15 серпня, 2025

Імунопрофілактика в педіатричній практиці: ключові рекомендації експертів конгресу PRIME PEDIATRICS 2025

6-8 червня 2025 р. у Львові відбулася важлива щорічна науково-практична подія в галузі педіатрії – PRIME PEDIATRICS 2025, VII конгрес Української академії педіатричних спеціальностей. Започатковуючи цей захід, зазначена громадська спілка мала на меті вдосконалення знань та вмінь педіатрів і лікарів загальної практики у питаннях діагностики, лікування і профілактики найбільш поширених інфекційних та неінфекційних захворювань.

Питання імунопрофілактики набули особливої актуальності в контексті оновлення Національного календаря щеплень. Із січня 2026 р., згідно з наказом МОЗ України від 5 березня 2025 р. № 396, в Україні запроваджується обов’язкова вакцинація проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) для дівчаток 12-13 років за однодозовою схемою. Винятком є діти з ВІЛ-інфекцією або первинними імунодефіцитними станами, для яких передбачено тридозовий графік вакцинації. Для вразливих категорій, зокрема дітей, які постраждали від сексуального насильства, імунізацію рекомендовано розпочинати з дев’ятирічного віку.

В межах конгресу лікар-пульмонолог, сімейний лікар клініки «Медея» Оксана Юріївна Молода представила доповідь «Вакцинація підлітків від вірусу папіломи людини: чому це важливо».

ВПЛ надзвичайно поширений, ним хоча б раз в житті інфікується 80% людей. Особливу медичну значущість має те, що ВПЛ чітко асоційований з виникненням онкопатології і може викликати рак. Важливо зазначити, що ВПЛ передається не лише статевим шляхом, але й через контакт зі шкірою і слизовими оболонками, що робить можливим інфікування навіть без проникного статевого акту.

ВПЛ обумовлює значний глобальний рівень захворюваності і серед чоловіків, і серед жінок. Рак шийки матки, який у 99% випадків пов’язаний з інфікуванням ВПЛ, є другим за частотою видом раку серед жінок віком від 15 до 44 років у всьому світі. Прогнози до 2030 р. вказують на збільшення кількості випадків смерті, обумовлених раком шийки матки.

Середня ймовірність зараження ВПЛ протягом життя серед осіб із принаймні одним статевим партнером становить 84,6% для жінок і близько 91% для чоловіків. Майже кожен третій чоловік віком від 15 років інфікований принаймні одним типом генітального ВПЛ, а кожен п’ятий – одним або більше типами з високим онкогенним ризиком.

Традиційно асоціація ВПЛ із раком шийки матки створювала хибне враження про гендерну обумовленість цієї проблеми. Однак дані досліджень CDC за березень 2023 р. демонструють, що поряд із 10 800 випадками ВПЛ-асоційованого раку шийки матки спостерігалося 14 800 випадків орофарингеального раку, серед яких 12 500 випадків – у чоловіків. Це свідчить про необхідність гендерно-нейтральної вакцинації.

Онкогенні типи ВПЛ та можливості профілактики

Більшість пов’язаних із ВПЛ онкологічних захворювань спричинені дев’ятьма типами вірусу: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 та 58. Сучасні дані демонструють, що 9-валентна вакцина Гардасил^® 9 забезпечує захист від усіх цих штамів, що дає змогу захиститися від певних онкологічних патологій, зокрема раку шийки матки, вульви, піхви та анального каналу.

Особливу вразливість до інфікування ВПЛ демонструють підлітки, оскільки в цьому віці зона трансформації шийки матки особливо сприйнятлива для інфікування. За результатами масштабного дослідження, що охопило близько 300 тисяч підлітків, середній початок статевого життя в Україні становить 13 років у хлопчиків та 14 років у дівчат. Приблизно 14% підлітків розпочинають статеве життя до 15 років.

ВООЗ рекомендує вакцинацію дівчат віком від 9 до 14 років, що сприяє більш високій частоті проходження повного курсу щеплення і забезпечує формування імунітету до першого контакту з вірусом. Імунна відповідь у дітей та підлітків є вищою, а більшість людей інфікується ВПЛ у перші кілька років після початку статевого життя.

