27 грудня, 2024
Гемангіоми дитячого віку: від диференційної діагностики до комплексного лікування
За матеріалами XV Академічної школи педіатрії
Гемангіоми дитячого віку є одним із найпоширеніших видів судинної патології, що може суттєво впливати на якість життя дитини та викликати серйозні ускладнення. Їхня актуальність обумовлена високою частотою поширеності – від 3% у доношених до 22% у недоношених новонароджених, із переважанням жіночої статі у структурі захворюваності та широким спектром клінічних проявів: від незначних косметичних дефектів до загрозливих для життя станів. Відсутність уніфікованих підходів до лікування, залучення широкого кола спеціалістів та необхідність індивідуалізованого підходу до кожного пацієнта роблять проблему гемангіом надзвичайно важливою для сучасної педіатрії та дитячої хірургії. Поява нових методів лікування, зокрема застосування бета-блокаторів, відкриває нові перспективи у веденні таких пацієнтів.
В межах науково-практичної конференції «ХV Академічна школа педіатрії» Ольга Михайлівна Горбатюк, доктор медичних наук, професор кафедри дитячої хірургії, ортопедії та травматології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), заслужений лікар України, презентувала доповідь про сучасні підходи до діагностики та лікування гемангіом у дітей з позиції дитячого хірурга. Особливу увагу було приділено власному клінічному досвіду лікування пацієнтів із проблемними гемангіомами включно з випадками складної анатомічної локалізації та масивного глибокого розповсюдження.
Гемангіоми залишаються одним із найпоширеніших видів патології дитячого віку, що за сучасною термінологією класифікуються як проліферуючі судинні пухлини. Спектр їхніх проявів варіює від незначних за площею змін забарвлення шкіри до великих об’ємних новоутворень із бурхливим неконтрольованим інфільтративним ростом у м’яких тканинах або внутрішніх органах, що можуть призводити до серйозних ускладнень та тяжких функціональних і косметичних порушень. Важливо зазначити, що гемангіома може бути симптомом синдромальних уражень, таких як PHACE-синдром або LUMBAR/SACRAL-синдром, що потребує особливої уваги при діагностиці.
У сучасній медичній літературі описано декілька особливих форм гемангіом, що потребують специфічних підходів до діагностики та лікування. Серед них виділяють вроджену гемангіому, що швидко самоліквідується (Rapid Involution Congenital Hemangioma, RICH), яка характеризується спонтанною повною регресією до третього року життя дитини. Окремо виділяють вроджену гемангіому, що не інволютує (Non Involuting Congenital Hemangioma, NICH), – форму, при якій новоутворення зберігає стабільні розміри без тенденції до самостійного регресу.
Особливої уваги заслуговує доброякісний неонатальний гемангіоматоз та гемангіоми внутрішніх органів через їхній потенційний вплив на функціонування різних систем організму. Зокрема, при гемангіомах печінки спостерігається ризик розвитку гіпофункції щитоподібної залози внаслідок продукції тканиною гемангіоми специфічних ензимів, що інгібують функцію щитоподібної залози.
Клінічно значущим є той факт, що гемангіоми промежини та крижово-куприкової ділянки часто асоціюються з комплексом вроджених аномалій розвитку включно з патологією сечового міхура, спинного мозку та його оболонок, а також аномаліями розвитку аноректальної зони. Це обумовлює необхідність проведення комплексного обстеження таких пацієнтів для своєчасного виявлення супутніх вад розвитку та визначення оптимальної тактики лікування.
Актуальність проблеми гемангіом у дітей обумовлена насамперед їхньою значною поширеністю – вони становлять понад 5-10% усіх пухлин дитячого віку та трапляються із частотою 1 випадок на 1 500 дітей. Показово, що ця патологія спостерігається у 3-5% доношених дітей та приблизно у 22% недоношених новонароджених, причому втричі частіше у дівчат, ніж у хлопчиків. Додаткову актуальність проблемі надає наявність великої кількості методів лікування різної ефективності та участь у лікуванні широкого кола спеціалістів – педіатрів, дерматологів, онкологів, дитячих хірургів – на тлі відсутності уніфікованих загальноприйнятих стратегій лікування.
