7 жовтня, 2021
Як обрати оптимальний лікарський засіб для контролю бронхіальної астми у дітей?
У рамках науково-практичної онлайн-конференції з міжнародною участю «Міждисциплінарні підходи до діагностики та лікування дитячих хвороб», присвяченої пам’яті видатного українського вченого-педіатра, академіка Національної академії медичних наук України, професора Віталія Григоровича Майданника, про вибір оптимального лікарського засобу для контролю бронхіальної астми (БА) у дітей розповіла завідувачка кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Леся Василівна Беш.
Згідно з даними міжнародного дослідження астми та алергії у дітей ISAAC (International study of asthma and allergy in childhood), рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом (в англомовній літературі відомий як wheezing) зустрічається у 29,2% дітей України. Проте єдиних підходів до трактування цього синдрому сьогодні в педіатрії не існує. До кінця не розроблені критерії диференційної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, перебіг яких проходить із симптомами візингу. Особливо актуальна ця проблема для лікарів первинної ланки, які першими повинні обрати тактику ведення дітей із симптомами візингу без попередньо встановленого діагнозу БА. Варто зазначити, що протягом останніх років діагноз рецидивний обструктивний бронхіт було виключено з вітчизняної класифікації хвороб, хоча в зарубіжній літературі такий стан трактується як вірус-індукований візинг. При цьому більш ніж у половини дітей епізоди бронхообструктивного синдрому (БОС) рецидивують, а у 47-57% з них у подальшому можливий розвиток БА.
Таким чином, для лікарів первинної ланки неабиякого значення набуває досягнення контролю симптомів та профілактика повторних епізодів БОС з метою попередження розвитку БА у дітей. У цьому аспекті найчастіше призначаються антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛР), зокрема монтелукаст. Його ефективність у запобіганні розвитку ГРВІ-індукованих загострень БА у дітей була продемонстрована в дослідженні PREVIA. У цьому дослідженні через 10 місяців терапії в групі перорального монтелукасту в дозі 4 або 5 мг, залежно від віку, спостерігалося зменшення частоти загострень БА на 31,9% порівняно з групою плацебо. Середня кількість загострень на тлі прийому монтелукасту становила 1,6 епізоду на рік, у той час як при застосуванні плацебо – 2,34 епізоду (H. Bisgaard et al., 2005).
? Коли діагностувати та починати терапію БА?
Про розвиток БА свідчать такі ознаки:
- атопічний анамнез, що збільшує вірогідність БА, але не є обов’язковим критерієм для встановлення діагнозу;
- періодичність виникнення симптомів: 3 епізоди бронхообструкції (ядуха, свистяче дихання або нападоподібний кашель) протягом 1 року, із задокументованим покращенням після застосування бета-2-агоністів короткої дії (БАКД);
- один, але тяжкий епізод БОС, що потребував госпіталізації із застосуванням системних кортикостероїдів (СКС);
- виникнення загострень, спровокованих не лише вірусною інфекцією, а й дією алергенів чи фізичним навантаженням.
Найчастішою та найважчою в діагностичному плані є проблема диференційної діагностики БА з БОС, спровокованим інфекцією. Варто зазначити, що прояви БОС, які розвиваються виключно на тлі інфекції, не виключають наявності БА, але ймовірність діагнозу БА є вищою, якщо БОС спостерігається й поза епізодами інфекції. На цьому етапі рекомендоване призначення пробної базисної протизапальної терапії, ефективність якої дозволяє досягнути контролю симптомів та підтверджує діагноз БА.
Контроль БА, який полягає в усуненні проявів захворювання на тлі базисної терапії БА та практично є її медикаментозною ремісією, є однією з основних цілей менеджменту БА в дітей, що прописано в оновлених рекомендаціях Глобальної стратегії лікування і профілактики БА (GINA, 2019, 2020).
? Що нового в рекомендаціях GINA 2019, 2020?
Ключовими положеннями в лікуванні БА у дітей насамперед є проведення елімінаційних заходів – усунення впливу чинників, складання індивідуального плану базисної (контролюючої) терапії та плану фармакотерапії при загостренні, алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ), реабілітація та навчання основам менеджменту БА пацієнтів та членів їх сімей.
Лікування БА базується на ступінчастій терапії, а контроль симптомів проводиться на кожній з п’яти сходинок. Сьогодні в час пандемії COVID-19 з метою зниження рівня відвідування дітьми лікувальних закладів оцінка контролю симптомів БА здійснюється в основному дистанційно, зокрема, за допомогою спеціальних опитувальників.
? Якими є основні проблеми контролю БА?
Сьогодні доведено, що близько 40% дітей мають легкий інтермітуючий (епізодичний) перебіг БА, що є причиною сумнівів лікаря – астма це чи ні. Саме у таких випадках базисна терапія часто не призначається, що зумовлює найгірший контроль симптомів у таких пацієнтів. Загалом існують 2 стратегії лікування інтермітуючої БА: терапія за потреби, яка застосовується у випадку, коли симптоми БА виникають не частіше 2 разів на місяць, та тривала базисна терапія.
? Яку стратегію обрати?
Підхід до вибору тактики ведення пацієнтів є індивідуальним та базується на досвіді лікаря, проте сьогодні все ж рекомендована тривала базисна терапія для досягнення контролю хвороби – медикаментозної ремісії.
? Яких змін зазнала ступінчаста терапія БА?
Згідно з оновленими клінічними настановами, на першій сходинці лікування БА більше не рекомендоване застосування БАКД як монотерапії. Натомість кожного разу при використанні БАКД застосовуються низькі дози інгаляційних кортикостероїдів (ІКС).
