8 грудня, 2025
Сучасні підходи до діагностики та лікування запальних захворювань кишечника у дітей
За матеріалами медичного форуму «Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника»
У травні 2025 р. у Києві, в Radisson Blu Hotel, Kyiv Podil City Centre, успішно відбувся медичний форум «Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника». Цей дводенний захід став унікальним майданчиком для обміну знаннями і досвідом щодо сучасних підходів до діагностики ЗЗК (від клінічних до морфологічних методів), новітніх способів лікування (від медикаментозної терапії до хірургічного втручання), а також мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із ЗЗК у педіатричній та дорослій практиці.
Варто зазначити, що в ключових доповідях особливу увагу було приділено педіатричним аспектам ЗЗК. Зокрема, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, голова комітету спеціалізованої допомоги дітям Української академії педіатричних спеціальностей Ольга Юріївна Бєлоусова представила презентацію «Педіатричні ЗЗК: більше ніж запалення. Виклики педіатричної практики», а лікар-ендоскопіст Дарія Ігорівна Вороняк і дитячий хірург Роман Володимирович Жежера – спільну доповідь «Лікування неспецифічних ЗЗК у дітей: від ендоскопії до хірургії».
Форум став професійним середовищем, де знання трансформуються у практичні рішення для покращення якості життя пацієнтів. Організатори заходу щиро вдячні всім учасникам, спікерам і партнерам за активну підтримку якісної медичної освіти в Україні.
Особливості дитячих ЗЗК: сучасні виклики і підходи до лікування
Поширеність ЗЗК, що включають хворобу Крона, виразковий коліт та ЗЗК некласифікованого типу, стрімко зростає у всьому світі. Найбільше занепокоєння викликає той факт, що насамперед йдеться про людей молодого віку, через що педіатричні ЗЗК є важливою проблемою сучасної медицини. Хоча спеціалісти прогнозують стабілізацію захворюваності серед дорослих у західних країнах, кількість дітей із ЗЗК постійно збільшується, особливо в країнах із низьким та середнім рівнем доходу. Ці тенденції також відбуваються в Україні, особливо вони загострились під час війни.
З погляду патогенезу, ЗЗК являють собою хронічні імуноопосередковані захворювання шлунково-кишкового тракту з остаточно незрозумілим механізмом розвитку. Як засвідчують результати сучасних досліджень, вони виникають у генетично сприйнятливих людей, які підпадають під вплив певних факторів довкілля, що призводить до змін кишкового мікробіому. Раніше ці захворювання класифікували як автоімунні, проте зараз коректніше називати їх автозапальними.
Така зміна в розумінні механізмів захворювання спричинена тим, що імунна система діє не проти кишечника чи слизової оболонки, а проти власної мікробіоти, знищуючи коменсальні бактерії та клітини Панета, які виробляють антимікробні речовини і забезпечують бактеріальний баланс. Втрата цих клітин змінює склад мікробіому кишечника, що, зі свого боку, зумовлює повторну активацію імунної системи і розвиток запального процесу.
Згідно з результатами численних досліджень, вища активність захворювання при ЗЗК пов’язана з менш різноманітним мікробіомом, тоді як клінічна ремісія і загоєння запалення кишечника корелюють зі зниженням прозапальних цитокінів у слизовій оболонці. Оскільки роль кишкової мікробіоти чимраз очевидніша, корекція дисбіозу може стати основною метою лікування ЗЗК у майбутньому.
Специфіка дитячих ЗЗК
Дитячі ЗЗК мають низку принципових відмінностей від захворювань у дорослому віці, які потрібно обов’язково враховувати під час планування лікування. Насамперед це невиліковні захворювання, які часто характеризуються тяжчим перебігом порівняно з дорослими пацієнтами. Початок захворювання у дитинстві спостерігається приблизно у 10% пацієнтів із ЗЗК, водночас зростання захворюваності залежить і від факторів довкілля.
