25 грудня, 2024
Клінічні індикатори синдрому Хантера: оптимізація ранньої діагностики в педіатричній практиці
За матеріалами конгресу PRIME Pediatrics
Синдром Хантера (СХ) – особливий діагностичний виклик для педіатрів через свою підступну природу розвитку. Діти народжуються зовні здоровими, з нормальними антропометричними показниками, і перші симптоми з’являються поступово, часто маскуючись під поширені дитячі захворювання. Це створює значні труднощі для ранньої діагностики, особливо враховуючи рідкісність патології та відсутність специфічних проявів на початкових етапах.
Складність своєчасного виявлення захворювання полягає також у різноманітності та неспецифічності перших симптомів – від частих отитів та респіраторних інфекцій до пупкових кил, які часто сприймаються як окремі патологічні стани, не пов’язані між собою. Тому надзвичайно важливими є визначення та систематизація «червоних прапорців» – ранніх клінічних маркерів, які мають насторожити педіатра стосовно можливості СХ, щоб своєчасно скерувати пацієнта на специфічну діагностику.
В межах конгресу PRIME Pediatrics Наталія В’ячеславівна Самоненко, лікар-педіатр, завідувачка Центру орфанних захворювань та генної терапії НДСЛ «Охматдит» МОЗ України, презентувала доповідь, присвячену актуальним питанням діагностики СХ в педіатричній практиці.
Мукополісахаридози – досі одна з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії, передусім у контексті ранньої діагностики та своєчасного початку лікування. Особливої уваги заслуговує СХ (мукополісахаридоз ІІ типу), який характеризується значною варіабельністю клінічних проявів та потребує мультидисциплінарного підходу до діагностики. Перший опис цього захворювання зафіксований у 1917 р.: у науковій роботі йшлося про родину, шість членів якої мали характерні клінічні прояви захворювання.
За даними Центру орфанних захворювань та генної терапії лікарні «Охматдит», в Україні на сьогоднішній день діагностовано 56 пацієнтів із СХ. Географічний розподіл випадків демонструє найбільшу концентрацію в Закарпатті та Прикарпатті, що може свідчити про недостатню діагностику в інших регіонах країни. Віковий діапазон встановлення діагнозу варіює від двох місяців до 42-х років, причому найбільш рання діагностика була здійснена у випадку сімейного анамнезу захворювання. Він особливо показовий, оскільки пацієнт розпочав ферментозамісну терапію у віці трьох-чотирьох місяців, що є найранішим початком лікування в Україні.
Діагностичні можливості в Україні суттєво розширилися з 2002 р., коли було впроваджено дослідження глікозаміногліканів у сечі. З 2006 р. додалася ферментна діагностика, що дало змогу значно підвищити точність верифікації діагнозу. На сьогоднішній день використовується комплексний підхід, що включає не лише кількісне визначення загальних глікозаміногліканів, а й їхній фракційний аналіз. На жаль, в Україні наразі лише одна лабораторія має можливість проводити повний спектр необхідних досліджень, що створює певні обмеження для своєчасної діагностики.
Особливістю СХ є поділ на нейронопатичні та ненейронопатичні форми, що визначається залученням центральної нервової системи. Нейронопатична форма характеризується раннім початком, зазвичай до першого року життя, із прогресуючим порушенням інтелектуального розвитку та середньою тривалістю життя до 15 років без лікування. Ненейронопатична форма відрізняється збереженим інтелектом, більш пізнім початком та кращим прогнозом щодо тривалості життя. Статистичні дані свідчать про переважання нейронопатичних форм, що підкреслює важливість ранньої діагностики та початку лікування.
Клінічний перебіг СХ характеризується поступовим розвитком симптомів. Діти народжуються без видимих зовнішніх проявів захворювання, з нормальними антропометричними показниками. Перші симптоми можуть з’являтися у віці 6-8 місяців у вигляді пупкової кили. Подальша прогресія включає збільшення живота, огрубіння рис обличчя, макроцефалію, деформації суглобів та гепатоспленомегалію.
Показовим є клінічний випадок пацієнта, який демонструє типову прогресію захворювання: поява пупкової кили в 6 місяців, збільшення живота в 3 роки, огрубіння рис обличчя та деформації суглобів у 3,5 року. Згодом розвинулися порушення ходи, контрактури суглобів, затримка росту. Особливу увагу слід звернути на розвиток карпального тунельного синдрому, який є рідкісним у дитячому віці та може слугувати діагностичним маркером мукополісахариозу.