На п’ятій сходинці лікування БА рекомендовано оцінити фенотип захворювання та за потреби додати до лікування анти-IgE-препарати або СКС.
? Як відбувається оцінка контролю симптомів БА?
Існують різні методи оцінки, зокрема, рекомендується враховувати частоту використання БАКД: потреба в їх застосуванні частіше 3 разів на добу свідчить про повну відсутність контролю БА. Потрібно пам’ятати, що лікування БА сьогодні – амбулаторне, а кожна госпіталізація – поразка в її лікуванні.
? Якою повинна бути стартова терапія БА згідно з рекомендаціями GINA 2019, 2020?
Початкову контролюючу терапію бажано розпочинати з регулярного щоденного застосування низьких доз ІКС. Альтернативним варіантом є призначення АЛР (монтелукаст), які можна застосовувати як початкову контролюючу терапію деяким пацієнтам, які не можуть або не хочуть використовувати IКC; пацієнтам, в яких розвивалися серйозні побічні ефекти на тлі прийому ІКС; пацієнтам із супутнім алергічним ринітом.
Важливе значення надається оптимізації інгаляційної техніки, ключовим елементом якої є редукція помилок пацієнта під час проведення інгаляції. Треба пам’ятати, що сьогодні не існує найкращого способу проведення інгаляції, немає ідеального інгалятора, однак існують широкі можливості для вибору препарата і шляху його введення. Лікар повинен рекомендувати, але лише пацієнт обирає найзручніший для себе спосіб, адже навіть найкращий інгаляційний пристрій не дозволить досягти необхідного ефекту, якщо інгаляція не буде проведена правильно. У педіатричній практиці особливо привабливим виглядає введення ліків через небулайзер, однак коли дитина під час інгаляції плаче, депозиція у нижніх дихальних шляхах знижується до мінімальної. У таких випадках обирається альтернативний шлях інгаляції.
Важливим фактором ефективності лікування є прихильність пацієнта до терапії. Так, у ході когортного ретроспективного дослідження за участю 227 дітей із БА легкого ступеня тяжкості, які були розділені на 2 групи (перша отримувала монтелукаст, друга – ІКС), у пацієнтів з першої групи показник прихильності становив 97%, що значно вище, ніж у групі ІКС – 62% (F.M. Ducharme et al., 2012).
Сьогодні ринок генеричних лікарських засобів дає можливість доступу до нових високоефективних препаратів широким верствам населення. Завдання лікаря – обрати для пацієнта оптимальний клінічно та економічно препарат. У цьому аспекті привертає увагу препарат Глемонт (фармацевтична компанія «Гленмарк»), для якого доведена біоеквівалентність оригінальному монтелукасту. Усі форми випуску цього засобу (4, 5 та 10 мг) були сертифіковані FDA (Food and drug administration), що є підтвердженням його високої якості.
? Чому попри всі існуючі сьогодні можливості лише 18-20% пацієнтів із БА можуть її повністю контролювати?
Практикуючі лікарі не завжди надають належну увагу освітній роботі з пацієнтами, і такі хворі самовільно відміняють базисні ліки при мінімальному покращенні свого стану. Часто не дотримуються призначень лікаря, тому лікарські рекомендації повинні бути чітко розписаними. Окрім цього, треба призначити пацієнту повторний візит, під час якого пройтися по всіх розписаних письмово на попередньому візиті пунктах та оцінити їх виконання.
Дуже часто лікарі не проводять повного огляду пацієнта, звертають увагу лише на БА, пропускаючи алергічний риніт, гастроезофагальний рефлюкс, артеріальну гіпертензію тощо. Тому важливо контролювати всі симптоми одному лікарю. Необхідно довідатися про якість повітря, яким дихає пацієнт, чи є в його родині курці, оцінити психоемоційний стан пацієнта тощо.
? Яких результатів при лікуванні хворої дитини хочуть досягти лікар та пацієнт (його батьки)?
В обох випадках ціллю лікування є ефективне та безпечне досягнення контролю БА. Проте для пацієнтів одною з головних цілей є швидкість досягнення результату, тому вони надають перевагу застосуванню БАКД. Для розуміння потреби у тривалій базисній терапії необхідно проведення з хворими та батьками освітньої роботи.
? Як змінилися підходи до лікування БА в умовах COVID-19?
Згідно з рекомендаціями GINA 2020, в умовах пандемії COVID-19 пацієнти з БА повинні продовжувати прийом базисних протиастматичних лікарських засобів, як зазвичай. Зазначається, що відміна ІКС часто призводить до потенційно небезпечного погіршення перебігу БА, а уникнення СКС під час тяжких нападів БА може мати серйозні наслідки.
Рекомендовано здійснювати дистанційний контроль за перебігом хвороби, оскільки планові візити становлять ризик інфікування. Окрім цього, всі неургентні діагностичні процедури повинні бути відкладені, зокрема рекомендовано відкласти проведення шкірних прик-тестів, а також спірометрії, якщо в цих дослідженнях немає нагальної потреби. Візити пацієнта у клініку повинні здійснюватися лише у разі складних випадків, які потребують огляду та відповідної корекції лікування.
В умовах пандемії COVID-19 не рекомендовано також розпочинати проведення АСІТ, однак якщо пацієнт вже отримує АСІТ, лікування не варто переривати. У випадку, коли у дитини діагностовано коронавірусну інфекцію, АСІТ слід перервати до повного одужання.
Таким чином, досягнення контролю БА сьогодні є цілком можливим для кожного пацієнта. Для цього важливо налагодити ефективну співпрацю між усіма учасниками лікувального процесу: лікарем, пацієнтом та його родиною.
Підготувала Ольга Нестеровська
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (60) 2021 р.