Генетична сприйнятливість відіграє найважливішу роль в етіології саме дитячих ЗЗК. Згідно з даними, вищі показники полігенного ризику та множинні генетичні варіанти пов’язані з маніфестацією захворювання у дитячому та підлітковому віці, а також із тяжким перебігом. Водночас у дорослих головну роль в етіології відіграють фактори зовнішнього середовища, завдяки чому існують суттєві відмінності в лікуванні різних вікових груп.
Клінічний перебіг у дітей також має свої особливості. У них спостерігається динамічніша і тяжча активність захворювання. Хворобу Крона і тотальний виразковий коліт найчастіше реєструють саме в дитячому віці. Крім того, у дітей частіше відбуваються періоди активного захворювання, незважаючи на більш інтенсивний режим лікування включно з біологічною імуномодулюючою терапією.
Слід враховувати також соціально-економічні чинники. Захворюваність на ЗЗК у дітей пов’язана зі зростанням рівня доходу в країні і так званою вестернізацією регіонів. Цікаво, що дорослі мігранти з регіонів із низькими показниками залишаються у групі зниженого ризику, однак діти наражаються на вищий ризик розвитку ЗЗК.
Цей феномен пов’язують із впливом західного стилю життя, особливо харчування із підвищеним споживанням оброблених харчових продуктів, молочних і зернових продуктів, що корелює із зростанням захворюваності. Підвищений ризик пов’язаний зі збільшенням споживання жирів та м’яса, тоді як високий рівень споживання харчових волокон, фруктів і овочів асоціюється з нижчим ризиком. З іншого боку, грудне вигодовування, наявність домашніх тварин і життя у сільській місцевості мають захисний вплив.
Сучасні підходи до діагностики і моніторингу
Незважаючи на значне покращення догляду за дітьми із ЗЗК за останні десятиріччя, існують прогалини щодо вивчення дитячих ЗЗК. Особливо актуальною є потреба у подальших дослідженнях нових технологій діагностики та моніторингу, які б враховували специфіку дитячого організму.
Сучасні методи моніторингу активності захворювань включають оцінювання функціонального стану, лабораторні тести (СРБ, швидкість осідання еритроцитів, альбумін), фекальний кальпротектин як скринінговий показник, МР-ентерографію та ендоскопію. Однак кожен із цих методів має свої недоліки застосування у дитячому віці, що ускладнює моніторинг стану пацієнтів. Наприклад, клінічна активність захворювання погано корелює із запаленням у слизовій оболонці, особливо у пацієнтів із хворобою Крона. Водночас фекальний кальпротектин хоча і добре корелює з ендоскопією, не має лінійної кореляції із запаленням слизової оболонки. А такі методи, як МРТ та ендоскопія, є інвазивними діагностичними інструментами, що обмежує їхнє застосування для регулярного моніторингу у дітей.
У зв’язку з цим перспективним методом моніторингу активності захворювання може стати ультразвукове дослідження кишечника. Це неінвазивний, безболісний і швидкий метод, який може бути особливо корисним для дітей. Однак для його впровадження у широку практику потрібні додаткові дослідження для отримання стандартизованих показників у дитячому віці.
Ще однією важливою проблемою є розуміння фізичних та психологічних наслідків ЗЗК у дитячому віці. Доведено, що у дітей із ЗЗК можуть бути значно вищі показники порушення сну навіть під час неактивного захворювання, що суттєво впливає на якість життя. На жаль, досі недостатньо інформації для досягнення більш індивідуалізованого лікування, оскільки гетерогенність ЗЗК ускладнює прогнозування індивідуальної відповіді на лікування.
Особливості лікування та його обмеження
Основними цілями лікування дитячих ЗЗК є індукція та підтримка загоєння слизової оболонки, підвищення якості життя, забезпечення адекватного набирання ваги та відновлення пропорційного зростання. Цікаво, що настанови Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHN) рекомендують виключно ентеральне харчування замість призначення кортикостероїдів як індукційну терапію першої лінії для досягнення ремісії у дітей із хворобою Крона. Водночас немає переконливих даних про ефективність такого лікування у дорослих, що знову засвідчує особливості педіатричного підходу.