Клінічний випадок
Пацієнт К., хлопчик, діагноз встановлено у віці 3,5 року. При народженні: вага 3,2 кг, зріст 51 см, оцінка за шкалою Апгар 8/9 балів. Із 6-8 місяців батьки помітили формування пупкової кили. У віці 3-х років з’явилося збільшення живота. При огляді в 3,5 року: огрубіння рис обличчя, макроцефалія, деформації суглобів кисті без тугорухливості, гепатоспленомегалія.
Лабораторно: відсутність активності ідуронат‑2-сульфатази, підвищення екскреції глікозаміногліканів.
В динаміці: у 5 років – хірургічна корекція кили, із 6 років – прогресування порушень ходи та контрактур суглобів, у 7 років – аденоїдектомія, у 9 років – виражена затримка росту.
Ферментозамісна терапія розпочата у 14 років.
Ускладнення: у 16 років після перенесеної вірусної інфекції (грип) розвинулася нейросенсорна приглухуватість. МРТ виявила звуження цервікального каналу спинного мозку, що потребує постійного моніторингу.
Наразі пацієнту 20 років, він веде активний спосіб життя, успішно навчається в університеті, має наукові досягнення та патенти.
Патогенетично захворювання характеризується дефіцитом ферменту ідуронат‑2-сульфатази, що призводить до накопичення глікозаміногліканів у лізосомах. Це викликає поступове руйнування лізосом та клітин, обумовлюючи мультисистемність уражень. Наразі відомо про 11 типів недостатності ферментів, які викликають 7 відомих типів мукополісахаридозів (таблиця 1). Захворювання успадковується за Х-зчепленим типом, що пояснює переважання хворих чоловічої статі. Проте описані випадки захворювання у дівчат внаслідок генетичних особливостей X-хромосоми – в Україні зареєстровано три такі випадки, що становить значну частку від усіх описаних у світі (близько 50).
|
Таблиця 1. Типи мукополісахаридозів (МПС) |
||
|
Тип МПС |
Назва |
Недостатність ферменту |
|
МПС I |
Хвороба Гурлера, Гурлера – Шає, Шає |
a-Lідуронідаза |
|
МПС II |
СХ |
Ідуронат2сульфатаза |
|
МПС III AD |
Синдром Санфіліппо A |
Гепаран Nсульфатаза |
|
|
Синдром Санфіліппо B |
a-Nацетилглюкозамінідаза |
|
|
Синдром Санфіліппо C |
Ацетил CoA: a-глюкозамінід ацетилтрансфераза |
|
|
Синдром Санфіліппо D |
Nацетилглюкозамін6сульфатаза |
|
МПС IV A, B |
Синдром Моркіо A |
Nацетилгалактозамін6сульфатаза |
|
|
Синдром Моркіо B |
b-галактозидаза |
|
МПС VI |
Хвороба Марото – Ламі |
Nацетилгалактозамін 4сульфатаза (арилсульфатаза B) |
|
МПС VII |
Синдром Слая |
b-глюкуронідаза |
|
МПС IX |
Недостатність гіалуронідази |
Гіалуронідаза |
Клінічна картина включає характерні зміни зовнішності (грубі риси обличчя, широкий ніс, макроглосія), респіраторні порушення (обструкція верхніх дихальних шляхів, апное сну), кістково-суглобові деформації (дегенеративна дисплазія кульшових суглобів, кіфози, сколіози, контрактури), офтальмологічні проблеми (катаракта, дистрофія сітківки, глаукома), порушення слуху та часті отити (таблиця 2). Особливу увагу слід приділяти частим отитам та аденоїдним вегетаціям, які можуть бути одними з перших проявів захворювання.
|
Таблиця 2. Типові ознаки СХ |
|||
|
Респіраторні |
Зовнішній вигляд |
Очі |
Вуха |
|
|
|
|
|
Скелет |
Гастроінтестинальні |
Зуби |
ЦНС |
|
|
|
|
Важливим аспектом є роль різних спеціалістів у діагностичному процесі. До 2018 р. основними спеціалістами були генетики, проте зараз спостерігається позитивна тенденція до активного залучення педіатрів, отоларингологів, неврологів, кардіологів та хірургів. Особливо важливою є роль педіатрів, які мають можливість спостерігати динаміку розвитку дитини з народження. Варто зазначити, що в минулому році п’ять пацієнтів були діагностовані за направленням отоларингологів, що свідчить про зростання настороженості щодо цього захворювання серед вузьких спеціалістів.
Отже, своєчасна діагностика та початок ферментозамісної терапії дають змогу суттєво покращити прогноз захворювання та якість життя пацієнтів. Показовим є випадок, коли пацієнт розпочав лікування в 14 років і, незважаючи на пізній початок терапії, зміг досягти значних успіхів у житті. Це демонструє важливість своєчасного лікування та можливості успішної соціальної адаптації пацієнтів із СХ.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
