24 травня, 2023

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (вірусний круп): етіологія, діагностика і терапія

Автори:

О.В. Катілов, к. мед. н., доцент кафедри пропедевтики дитячих хвороб і догляду за хворими дітьми Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, медичний директор багатопрофільного медичного центру доказової медицини «Інномед-педіатрія»; М.С. Клімішин, педіатр, багатопрофільний медичний центр доказової медицини «Інномед-педіатрія», м. Вінниця; К.О. Зупанець, д. фарм. н., професор, завідувачка кафедри клінічної фармакології і клінічної фармації Національного фармацевтичного університету, м. Харків

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (ГСЛТ; в англомовній літературі часто використовується термін «круп») – одна з найчастіших причин гострої обструкції верхніх дихальних шляхів (ВДШ) у дітей. Захворювання зачіпає гортань: голосові зв’язки та підзв’язковий простір, а також верхню частину трахеї [1, 2, 4-7]. ГСЛТ – це інфекція ВДШ, що являє собою клінічний варіант гострого ларинготрахеїту (ГЛТ) у дітей певного віку, з імовірно генетичною схильністю до стенозу гортані. Захворювання трапляється у дітей віком від 6 міс. до 6 років, пік захворюваності припадає на вік з 6 міс. до 3 років [3, 4, 6, 7].

Респіраторна система у дітей раннього віку має певні анатомо-фізіологічні особливості, а саме: високе розташування гортані, вузький просвіт дихальних шляхів (ДШ), лійкоподібна форма гортані та наявність лімфоїдної тканини в підзв’язковому просторі. Саме тому в певної частини дітей на тлі банального ГЛТ розвивається гострий стеноз на рівні гортані й верхньої частини трахеї. Зі збільшенням калібру ДШ і фізіологічною інволюцією лімфоїдної тканини в підзв’язковому просторі до 6-7 років частота ГСЛТ різко знижується, і надалі цей варіант ГЛТ не спостерігають.

ГЛТ частіше трапляється у хлопців, ніж дівчат, із частотою 3:2 відповідно. Питання, чому в одних дітей у дошкільному віці на тлі ГЛТ може виникати стеноз ВДШ, а в інших – ні, залишається відкритим. Наприклад, якщо дитина в 1 рік перенесла ГЛТ, вона потрапляє в групу ризику і надалі в неї зазвичай повторюються епізоди стенозу ВДШ аж до шкільного віку. Інші діти можуть неодноразово переносити ларингіт або ларинготрахеїт і ніколи не мати явищ стенозу. Певну роль також відіграють і відмінності в етіології ларингіту та ларинготрахеїту.

Етіологія та патогенез

У клінічній практиці важливо розмежовувати гострий ларингіт і ГЛТ. Гострий ларингіт – це гостре респіраторне захворювання (ГРЗ) вірусної етіології з переважним ураженням гортані. Причини гострого ларингіту можуть бути також і неінфекційними, наприклад, вдихання подразнюючих речовин (куріння, парові інгаляції тощо). ГЛТ – це ГРЗ вірусної етіології з переважним ураженням гортані та трахеї.

І гострий ларингіт, і ларинготрахеїт як прояв ГРЗ практично у 100% є вірусними захворюваннями (рис. 1). Гострий трахеїт розглядають як ГРЗ із переважним ураженням трахеї, він може бути як вірусної (значно частіше), так і бактеріальної (рідше) етіології. Гострий бактеріальний трахеїт – це рідкісна бактеріальна інфекція ВДШ у дітей, що супроводжується ознаками стенозу на рівні трахеї та має клінічну картину, подібну до ГСЛТ [1, 6, 7].

Рис. 1. Порівняльна етіологія гострого ларингіту та ГСЛТ [1]

У зарубіжній літературі низка авторів описували комбіноване ураження гортані та нижніх ДШ (НДШ), наприклад, ларинготрахеобронхіт і навіть ларинготрахеобронхопневмонію, що вносить певну плутанину в розуміння етіології, патогенезу, клініки та, відповідно, терапії крупу [12]. На наш погляд, подібна «глобалізація діагнозу» призводить до хаосу в клінічному мисленні лікаря і повного заперечення необхідності проведення диференційної діагностики. Усе це зазвичай призводить до необґрунтованої антибактеріальної терапії та зайвих додаткових досліджень.