Однак проблемою ентерального харчування є те, що корисні зміни мікробіому, отримані через його призначення, знищуються після повернення до звичайного харчування. Саме тому зараз активно вивчається можливість застосування персоніфікованої дієти CD-TREAT як альтернативи ентеральному харчуванню. Це восьмитижнева протизапальна дієта, розроблена для заміни ентерального харчування нормальними цільними продуктами із виключенням глютену або лактози та збагаченими вітамінами, мінералами і клітковиною.
Що стосується медикаментозної терапії, то біологічні препарати відіграють ключову роль у лікуванні дитячих ЗЗК. Проте тут виникають серйозні обмеження: лише два препарати – інфліксимаб та адалімумаб – схвалені Європейським агентством з лікарських засобів для дітей із хворобою Крона з 2006-го та з виразковим колітом із 2011 р. Інші біологічні препарати, доступні для дорослих (ведолізумаб, устекінумаб, тофацитиніб), ще не схвалені для дітей, хоча іноді їх призначають як терапію off-label.
Згідно з європейськими рекомендаціями, інфліксимаб слід комбінувати з імуномодулятором (метотрексат або азатіоприн) протягом перших 6-12 місяців терапії. Водночас нема чіткої рекомендації щодо переваги конкретного імуномодулятора, тобто вибір має зробити лікар.
Особливості хірургічного лікування у дітей також заслуговують на окрему увагу. Якщо у дорослих хірургічне втручання рекомендоване при постійно активному захворюванні після оптимізації медикаментозного лікування, то у дітей необхідно враховувати додаткові чинники: відновлення зростання, уникнення кортикостероїдів, психологічні наслідки. Діти бояться лікарів та хірургічних втручань, що створює додатковий стрес. Крім того, у педіатричних рекомендаціях немає чіткого алгоритму щодо постопераційного лікування.
Затримка у схваленні препаратів для дітей пов’язана з відносно невеликим пулом педіатричних пацієнтів та етичними обмеженнями щодо проведення плацебоконтрольованих досліджень у дітей. Основна проблема полягає в тому, що дитину неможливо залишати без лікування навіть на короткий термін, що ускладнює проведення рандомізованих контрольованих досліджень.
З огляду на зазначене вище, глобальні стратегії потрібно спрямувати на моніторинг вікових ускладнень: затримки зростання та статевого дозрівання, зниження кісткової маси, пропуски занять у школі, порушення харчування. Особливо важливою стає дедалі очевидніша необхідність психологічного моніторингу дітей із ЗЗК, оскільки постійна втома, невідповідність стандартному розвитку і тягар хронічного захворювання негативно позначаються на їхньому емоційному стані. Результати досліджень засвідчують зниження якості життя та підвищений ризик депресії і тривожних розладів.
Діагностика та лікування ЗЗК у дітей: сучасний підхід
ЗЗК у дитячому віці становлять серйозний виклик для клініцистів через складність діагностики і вибору оптимальної тактики лікування. Особливості перебігу цих патологій у дітей кардинально відрізняються від дорослих пацієнтів, що потребує специфічного підходу на всіх етапах медичної допомоги. В цьому контексті розуміння сучасних діагностичних можливостей та їхнє раціональне застосування є ключовим фактором для досягнення успішних результатів лікування.
Ендоскопічна діагностика як основа верифікації діагнозу
Золотим стандартом діагностики ЗЗК у дітей на сьогодні залишається ендоскопічне дослідження, насамперед колоноскопія. Показаннями до її проведення є наявність тривожних симптомів: кровотеча з прямої кишки, втрата маси тіла, абдомінальний біль, позитивні серологічні маркери запалення та високі рівні фекального кальпротектину. Згідно з рекомендаціями ESPGHN, викладеними в позиційному документі робочої групи PORTO 2018 р., діагностичний протокол має свої специфічні особливості.
Під час первинного діагностичного оцінювання дітям із підозрою на ЗЗК призначають не тільки колоноскопію, але й обов’язково гастроскопію. Це важливий аспект, оскільки навіть за відсутності візуальних змін слизової оболонки необхідно брати множинні біоптати – мінімум по два зразки з кожного відділу кишечника і верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Такий комплексний підхід обумовлений особливостями перебігу запальних процесів у дитячому віці, коли зміни можуть бути субтильними, але гістологічно значущими.
