 12, 24, 35, 40, 44]. Протягом багатьох років стверджувалося, що рівень 25OH-D повинен становити щонайменше 50 нмоль/л, оскільки цього достатньо для підтримання хорошого стану скелета майже в усіх людей [20]. Однак багато експертів стверджують, що рівень 75 нмоль/л і вище є достатнім для забезпечення нормальної скелетної та м’язової структури і функції [12, 24, 45, 46]. В останні роки з’являється все більше доказів того, що для зниження ризику деяких видів раку (наприклад, колоректального), серцево-судинних та інфекційних захворювань, ускладнень під час вагітності (наприклад, прееклампсії, гестаційного діабету, передчасних пологів), системних захворювань сполучної тканини, цукрового діабету, а також COVID-19 необхідний рівень 25OH-D не менше 100 нмоль/л [9, 14, 16, 22, 41, 44, 47-50]. Оптимальний (не менше 100 нмоль/л) рівень 25OH-D означає, що вітаміну D достатньо для всіх систем людського організму, а не тільки для кісток [16]. Деякі автори припускають, що лабораторно визначена концентрація 100 нмоль/л вказує на те, що справжній рівень 25OH-D у сироватці крові людини перевищує 75 нмоль/л [12]. Таким чином, рівень 25OH-D у межах 75-150 нмоль/л слід вважати нормальним. Термін «низький рівень вітаміну D», що використовується в цій роботі, включає як дефіцит, так і недостатність вітаміну D, як визначено в таблиці 2.
Принципи дозування вітаміну D
Для того щоб спростити і не перевантажити кінцевий короткий алгоритм підбору дози вітаміну D, доцільно представити окремо профілактичні дози вітаміну D і дози вітаміну D для лікування.
У таблиці 3 наведено рекомендовані дози для профілактики низького рівня вітаміну D у різних вікових групах [12, 13, 24, 51]. У випадках дефіциту або недостатності терапевтичні дози вітаміну D слід призначати відповідно до вихідного рівня 25OH-D та віку пацієнта (табл. 4) [12, 13, 16, 24, 45, 52-55].
Для пацієнтів групи ризику щодо дефіциту вітаміну D, зокрема осіб з ожирінням або масою тіла >90 кг, а також осіб із синдромом мальабсорбції дозу вітаміну D слід збільшити вдвічі, а іноді навіть втричі [12, 16, 24, 35, 40, 46, 48, 56, 57]. Слід зазначити, що дози вітаміну D до 10 000 МО/добу вважаються безпечними для переважної більшості пацієнтів [44].
У пацієнтів із гіперкальціємією або високим ризиком гіперкальціємії, наприклад, при гранулематозному захворюванні, дозу вітаміну D слід підбирати індивідуально шляхом рутинного моніторингу кальціємії, кальціурії, рівня 25OH-D, паратгормону та 1,25-дигідрокси-вітаміну D [24]. Для таких пацієнтів рекомендуються невеликі дози вітаміну D, щоб підтримувати рівень 25OH-D у сироватці крові нижче 75 нмоль/л [12].
При передозуванні вітаміну D прийом препаратів слід припинити або принаймні зменшити вдвічі, а також, за наявності показань, виміряти рівень кальцію в сироватці крові. У разі інтоксикації вітаміном D, що є надзвичайно рідкісним станом, коли гіперкальціємія виникає внаслідок застосування препаратів вітаміну D, прийом препаратів слід припинити та розпочати лікування гіперкальціємії.
Короткий алгоритм дозування вітаміну D
Як зазначалося вище, навіть для пацієнтів групи ризику дефіциту вітаміну D не завжди доступні результати нещодавніх вимірювань рівня 25-OH-D у сироватці крові. Тому, припускаючи, що істинні рівні 25OH-D у багатьох осіб можуть бути нижчими за 75 нмоль/л, доцільно запропонувати розпочати прийом препаратів вітаміну D з 4000 МО/добу або еквівалентної щотижневої дози. Пацієнтам, які точно належать до групи ризику щодо вітаміну D, за винятком тих, хто має гіперкальціємію або високий ризик її розвитку (саркоїдоз тощо), початкова доза вітаміну D може бути подвоєна (рис.). У пацієнтів, які вже приймають добавки з вітаміном D без вимірювання рівня 25OH-D та без консультації лікаря перед початком прийому, можна припустити низький рівень вітаміну D, тобто що вони вирішили почати приймати вітамін D на підставі симптомів, які потенційно могли бути спричинені його недостатністю/дефіцитом. Тому розумно запропонувати подвоїти дозу вітаміну D, яку вони вживають зараз, але не перевищувати верхню «безпечну» дозу (10 000 МО/добу).