Більшість пацієнтів із вірусним ларингітом мають ознаки ураження носа (риніт), задньої стінки глотки (фарингіт), але ми не вказуємо в діагнозі, наприклад, ринофаринголарингіт. Аналогічним чином пацієнти з гострим бронхітом зазвичай мають і риніт, і фарингіт, і ми також не говоримо про ринофарингобронхіт. У респіраторній медицині раціонально використовувати принцип топічного ураження ДШ, тобто коли «нижчерозташований топічний діагноз перекриває верхній».

За наявності пневмонії, зокрема вірусної, немає сенсу вказувати на ураження бронхів (бронхіт), носа (риніт) тощо (наприклад, як при COVID-19). Як правило, більшою мірою діагностичну тактику і терапію визначає ураження саме нижніх відділів респіраторної системи. За наявності бронхіту немає сенсу вказувати в діагнозі риніт і фарингіт, але сам факт наявності риніту і фарингіту в пацієнта з гострим бронхітом вказує нам на вірусну етіологію захворювання і свідчить проти необхідності антибактеріальної терапії. Загалом, місце ураження ДШ визначає клінічну картину захворювання, скарги пацієнта, необхідність додаткових методів діагностики і тактику терапії.

Інфекційний ларингіт і ларинготрахеїт у 100% випадків мають вірусну етіологію (рис. 1) [1]. Віруси парагрипу є найчастішою причиною ГСЛТ (до 80%), з них на віруси парагрипу I типу припадає від 35 до 66% випадків захворювання [1, 2, 6, 7].

Морфофункціональною основою гострої обструкції при ГСЛТ є запальний набряк переважно підзв’язкового простору гортані. Чітке розуміння цього механізму стенозу ВДШ необхідне для диференційної діагностики та визначає тактику лікування. Під час проведення диференційної діагностики ГСЛТ з іншими захворюваннями необхідно розмежовувати два механізми, які спричинюють схожі клінічні симптоми: запальний набряк гортані і ларингоспазм.

При вірусному ураженні в підзв’язковій ділянці швидко виникає набряк, який може прогресувати аж до загрозливого для життя стану (рис. 2). Запалення і набряк підзв’язкового простору гортані і трахеї клінічно найбільш значущі на рівні перснеподібного хряща – це найвужча частина ВДШ у дітей. Турбулентний рух повітря в цій зоні формує патогномонічні клінічні симптоми ГСЛТ: гавкаючий кашель та інспіраторний стридор.

Зниження рухливості голосових зв’язок унаслідок запального набряку призводить до захриплості голосу. Гіпоксемія виникає лише в разі стенозу гортані крайнього ступеня в результаті порушення альвеолярної вентиляції та розвитку вентиляційно-перфузійної невідповідності.

За таких захворювань, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), дисфункція голосових зв’язок, переважне значення має ларингоспазм.

Клінічна картина

ГЛТ – вірусне запалення гортані та трахеї, яке зазвичай проявляється осиплістю голосу, дисфонією і болючим гавкаючим кашлем, а ГСЛТ є своєрідним ускладненням, коли до вищевказаних симптомів приєднується інспіраторний стридор, що є важливою діагностичною ознакою для верифікації діагнозу і, відповідно, вибору терапії.

Таким чином, патофізіологічно вірусне ураження голосових зв’язок і трахеї зумовлюють осиплість голосу та гавкаючий кашель, а стридор виникає внаслідок значного набряку слизової підзв’язкового простору [1, 2, 14].

Клінічно значущим є відокремлення діагнозів гострого ларингіту/ГЛТ і ГСЛТ. В одних випадках ГЛТ може розвиватися ізольовано, в інших – ускладнюватися крупом, тобто ГСЛТ.

ГСЛТ зазвичай починається, як і банальне гостре вірусне респіраторне захворювання, з катарального синдрому: риніту, помірного підвищення температури тіла, сухого кашлю, головного болю. Кашель швидко стає гавкаючим, що вказує на поширення запального процесу на гортань і трахею. Відсутність катарального синдрому в пацієнтів з інспіраторним стридором вказує на необхідність пошуку діагнозу, альтернативного ГСЛТ (табл. 1) [1, 6-8].