Історично термін «гемангіома» був запропонований у 1863 р. R. Virchow та використовувався для визначення різних типів судинних уражень, що призводило до значної плутанини в діагностиці та лікуванні. Лише у 1982 р. J.B. Mulliken та J. Glowacki за допомогою гістохімічного, авторадіографічного та електронно-мікроскопічного методів дослідження довели існування принципової різниці між гемангіомами як судинними пухлинами та судинними мальформаціями як аномаліями розвитку судин.
Етіологія гемангіом досі остаточно не з’ясована. Існують різні теорії їхнього походження, серед яких найбільш відомими є фісуральна теорія R. Virchow (1863), що розглядає гемангіому як неправильний розвиток судинних зачатків навколо природних отворів обличчя та шиї ембріонів; теорія відшарованих або заблукалих клітин, що ґрунтується на виявленні циркулюючих стовбурових клітин, які виходять з первинних капілярів; плацентарна теорія, згідно з якою ендотеліальні клітини мігрують із плаценти; та теорія тканинної гіпоксії, де індуктором ангіогенезу виступає гіпоксія. Останні дослідження підтверджують роль гіпоксії, оскільки часто гемангіоми розвиваються у дітей від матерів з ускладненою вагітністю, що супроводжувалась гіпоксією.
У клінічній практиці широко застосовується класифікація гемангіом за Ю.Ф. Ісаковим, Ю.О. Тихоновим (1974), яка досі залишається актуальною та практично значущою (таблиця). Згідно з нею, гемангіоми поділяються на прості (капілярні), кавернозні та змішані. За характером перебігу патологічного процесу виділяють гемангіоми зі швидким та повільним зростанням або без зростання. За розмірами площі ураження розрізняють дрібні, середні, великі (9-50 см2) та масивні (понад 50 см2) гемангіоми. За кордоном широко застосовується класифікація A.N. Haggstrom (2006) та німецька класифікація (2009), які розподіляють гемангіоми відповідно до сегментів черепа.
|
Таблиця. Клінічні класифікації гемангіом |
||
|
Ю.Ф. Ісаков, |
За характером перебігу |
За розмірами |
|
|
|
|
Класифікація A.N. Haggstrom (2006) |
|
Класифікація німецьких вчених (2009): |
|
Сегменти черепа 1 – фронтотемпоральний 1 – максилярний 3 – мандибулярний 4 – фронтоназальний
|
|
У структурі клінічних проявів гемангіом характерним є переважне ураження ділянки голови та шиї, що становить 65% всіх випадків локалізації цієї патології. Маніфестація захворювання типово припадає на перші дні та тижні життя дитини, що має важливе діагностичне значення при диференціації з іншими судинними аномаліями.
Інтенсивність забарвлення гемангіом безпосередньо корелює із вмістом хроматофорного гемоглобіну в судинних структурах новоутворення та їхнім кровонаповненням. Характерною особливістю є лабільність зовнішніх проявів: під час психоемоційного збудження дитини, плачу чи водних процедур спостерігається посилення інтенсивності забарвлення гемангіоми до яскраво-червоного кольору з одночасною зміною її консистенції та появою набряклості.
Морфометричні характеристики гемангіом демонструють значну варіабельність і за площею ураження, і за об’ємом. При цьому об’ємні форми характеризуються глибиною інвазії понад 3 см. Принципово важливою особливістю перебігу гемангіом у дітей раннього віку є непрогнозованість їхньої еволюції, що обумовлює необхідність регулярного моніторингу та своєчасної корекції лікувальної тактики.
Діагностика гемангіом базується на комплексному підході. Окрім ретельно зібраного анамнезу, важливим є проведення загального аналізу крові з визначенням кількості тромбоцитів та показників згортання крові для виявлення синдрому Казабаха – Меррітт. Цей синдром характеризується глибокими, масивними гемангіомами на тлі порушення згортальної системи крові і є життєво небезпечним станом, при якому діти можуть загинути від кровотечі. Важливим є також цифрове фотографування для оцінювання динаміки змін та ультразвукове дослідження з доплерографією для визначення товщини гемангіоми, інтенсивності кровопостачання та зв’язку з оточуючими тканинами і органами. При множинних гемангіомах показано ультразвукове дослідження внутрішніх органів. МРТ та КТ виконуються за показаннями при масивних, глибоких гемангіомах критичних локалізацій.