Отже, вакцинація проти ВПЛ являє собою ефективний інструмент первинної профілактики онкологічних захворювань. Гендерно-нейтральний підхід до вакцинації з охопленням підлітків віком 9-14 років до початку статевого життя забезпечує максимальну ефективність і дає змогу значно знизити тягар ВПЛ-асоційованих онкологічних захворювань у майбутньому.

На тему вакцинопрофілактики в межах програми конгресу О.Ю. Молода виступила з іншою доповіддю – «Пневмококова інфекція – невидима загроза».

Пневмококова інфекція, викликана Streptococcus pneumoniae, становить невидиму загрозу для здоров’я населення, особливо в умовах катаклізмів і воєнних дій. Через повітряно-крапельний шлях передачі ця інфекція особливо небезпечна в обмежених просторах укриттів.

St. pneumoniae є провідною причиною середнього отиту, який виникає у 80% дітей протягом життя. Третина випадків (32%) інвазивного пневмококового захворювання (ІПЗ) розвивається протягом першого року життя, тобто йдеться про критичну важливість раннього захисту.

Ефективність вакцинальних програм

Аналіз даних США за період 1998-2022 рр. демонструє значне зниження частоти педіатричних випадків ІПЗ після впровадження вакцинації. Однак вакцинні та невакцинні серотипи далі викликають захворювання. Особливу увагу привертає агресивний серотип 3, який становить найбільшу загрозу, незважаючи на загальне зниження захворюваності.

Серед найбільш проблемних серотипів виділяють 19А та 3-й штами з високою агресивністю, а також серотипи 22F і 33F, які спричиняють по 4% випадків ІПЗ кожен.

Нова 15-валентна кон’югована пневмококова вакцина (Ваксньюванс) демонструє розширений спектр захисту включно із серотипами 22F та 33F, що забезпечує додаткові 8% захисту від ІПЗ порівняно з попередніми вакцинами.

Вакцина показана для активної імунізації з метою профілактики ІПЗ, пневмонії та гострого середнього отиту таких груп населення:

немовлята і діти віком від 6 тижнів до 18 років;
особи віком 18 років і старші (унікальна перевага порівняно з іншими вакцинами).

Схеми вакцинації

Планова вакцинація (до двох років):

схема 2 + 1: дві дози первинної вакцинації з наступною бустерною дозою;
схема 3 + 1: для недоношених немовлят (гестаційний вік < 37 тижнів).

Наздоганяюча вакцинація:

7-12 місяців: 3 дози з інтервалом 4 тижні;
1-2 роки: 2 дози з інтервалом 2 місяці;
2-18 років: одна доза;
дорослі: одна доза без потреби ревакцинації.

Важливою перевагою є можливість переходу на 15-валентну вакцину з будь-якого етапу вакцинації іншими пневмококовими вакцинами із дотриманням інтервалу щонайменше 2 місяці.

Клінічні дослідження охопили 8300 учасників віком від 6 тижнів до 17 років із 26 країн. Рандомізовані подвійно сліпі контрольовані дослідження продемонстрували такі результати:

імуногенність не нижча за 13-валентну вакцину для спільних серотипів;
додатковий захист від серотипів 22F та 33F;
зіставний профіль безпеки із незначними відмінностями в частоті небажаних явищ.

Пневмококової проблематики також стосувалася доповідь кандидата медичних наук, доцента кафедри пропедевтики дитячих захворювань Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, лікаря-педіатра Оксани Валеріївни Тихолаз «Пневмококова вакцинація немовлят та дітей: важливість раннього захисту».

Пневмококова інфекція залишається однією із провідних причин захворюваності та смертності серед дітей раннього віку. Впровадження кон’югованих пневмококових вакцин у національні програми імунізації країн світу продемонструвало значну ефективність у зниженні інвазивних пневмококових захворювань.

Пневмокок (St. pneumoniae) є грампозитивним інкапсульованим диплококом із полісахаридною капсулою, яка становить основний фактор його вірулентності. За структурою полісахаридної капсули виділяють понад 100 серотипів пневмокока. Згідно з даними 2022 р., 75% усіх інвазивних пневмококових захворювань викликають 10 основних серотипів.