Явища стенозу гортані (крупу) – інспіраторний стридор та інспіраторне диспное – зазвичай розвиваються у вечірній або нічний час. Поведінка хворого змінюється від неспокійної до адинамії. Необхідно зазначити таку клінічну особливість: стеноз гортані у разі гострого ларингіту може виникати з 1-го до 4-го дня захворювання. У пізніші терміни захворювання ймовірність виникнення крупу різко зменшується. Тому слід акцентувати увагу батьків на перших днях ГЛТ з метою надання адекватної невідкладної допомоги. Наразі не встановлено, чому в одних дітей із ГЛТ круп не виникає ніколи, а в інших – кілька разів на рік аж до 6-річного віку. Ймовірно, це пов’язано з генетичною схильністю або анатомо-фізіологічними особливостями будови гортані.

Для оцінки ступеня тяжкості пропонується шкала Westley (табл. 2). Але ми не рекомендуємо її для практичного застосування, оскільки вона має здебільшого теоретичну цінність і зазвичай застосовується під час проведення клінічних досліджень. Наприклад, яким чином без інструментальних методів (фіброларингоскопії) можна оцінити ступінь прохідності ДШ? І навіщо проводити дитині непотрібні інструментальні дослідження, коли існують простіші методики?

Для зручності оцінювання ступеня тяжкості стенозу гортані під час ГСЛТ і, відповідно, вибору тактики терапії виокремлюють 3 ступені крупу: I – легкий, II – середньої тяжкості, III – тяжкий.

Критерії оцінки ступеня тяжкості крупу (табл. 3):

інспіраторний стридор;
тахіпное;
ретракція (втягнення яремної ямки, над/підключичних ділянок, міжреберних проміжків);
ментальний статус (характер мовлення, свідомість, реакція на подразники або біль).

ГСЛТ розвивається поетапно і починається з I ступеня, але негативна динаміка може бути швидкою, і в половині випадків I ступінь крупу (легкий) пропускають. На початку захворювання, як правило, загальний стан і поведінка дитини не змінюються, під час появи стридору дитина стає неспокійною, збільшуються частота дихання й активність дихальної мускулатури. Ретракція являє собою видиме втягнення податливих місць у ділянці шиї та грудної клітки і вказує на активну роботу додаткової дихальної мускулатури (у цьому випадку – м’язів вдиху).

При III ступені стенозу (тяжкий круп) загальний стан дитини тяжкий за рахунок гіпоксії: дитина збуджена або адинамічна, спостерігається зникнення голосу аж до афонії, дитина приймає вимушене сидяче положення, шкірні покриви бліді, інспіраторна задишка різко виражена та супроводжується западанням груднини. Крайнім ступенем крупу є стадія асфіксії, яка супроводжується явищами шоку, афонією, зникненням стридору, відсутністю дихальних шумів над легенями та швидкою зупинкою серцевої діяльності.

У більшості сучасних керівництв із менеджменту ГСЛТ (вірусного крупу) стадію асфіксії об’єднують в одну стадію із тяжким крупом, що пов’язано з подібною тактикою терапії тяжкого крупу та асфіксії. Важливою діагностичною ознакою ГСЛТ, на відміну від багатьох інших респіраторних захворювань, є ціаноз, не характерний ні для легкого, ні для тяжкого ступеня крупу. Наявність ціанозу в пацієнта вказує на стадію асфіксії при ГСЛТ або на альтернативний діагноз.

Важливо враховувати, що загальний стан дитини при ГСЛТ зумовлений не синдромом інтоксикації, а ступенем крупу, тобто ступенем обструкції ДШ на рівні верхньої частини трахеї. Висока і тривала лихоманка не характерна для ГСЛТ, ця ознака дає змогу проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями, що супроводжуються інспіраторним стридором (епіглотитом і бактеріальним трахеїтом). У пацієнтів із ГСЛТ під час аускультації над легенями відсутні зміни характеру дихання та додаткові дихальні шуми, тобто зберігається везикулярне або бронховезикулярне дихання. Відсутність дихання може спостерігатися лише в термінальній фазі. Послаблення дихання з одного з боків, поява локальних хрипів або сухих свистячих хрипів вказує на ймовірність альтернативного діагнозу.