Сучасна лікувальна тактика при гемангіомах у немовлят передбачає динамічне спостереження за більшістю з них та базується на урахуванні особливостей природного перебігу судинної пухлини. Збільшення гемангіоми удвічі відбувається між першим та другим місяцем життя, максимальний розмір досягається до сьомого місяця, між сьомим та дванадцятим місяцем спостерігається період відносної стабільності (фаза плато), а стадія інволюції відбувається після дванадцяти місяців життя. Здатність до спонтанного зникнення гемангіоми була вперше описана ще у 1815 р. Т. Bateman та підтверджена численними сучасними дослідженнями.
Методів лікування гемангіом чимало, деякі з них вже стали історією. Кріодеструкція рідким азотом, хоча і широко застосовувалась, має обмежену глибину впливу (до 5 мм) та викликає грубе рубцювання. Склерозуюча терапія сьогодні майже не застосовується через формування грубих рубцевих деформацій. Інтерферонотерапія часто викликала анемію, нейтропенію, гіпотиреоїдизм, нейропатії. Цитостатики (вінбластин, циклофосфан) мають негативний вплив на еритроцитарний росток крові.
Найбільш перспективним методом лікування гемангіом вважається системна терапія із застосуванням неселективного бета-блокатора пропранололу. Механізм дії бета-блокаторів включає вазоконстрикцію, інгібіцію ангіо- та васкулогенезу, індукцію апоптозу та залучення ендотеліальних клітин-попередників. Це відкриття було зроблене випадково в дитячій лікарні міста Бордо (Франція) під час лікування кардіоміопатії у дитини з гемангіомою та вперше опубліковане у 2008 р. в The New England Journal of Medicine.
Власні клінічні спостереження за період 2018-2024 рр., що включають 36 немовлят із гемангіомами складної анатомічної локалізації та масивним глибоким розповсюдженням, демонструють високу ефективність лікування бета-блокаторами. У 58% випадків гемангіоми локалізувались у шкірі та підшкірній клітковині, у 42% – в більш глибоких шарах. 61% гемангіом був одиночним, 39% – множинними. За локалізацією найчастіше уражалися обличчя та шия (47%), спостерігалися також множинні гемангіоми тулуба і кінцівок, ураження зовнішніх статевих органів, грудних залоз у дівчат, волосистої частини голови.
Ускладнення гемангіом спостерігалися у 42% дітей включно з виразками, кровотечами та порушеннями функції органів (розлади дихання, зору, обмеження руху суглобів). Результати лікування анаприліном показали тотальну регресію у 50% випадків, субтотальну – у 25%, із резидуальними судинними залишками у чотирьох дітей та надлишком шкіри у трьох. Зупинка проліферації спостерігалася у 100% випадків у перший місяць лікування. Побічні ефекти, що потребували відміни препарату, включали брадикардію, гіпоглікемію, нейтропенію та респіраторні розлади і спостерігалися у 22% пацієнтів протягом перших двох-трьох місяців лікування.
Хоча більшість неускладнених гемангіом не потребує активного втручання, при проблемних та ускладнених формах необхідно відмовлятися від очікувальної тактики. Висока частота народження дітей із гемангіомами критичної локалізації та великих розмірів диктує необхідність призначення терапії у перші місяці життя. Системна терапія неселективними бета-блокаторами демонструє високу ефективність при своєчасному призначенні, а профілактика можливих побічних ефектів досягається завдяки ретельному моніторингу стану пацієнта та дотриманню протоколу лікування.
Отже, розвиток класичних гемангіом дитячого віку є детермінованим та характеризується наявністю проліферативної фази (до сьомого місяця життя), під час якої досягається максимальний розмір гемангіоми, плато (між сьомим і 12-м міс. життя) та фази інволюції. Проведені динамічні дослідження доводять доречність спостереження за більшістю неускладнених гемангіом, які не становлять функціональних і/або косметичних ризиків. Лікування потребують лише проблемні та ускладнені гемангіоми, водночас необхідно відмовитись від очікувальної тактики. Методом вибору лікування проблемних гемангіом у немовлят є системна терапія неселективними бета-блокаторами.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