Що стосується подальшого ендоскопічного спостереження, то контрольні дослідження призначають перед значними змінами в лікуванні, за наявності симптомів нез’ясованого генезу, коли незрозуміло, чи пов’язані вони із запальними захворюваннями. Важливо розуміти відмінності між різними типами ЗЗК: при хворобі Крона контрольна ендоскопія необхідна для підтвердження відсутності змін слизової на фоні клінічної ремісії, а при виразковому коліті – лише у разі високого фекального кальпротектину. Варто зазначити, що в дитячій практиці контроль ефективності лікування здійснюється переважно за допомогою кальпротектину, що є менш інвазивним методом.
Особливістю дитячого віку є складність диференційної діагностики між виразковим колітом та хворобою Крона при нетяжкому перебігу, що нерідко спостерігається у клінічній практиці. Часто ендоскопічна картина не дає можливості чітко розмежувати ці захворювання, а гістологічне дослідження схиляє до висновку про недиференційований коліт. Такий діагноз є цілком правомірним у дитячій практиці, його не потрібно розглядати як невдачу діагностичного процесу.
За підозри на хворобу Крона лікарі орієнтуються на сегментарність ураження та часто – на періанальні прояви. Це важливий діагностичний момент, оскільки дерматологи можуть тривалий час лікувати парапроктити, абсцеси, нориці, тріщини, і лише згодом дитина потрапляє до гнійних хірургів, що виявляють справжню природу патології. Це засвідчує важливість настороженості педіатрів і дерматологів щодо таких проявів.
Для виразкового коліту, на відміну від хвороби Крона, більш характерними є поверхневі виразки, мікроабсцеси, втрата судинного малюнка. Водночас клубова кишка може залишатися нормальною або демонструвати гіперемію та поодинокі ерозії, але без виразкових дефектів, що є важливою диференційно-діагностичною ознакою.
Спеціальні методи обстеження і оцінювання тяжкості
Для об’єктивної оцінки тяжкості захворювання використовують ті самі стандартизовані шкали, що й у дорослих пацієнтів. При хворобі Крона застосовується ендоскопічний індекс тяжкості та проста ендоскопічна шкала, для виразкового коліту – індекс тяжкості Mayo або ендоскопічний індекс оцінки тяжкості. Ці інструменти дають змогу об’єктивно оцінити стан пацієнта і динаміку лікування.
У разі підозри на ураження тонкої кишки при хворобі Крона сучасні рекомендації передбачають проведення капсульної ендоскопії або МР-ентерографії як рівноцінних методів діагностики. Однак якщо встановлений діагноз хвороби Крона, перевагу слід надавати МР-ентерографії, особливо за наявності ризику стенозу, оскільки найчастіше ускладнення капсульної ендоскопії полягає в застряганні капсули. З іншого боку, при високій клінічній підозрі на хворобу Крона без стенозу капсульну ендоскопію можна вважати методом вибору завдяки високій якості візуалізації слизової оболонки.
Балонна ентероскопія використовується у більш специфічних випадках – за підозри на стеноз або необхідності взяття біопсії через неоднозначні результати капсульної ендоскопії та гістологічних досліджень при гастро- і колоноскопії. Цей метод також має терапевтичне значення: за наявності коротких стриктур до 4 см, доступних для ендоскопії, можна застосовувати балонну дилатацію.
Практичний досвід демонструє складність діагностики атипових форм захворювання, які іноді трапляються у дитячій практиці. Зокрема, випадки поєднання змін у різних органах можуть значно ускладнювати діагностичний пошук. Одночасне ураження шлунка, бронхів та товстої кишки із множинними рубцевими стенозами може потребувати додаткових досліджень і консультацій різних спеціалістів для встановлення остаточного діагнозу.