Диференційна діагностика

Круп (ГСЛТ) у дітей віком до 6 міс. зустрічається вкрай рідко, у дітей до 3 міс. – казуїстично. Поява інспіраторного стридору в дітей цього віку, як правило, вказує на вірусну інфекцію, що розвивається на тлі вродженого дефекту ВДШ (ларингомаляція, підзв’язковий стеноз), або має іншу причину. Наявність періодичних епізодів шумного дихання в анамнезі в такої дитини побічно підтверджує вроджений дефект розвитку ВДШ.

Необхідно враховувати, що в більшості випадків ГСЛТ не супроводжується високою або тривалою лихоманкою і вираженою інтоксикацією, тому за наявності стійкої високої лихоманки, синдрому інтоксикації (toxic child) і прогресування стридору необхідно виключити потенційно небезпечні захворювання (табл. 4). При наявості будь-якого з усіх цих захворювань (епіглотиту, заглоткового абсцесу, бактеріального трахеїту) спостерігають прогресування обструкції ВДШ і відсутність ефекту від системних та інгаляційних кортикостероїдів (КС) та інгаляційного адреналіну.

ГСЛТ слід диференціювати із захворюваннями, клінічна картина яких характеризується наявністю одночасно двох ознак: стридору та інспіраторного диспное (інспіраторної задишки). Під час проведення диференційної діагностики ці захворювання раціонально розділяти на 2 групи: захворювання, що супроводжуються синдромом інтоксикації, і без такого (табл. 5).

Диференційна діагностика стридору набагато ширша, ніж диференційна діагностика ГСЛТ (табл. 6, 7). На практиці батьки та колеги часто асоціюють стридор із ГСЛТ, що призводить до гіпердіагностики крупу і, відповідно, до необґрунтованого використання системних та інгаляційних КС.

Часті або такі, що регулярно повторюються, епізоди крупу або його виникнення в дітей старшого віку повинні ставити діагноз ГСЛТ під сумнів. Найчастіше рецидивні епізоди крупу в дітей зумовлені або спазматичним крупом (spasmotic croup, recurrent croup), або ГЕРХ. Рідше повторювані епізоди крупу можуть спостерігатися в дітей із ларингомаляцією, ларингеальною гемангіомою, ларингеальною кістою та в дітей старше 6 років із дисфункцією голосових зв’язок [1, 2, 7, 18, 22].

Слід розглянути альтернативний діагноз у дитини з крупом, якщо [3]:

дитина молодша 6 міс. і старша 6 років;
тривалість стридору понад 4 дні;
дитина перенесла інтубацію за останні 6 міс.;
тривала інтубація в анамнезі;
рецидивний круп в анамнезі:
- 2 епізоди крупу протягом 30 днів;
- більш ніж 3 епізоди крупу за 12 міс.;
наявний синдром інтоксикації;
слинотеча;
утруднене ковтання (дисфагія);
асиметрія під час аускультації легень;
шкірні гемангіоми на обличчі, шиї;
ціаноз;
відсутність ефекту від терапії системними або інгаляційними КС та інгаляторним епінефрином.

Принципи терапії ГСЛТ

До загальних принципів терапії ГРВІ, зокрема й ГСЛТ, відносять: підтримання оптимальних параметрів кімнатної температури (18-20 °C) і вологості повітря (55-65%), що запобігає пересиханню слизової ВДШ, достатню оральну регідратацію та контроль гарячки (прийом жарознижувальних препаратів, якщо температура тіла вище 38,5-39,0 °C). Гіперзволоження навколишнього повітря не має позитивного впливу і, навпаки, погіршує перебіг ГСЛТ [13].

У пацієнтів із ГЛТ, як одного з варіантів ГРВІ, у разі закладеності носа можливе застосування ізотонічного розчину морської солі у вигляді крапель або спрею для полегшення носового дихання і зволоження слизової носа [17, 18]. Але важливо пам’ятати, що в пацієнтів з явищами крупу або з групи ризику щодо ГСЛТ іригаційна терапія може спровокувати посилення стенозу гортані. Препарати у формі спрею також можуть призвести до посилення крупу.