Рис. Алгоритм дозування вітаміну D
В усіх цих випадках рівень 25OH-D слід перевіряти через 1-1,5 місяця після початку прийому вітаміну D або збільшення дози вітаміну D відповідно. Проміжок часу в 1-1,5 місяця був обраний з трьох причин: після цього періоду закінчується обов’язкова ізоляція для більшості пацієнтів або вирішуються інші перешкоди, що унеможливлюють їхнє відвідування лабораторії; у деяких випадках це може допомогти оцінити ефективність добавок (і запідозрити, наприклад, мальабсорбцію) і виявити передозування вітаміну D на досить ранній стадії [10, 12, 24, 36, 60].
Що робити, якщо не вдається підвищити рівень 25-гідрокси-вітаміну D?
У випадках, коли «адекватний» прийом препаратів вітаміну D не покращує його рівень, варто замислитися над кількома речами.
- Доза, яка була призначена, та тривалість прийому препаратів. Якщо доза вітаміну D замала, її можна збільшити вдвічі, а наступну перевірку рівня 25OH-D провести через 1,5-2 місяця після корекції дози.
- Дотримання режиму прийому. Деякі пацієнти вважають за краще не приймати великі дози вітаміну D навіть за призначенням лікаря і фактично вживають лише невеликі дози, побоюючись передозування вітаміну D.
- Можливість наявності незареєстрованих хронічних захворювань або вживання певних ліків, які можуть погіршити метаболізм вітаміну D. Деякі пацієнти можуть бути кандидатами на обстеження щодо можливого синдрому мальабсорбції, особливо у випадках, коли рівень 25OH-D суттєво не підвищився навіть після прийому подвоєної дози. У деяких випадках, наприклад, пацієнтам з целіакією, тяжкими захворюваннями печінки або після баріатричної операції можна запропонувати кальцидіол, оскільки він має кращу абсорбцію в кишечнику, ніж вітамін D, і виявляється в 2-3 рази ефективнішим у підвищенні рівня 25OH-D у сироватці крові, ніж вітамін D3 [20], і ця особливість кальцидіолу може бути дуже важливою також на ранніх стадіях захворювання на COVID-19, коли низький рівень 25OH-D у сироватці крові необхідно підвищити якнайшвидше [8, 61].
- Адекватність споживання кальцію (Ca) та/або магнію (Mg). Під час корегування низького рівня вітаміну D рекомендується призначення препаратів Mg (добова доза 250-500 мг), оскільки Mg виступає кофактором багатьох ферментів, що беруть участь у метаболізмі вітаміну D [44]. Тривале зниження споживання Са з їжею може, в свою чергу, погіршити низький статус вітаміну D через компенсаторний гіперпаратиреоз, який збільшує вироблення кальцитріолу в нирках із 25OH-D, а це, відповідно, сприяє зниженню рівня 25OH-D у сироватці крові. Таким чином, при адекватному споживанні Са (включаючи Са з харчових добавок, якщо необхідно) можна очікувати кращої відповіді на препарати вітаміну D [39, 62]. Рекомендоване добове споживання Са для дорослих становить ~1000-1200 мг; більше даних про недостатність Са можна знайти в інших джерелах [63].
Висновок
Через різні фактори ризику багато пацієнтів із COVID-19 та іншими захворюваннями мають високий ризик розвитку дефіциту вітаміну D. Сучасні рекомендації регламентують визначення рівня 25OH-D і лише після цього – призначення відповідної дози вітаміну D. Якщо вимірювання рівня 25OH-D недоступне, можна рекомендувати прийом помірних доз вітаміну D (наприклад, 4000 МО/добу) протягом щонайменше 1-1,5 місяця, припускаючи, що таке доповнення може сприяти досягненню адекватного рівня вітаміну D і допомогти підтримувати кращий загальний стан здоров’я – як скелетного, так і нескелетного – до того часу, поки пацієнту не стане доступним визначення рівня 25OH-D у сироватці крові. Якщо у пацієнта підтверджено дефіцит вітаміну D, необхідно запропонувати відповідну дозу вітаміну D для додаткового прийому, а наступну перевірку рівня 25-гідрокси-вітаміну D у сироватці крові слід робити після завершення лікування, щоб оцінити його результати та обрати правильну тактику щодо подальшого прийому вітаміну D.
Реферативний огляд Bleizgys A. (2021) Vitamin D Dosing: Basic Principles and a Brief Algorithm (2021 Update). Nutrients. Dec 10; 13 (12): 4415. doi: 10.3390/nu13124415.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Педіатрія» № 2 (68) 2023 р.