Особливістю патогенезу пневмококової інфекції є безсимптомне носійство, яке спостерігається переважно у дітей. Ці діти становлять резервуар інфекції та заражають дорослих, зокрема людей похилого віку. Передача збудника відбувається повітряно-крапельним шляхом, можлива також непряма передача через контаміновані поверхні. Коінфекція з вірусними патогенами підвищує ризик передачі пневмокока.

Пневмококові захворювання поділяються на неінвазивні та інвазивні форми. До неінвазивних належать синусит, середній отит, бронхіт, кон’юнктивіт, рідше – періорбітальний целюліт та мастоїдит. Серед неінвазивних форм найбільш поширений середній отит.

Інвазивні пневмококові захворювання включають інвазивну пневмонію, менінгіт, ендокардит, бактеріальний сепсис, остеомієліт та септичний артрит. Хоча інвазивні форми менш поширені, вони становлять значно більшу загрозу для життя пацієнтів.

За даними Європейського регіону за 2022 р., найвища частота інвазивних пневмококових захворювань спостерігається у дітей до одного року. Діти до п’яти років становлять основну групу ризику, що обґрунтовує необхідність раннього початку вакцинації. Найпоширенішими серотипами у 2022 р. були 19А та 3А, причому останній характеризується високим інвазивним потенціалом і частіше викликає тяжкі форми захворювання з ризиком летального наслідку.

Результати впровадження пневмококових кон’югованих вакцин вражають. Завдяки введенню 7-валентної вакцини рівень захворюваності серед дітей знизився на 95%. Подальше впровадження 13-валентної кон’югованої вакцини забезпечило додаткове зниження захворюваності. Найнижчий рівень спостерігався під час пандемії COVID‑19.

Перша полісахаридна вакцина була розроблена у 1984 р., проте мала суттєві обмеження: неефективність у дітей до двох років та потребу в постійній ревакцинації. Розроблення кон’югованих вакцин розпочалося у 2000 р. із 7-валентної вакцини, з подальшим постійним збільшенням кількості серотипів.

Сучасна 15-валентна вакцина (Ваксньюванс) на відміну від 13-валентної містить додатково серотипи 22F і 33F. Серотип 33F має особливу важливість через високий інвазивний потенціал. США і Канада вже широко використовують 15-валентну вакцину, що дає змогу оцінити її ефективність.

Перспективи розвитку включають 20-, 21-валентну вакцини, триває розроблення навіть 24- та 31-валентних препаратів, що відповідає рекомендаціям ВООЗ щодо постійного розширення серотипового покриття.

Згідно з інструкцією, базова схема включає три дози із шеститижневого віку з мінімальним інтервалом 4 тижні та бустерну дозу в 11-15 місяців із мінімальним інтервалом 2 місяці. Можливий економічний дводозовий графік із шеститижневого віку з інтервалом 8 тижнів і бустером у 11-15 місяців. Для недоношених дітей обов’язковий тридозовий графік.

Пневмококову вакцину можна вводити одночасно з іншими вакцинами або з будь-яким інтервалом згідно з рекомендаціями щодо інактивованих вакцин.

Отже, вакцинація є критично важливим складником педіатричної імунопрофілактики. 15-валентна кон’югована пневмококова вакцина (Ваксньюванс) – значне досягнення у профілактиці пневмококової інфекції, що забезпечує розширений захист, гнучке застосування і можливість вакцинації дорослого населення без факторів ризику. Впровадження цієї вакцини в національні програми імунізації може суттєво знизити тягар пневмококових захворювань, особливо в умовах підвищеного ризику передачі інфекції.

Завершуючи тематичний блок вакцинопрофілактики, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії, акушерства та гінекології Київського національного університету ім. Тараса Шевченка, лікар-педіатр Анастасія Дмитрівна Барзилович у своїй доповіді звернула увагу на критичні помилки в терапевтичних підходах під час лікуваннія ротавірусної інфекції.

Ротавірус є обов’язковою інфекцією в житті дитини, на відміну від керованих вакцинацією захворювань. Статистичні дані демонструють кардинальні розбіжності між реальною захворюваністю та офіційною реєстрацією: у США до введення вакцинації реєструвалося 2,7 мільйона випадків щорічно, у Великій Британії – близько 300 тисяч, тоді як в Україні офіційно реєструють лише 3-4 тисячі випадків на рік, хоча лікарі щоденно стикаються із проявами діарейного синдрому.