Різні зігріваючі та «медикаментозні» компреси, які традиційно застосовують батьки, не несуть жодної користі. До факторів, що збільшують ризик стенозу гортані, належать: висока температура в приміщенні, застосування компресів, що містять ментол або евкаліпт, гірчичників. У дітей із крупом або ризиком ГСЛТ тактика терапії має бути спрямована на обмеження подразнювальних процедур, маніпуляцій і зайвої фармакотерапії. Необхідно забезпечити дитині максимально комфортні «спокійні» умови [1-7].

Антибіотики не є засобом профілактики розвитку стенозу та можливих ускладнень. Навпаки, вони можуть підвищувати ризик бактеріальних ускладнень. Доцільність антибіотикотерапії ГСЛТ не визначається ступенем стенозу гортані, як припускали раніше. Єдиним показанням до призначення антибактеріальної терапії при цьому захворюванні є наявність бактеріальних ускладнень [1-7, 10, 13].

Під час вибору терапії необхідно чітко розмежовувати два діагнози – ГЛТ і ГСЛТ. При ГЛТ, як і при ГРВІ, залежно від віку пацієнта можна застосовувати іригаційну терапію сольовим розчином, назальні або системні деконгестанти, протикашльові препарати в разі інтенсивного кашлю, місцеві анестетики при болю в горлі, певні фітопрепарати тощо. У разі ГСЛТ перелік справді ефективних лікарських препаратів досить обмежений [23].

Терапія ГСЛТ

Головним у патогенезі ГСЛТ є набряк на рівні гортані та верхньої частини трахеї і, відповідно, розуміння цього моменту визначає можливу тактику терапії та вибір лікарських препаратів (табл. 8). Другим важливим моментом, що визначає вибір лікарського препарату, є час початку його дії та тривалість ефекту. У патогенезі ГСЛТ бронхоспазм (обструкція НДШ) відсутній, що виключає необхідність використання міоспазмолітиків і бронхолітиків (сальбутамолу, іпратропію броміду) у лікуванні. Необґрунтоване застосування сальбутамолу при ГСЛТ посилює тахікардію, м’язовий тремор і може погіршити стан дитини [1-7].

Наприклад, у разі алергічного набряку гортані (набряк Квінке) антигістамінні препарати (АГП) І покоління справді будуть ефективними. Але за швидкістю і силою дії вони значно поступаються кортикостероїдам (КС) і тим паче епінефрину (адреналіну), це і визначає послідовність використання фармакотерапевтичних засобів у цьому випадку: 1 – епінефрин, 2 – системні КС і тільки 3-й етап – системні АГП.

Основний принцип медикаментозної терапії ГЗЛТ: застосовуємо те, що швидко зменшує набряк слизової оболонки підзв’язкового простору і збільшує просвіт ДШ (рис. 2).

Системні КС (перорально, внутрішньом’язово, внутрішньовенно, ректально).
Інгаляційні КС (будесонід через небулайзер).
Рацемічний епінефрин або адреналін (через небулайзер).

У разі ГСЛТ нині з усіх системних КС рекомендовано використовувати лише 2 – дексаметазон та преднізолон. Дексаметазон рекомендований як препарат першого вибору, преднізолон – у разі відсутності дексаметазону. Це зумовлено як кратністю прийому препарату, що визначається періодом напіввиведення, так і порівняльною протизапальною активністю, які значно вищі у дексаметазону (табл. 9).

Переважний шлях уведення системних КС у разі ГСЛТ – пероральний (сироп, таблетки) або ректальний. З огляду на віковий аспект виникнення ГСЛТ (6 міс. – 3 роки), сироп для дітей кращий, але, на жаль, у багатьох країнах така форма випуску дексаметазону недоступна.