Післяопераційний моніторинг та профілактика ускладнень
У пацієнтів, яким виконали резекцію кишечника, післяопераційне спостереження має свої особливості. Ендоскопічне дослідження проводять через 6-12 місяців для оцінювання післяопераційного рецидиву. Для цього використовується спеціальна шкала Rutgeerts, яка дає змогу стандартизовано оцінити ступінь запалення в ділянці анастомозу. Ендоскопія сформованого резервуару показана для підтвердження запалення, особливо під час першого епізоду, при повторних епізодах ендоскопічне дослідження можна не проводити, що зменшує навантаження на пацієнта.
Особливу увагу в дитячій практиці приділяють профілактиці колоректального раку, що є актуальною проблемою для пацієнтів із тривалим анамнезом ЗЗК. У дітей скринінг починається через 10 років від перших проявів захворювання. Враховуючи, що найменший зареєстрований вік дебюту становить сім місяців, скринінг може розпочинатися в дуже молодому віці, що потребує особливого підходу до психологічної підготовки пацієнтів. Для дітей старших 16 років скринінг можна починати через вісім років після дебюту захворювання, що дещо скорочує термін очікування.
Інтенсивність скринінгу залежить від факторів ризику, які необхідно ретельно оцінювати в кожному конкретному випадку. При тривалому розповсюдженому коліті, який важко піддається лікуванню, та наявності колоректального раку у родичів першої лінії спорідненості ризик підвищується. Особливо високий ризик спостерігається при поєднанні ЗЗК із первинним склерозуючим холангітом – у таких випадках скринінгові колоноскопії потрібно проводити щорічно або принаймні раз на два роки від моменту встановлення діагнозу «склерозуючий холангіт».
Клінічна практика засвідчує важливість комплексного підходу до пацієнтів з атиповими проявами ЗЗК. Випадки з одночасним ураженням дихальних шляхів та кишечника потребують мультидисциплінарного підходу із залученням пульмонологів, ендоскопістів та хірургів. Успішність лікування таких пацієнтів залежить від поєднання консервативної терапії та ендоскопічних втручань, що потребує координованих зусиль різних фахівців.
Хірургічне лікування: досвід та особливості у дітей
Хірургічне лікування ЗЗК у дітей має свої унікальні особливості, що кардинально відрізняють його від підходів у дорослих пацієнтів. Дитячий організм, що активне росте і розвивається, потребує особливого підходу до планування та виконання оперативних втручань з обов’язковим урахуванням довгострокових перспектив та якості майбутнього життя.
Клінічний досвід демонструє, що перші симптоми хвороби Крона у дітей часто маскуються під гострий апендицит, що призводить до помилкових діагнозів і невиправданих операцій. Типовими проявами є лихоманка, блювання, біль у животі, які легко можуть бути інтерпретовані як класична тріада апендициту. Оскільки хвороба Крона зазвичай починається з ілеоцекального кута, дітей часто оперують із підозрою на апендицит, що може призводити до серйозних ускладнень у вигляді фістулізації на передню черевну стінку, міжкишкових абсцесів, нориць і тривалого післяопераційного періоду з лихоманкою.
Аналіз клінічного матеріалу засвідчує масштабність проблеми: у період із 2015-го по 2025 р. на лікуванні перебувало 87 пацієнтів із хворобою Крона та неспецифічним виразковим колітом. Безпосередньо у відділенні ургентної хірургії лікувалося 47 пацієнтів, що становить більше 53% від загальної кількості, які мали тяжкий перебіг з ускладненнями та потребували хірургічного втручання. Середній вік пацієнтів – 13-14 років, водночас найменший зареєстрований вік дебюту захворювання становив лише 10 місяців, що свідчить про можливість розвитку цієї патології.
Особливо складним випадком є пацієнти раннього віку з ураженням усієї товстої кишки, від прямої до сліпої, що створює максимальні труднощі для лікування. У такому разі консервативна терапія виявляється неефективною, і єдиним способом стабілізації стану є формування стоми в ділянці умовно непошкодженої кишки. Літературні дані свідчать про існування лише 84 описаних у світі пацієнтів із дебютом захворювання до року, тобто йдеться про рідкісність такої патології та складність її ведення. Ці пацієнти переважно потребують колопроктектомії у зв’язку з неможливістю відновлення нормальної функції кишки навіть під час застосування найсучасніших методів лікування.
Структура хірургічних ускладнень демонструє чітку закономірність і переважання певних типів патології. Стенози ілеоцекального з’єднання з частковою кишковою непрохідністю спостерігаються у 50 пацієнтів, що становить найбільшу групу ускладнень. Нориці між тонкою та товстою кишкою, між петлями тонкої кишки та міжпетльові абсцеси виявлені у 30 пацієнтів, демонструючи схильність до утворення патологічних сполучень. Періанальні нориці та токсичний мегаколон трапляються у 10% випадків кожне, тоді як перфорація в ділянці ілеоцекального з’єднання та шлунково-кишкові кровотечі трапляються рідше – у 2 та 1% відповідно.
Хірургічна тактика в дитячій практиці базується на фундаментальних принципах органозберігаючого лікування, що має особливе значення для пацієнтів, які мають прожити з наслідками операції все подальше життя. Дванадцятьом хворим виконували мініінвазивну резекцію ілеоцекального з’єднання з формуванням тонко-, товстокишкового анастомозу. Важливою технічною особливістю є вибір типу анастомозу: у дітей перевагу надають анастомозу «кінець у бік», оскільки анастомози «бік у бік», особливо з тонкою кишкою, можуть призводити до розвитку синдрому сліпої петлі з подальшими анеміями та кровотечами, що створює додаткові проблеми у віддаленому періоді.
Тридцяти п’ятьом пацієнтам виконували резекцію сегментів зміненої кишки з анастомозом «кінець у кінець», що забезпечує найкращу функціональність у віддаленому періоді. У двох випадках довелося вдатися до тотальної колопроктектомії з формуванням J-резервуара, однак слід зазначити про важливу особливість дитячої практики: діти та їхні батьки не завжди погоджуються на реконструктивні операції після покращення стану, що ускладнює етапність лікування та може призводити до субоптимальних функціональних результатів.
Лапароскопічний підхід активно впроваджується у дитячу практику. Він застосовувався у тринадцяти випадках із двадцяти п’яти резекцій здухвинної кишки. Техніка операції включає створення вікна під судинами кишки при ілеоколіті, ретельну мобілізацію товстої кишки, лігування артерії та вени, мобілізацію тонкої кишки до здорових тканин із подальшим формуванням анастомозу. Мініінвазивний підхід має особливі переваги у дітей включно із кращим косметичним результатом, швидшим відновленням та меншим больовим синдромом.
Особливо складні випадки потребують багатоетапних втручань з урахуванням загального стану пацієнта. Зокрема, у пацієнтки 17 років із кахексією виконувалася резекція порожньої та здухвинної кишки із сегментами близько пів метра кожен, стриктуропластика протяжного стенозу дванадцятипалої кишки з реконструкцією на петлі за Ру. Такі випадки демонструють необхідність індивідуального підходу та готовності до нестандартних рішень.
Прогностичні аспекти хірургічного лікування потребують особливої уваги й обов’язкового обговорення з родинами пацієнтів. Кожен пацієнт, який переніс операцію через ЗЗК, має ризик повторного оперативного втручання у 50% випадків протягом десяти років. Це зумовлює необхідність обережного підходу до об’єму резекції та радикальності втручання у дітей, оскільки надмірна резекція може призвести до синдрому короткої кишки та пожиттєвої залежності від парентерального харчування.
Отже, сучасний підхід до діагностики та лікування ЗЗК у дітей потребує глибокого розуміння особливостей перебігу цих патологій у дитячому віці, володіння всім спектром діагностичних методів і готовності до нестандартних клінічних ситуацій. Важливо розуміти, що хірургічні методи не лікують захворювання, а лише борються з ускладненнями, залишаючись важливим доповненням до медикаментозної терапії. Своєчасна діагностика, адекватна консервативна терапія та виважений підхід до хірургічного втручання дають змогу досягти стабілізації стану пацієнтів і забезпечити найкращу можливу якість життя у довгостроковій перспективі.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (80) 2025 р.