Найпоширенішою помилкою є відсутність етіологічної верифікації діагнозу. Клінічні дані власної практики демонструють, що серед підтверджених експрес-тестами випадків близько 40% становить аденовірусна інфекція та лише 18% – ротавірусна. Відсутність точної діагностики призводить до стандартизованих схем лікування без урахування етіології. Допоміжні методи діагностики мають обмежене значення: копрограма може демонструвати наявність запального процесу через виявлення лейкоцитів різних видів, але не вказує на етіологію. Еритроцити в калі свідчать про інвазивність процесу, проте можуть спостерігатися і при бактеріальних, і при вірусних інфекціях.

Невизначеність етіології призводить до емпіричного призначення антибіотиків, особливо при тривалому перебігу захворювання. Використання антибактеріальних препаратів при вірусній інфекції спричиняє пригнічення нормальної мікрофлори кишечника, порушення конкурентних здатностей корисних мікроорганізмів, створення умов для розвитку резистентної флори та порушення бар’єрної функції кишечника. Відновлення нормальної флори після антибіотикотерапії відбувається протягом місяців, а повне відновлення може тривати до двох років. Це створює середовище для горизонтального переносу генів резистентності між мікроорганізмами.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN 2022 р., лише обмежений перелік пробіотиків має доказову ефективність при ентеритах, зменшуючи тривалість захворювання на 0,7 доби. Враховуючи тривалість відновлення нормальної мікрофлори, питання доцільності рутинного призначення пробіотиків досі дискусійне.

Діарея є захисним механізмом організму для елімінації патогенів і токсинів. Припинення діареї може призвести до посилення інтоксикації та больового синдрому. Блювота також є захисним механізмом. Протиблювотні препарати доцільно застосовувати лише при нав’язливій блювоті, що заходить у зачароване коло. Усі препарати цієї групи мають побічні ефекти включно із дистонічними реакціями при передозуванні.

Голодування при кишкових інфекціях є неприпустимим. Під час хвороби організм потребує більше енергії, основним джерелом якої є вуглеводи. Голодування призводить до утворення кетонових тіл, які виділяються через шлунок, подразнюють слизову і посилюють блювоту. Перехід на суворі дієти знижує комплаєнс пацієнтів. Доказові дослідження ВООЗ та ЮНІСЕФ демонструють, що швидке повернення до звичного харчування прискорює одужання. Дітям слід надавати звичну їжу в менших кількостях з акцентом на продукти, багаті вуглеводами.

Критерії оцінювання зневоднення включають наявність сліз під час плачу, еластичність шкіри, наявність слини і сечовиділення. При втратах 50 мл/кг (легкий ступінь) та 75 мл/кг (середній ступінь) показана пероральна регідратація з додатковим відшкодуванням втрат на кожен епізод блювоти чи діареї. Стандартизовані розчини для регідратації містять оптимальне співвідношення електролітів і глюкози. Альтернативні напої (фруктові соки, кола, бульйони) не забезпечують адекватної корекції всіх втрат.

Вакцина РотаТек захищає від п’яти найпоширеніших серотипів ротавірусу та знижує навантаження гострих ситуацій на 85%. Вакцинацію проводять за схемою 2-4-6 місяців життя перорально. Останню дозу вводять максимум у восьмимісячному віці через ризик інвагінації кишечника (1,5-2,6 на 100 тисяч доз). Багатоцентрові дослідження на понад 270 мільйонах доз підтвердили профіль безпеки вакцини. Довготривалі спостереження виявили зменшення частоти інвагінацій у вакцинованих дітей протягом наступних двох років, що пояснюється усуненням інфекційного провокуючого фактора. Важливо зазначити, що захист від ротавірусу є довготривалим — до 6-7 років.

Оптимізація ведення ротавірусної інфекції потребує комплексного підходу: точної діагностики, раціонального призначення медикаментів, адекватної регідратації та широкого впровадження вакцинопрофілактики. Уникнення зазначених помилок дасть змогу покращити результати лікування і зменшити ризик ускладнень.

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.