Рекомендовані дози: дексаметазон застосовують одноразово в дозі 0,15-0,6 мг/кг (орально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно), а преднізолон – двічі в дозі 1 мг/кг (орально, внутрішньом’язово, внутрішньовенно або ректально), і другу дозу вводять наступного дня ввечері. Ці режими терапії визначаються типом дії препаратів, тобто періодом напіввиведення (табл. 9). Важливо: внутрішньом’язове введення може використовуватися лише у крайньому випадку, оскільки біль при цьому способі введення у дітей може посилити ступінь стенозу [13-19].

Терапія ГСЛТ визначається ступенем тяжкості крупу і характеризується певною етапністю (рис. 3). На першому етапі терапії, тобто при легкому та середньотяжкому крупі, застосовують будесонід або дексаметазон, або обидва препарати одночасно. Дексаметазон і будесонід однаково ефективні при крупі, а при одночасному призначенні їхня ефективність вища [15].

Рис. 3. Алгоритм терапії ГСЛТ

Будесонід (суспензія) – синтетичний КС, який депонується у ВДШ із максимальною ефективністю при крупі. Ефект розвивається впродовж 1-2 год після інгаляції і триває до 24 год, за необхідності можуть застосовуватися повторні інгаляції. Кратність застосування будесоніду при ГСЛТ варіює від 1 до 3-4 інгаляцій. Більш тривале застосування інгаляційних КС (ІКС) не виправдане, оскільки в більшості випадків стеноз гортані розвивається в перші дні захворювання. На жаль, на практиці ще доводиться бачити 10-14-денні курси. Будесонід або дексаметазон при ГСЛТ можуть застосовуватися як монотерапія [1, 2, 15, 16, 20].

Принципи інгаляційної терапії ГСЛТ:

ІКС зі спейсером у разі крупу неефективні;
спосіб введення ІКС – лише за допомогою небулайзера;
для крупу сьогодні з ІКС рекомендований лише будесонід;
разова доза будесоніду – 2-4 мг (тобто при ГСЛТ ефективна лише висока доза);
будесонід для терапії крупу не слід розводити іншими розчинами.

Пацієнти зі стенозом гортані I ступеня за наявності адекватного комплаєнсу з батьками можуть лікуватися амбулаторно. Круп II-III ступеня потребує обов’язкової госпіталізації. Пацієнти з II ступенем крупу і позитивною відповіддю на терапію можуть бути переведені на амбулаторне лікування через 4-6 год. Оксигенотерапія показана при зниженні рівня сатурації крові нижче 93% [5, 8, 11].

При тяжкому крупі як стартову терапію або в разі недостатності ефекту від раніше проведеної терапії будесонідом і дексаметазоном застосовують рацемічний епінефрин у дозі 0,5 мл (2,25% розчин) через небулайзер. У багатьох країнах епінефрин відсутній на ринку, тому як альтернативу використовують L-епінефрин (адреналін 1:1000). За даними клінічних досліджень, рацемічний епінефрин (2,2%) і стандартний L-епінефрин (адреналін 1:1000) однаково ефективні. Рекомендована разова доза для небулізації стандартного L-епінефрину (1:1000) становить 3,0 мл (або 5,0 мл за рекомендаціями деяких клінічних керівництв). При тяжкому крупі препарат можна застосовувати кожні 2 год.

Епінефрин у разі ГСЛТ не має використовуватися у вигляді монотерапії. При тяжкому крупі епінефрин (адреналін) застосовується в комбінації з дексаметазоном і/або будесонідом.

Принципи використання інгаляційного епінефрину (адреналін 1:1000) у разі ГСЛТ:

початок дії епінефрину – через 30 хв після небулізації;
ефект епінефрину короткочасний і триває до 2 год;
після інгаляції епінефрину пацієнт має спостерігатися в приймальному відділенні протягом 2-4 год (після інгаляції можливий рецидив крупу в перші 3-4 год).

Під час первинного огляду дитини із ГЛТ важко передбачити, чи буде в неї круп, чи ні. Водночас, якщо в пацієнта в анамнезі вже були епізоди ГСЛТ, можливо, обґрунтованим є одноразове застосування будесоніду на ніч з метою профілактики крупу. Призначення системних КС з метою профілактики стенозу гортані невиправдане [4, 17, 29].

Групи ризику щодо розвитку ГСЛТ: