30 грудня, 2025
Терапевтичні виклики при шизофренії: соматичні ризики, резистентність і шляхи оптимізації лікування
Наприкінці жовтня відбувся симпозіум із міжнародною участю «Неврологічна, психіатрична та наркологічна допомога в умовах викликів сьогодення», що зібрав провідних фахівців для обговорення актуальних клінічних проблем і міждисциплінарних підходів до ведення пацієнтів. Подія мала вагоме значення для лікарів-практиків, адже дозволила отримати найновіші дані щодо діагностики, терапії та менеджменту складних клінічних випадків. Терапевтичним викликам при шизофренії присвятила свій виступ Олена Олександрівна Хаустова, д.мед.н, професорка, завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Навчально-наукового інституту психічного здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ).
Нині лікування шизофренії залишається сферою численних терапевтичних викликів – від менеджменту соматичних ризиків до подолання резистентності до антипсихотичного лікування. Попри значний прогрес у фармакотерапії та психосоціальній підтримці, клініцисти продовжують шукати оптимальні шляхи підвищення ефективності лікування та запобігання ускладненням.
Соматичні ризики та коморбідність у пацієнтів із шизофренією
Коморбідність залишається одним із ключових чинників, що ускладнює перебіг шизофренії та впливає на результати лікування. Близько 60% осіб із психічними розладами мають супутні медичні стани, а майже 70% пацієнтів стикаються із різноманітними соматичними проблемами.
Значну увагу доповідачка приділила ризикам на ранніх етапах захворювання. За даними великого дослідження, смертність серед молоді з першим епізодом психозу була у 24 рази вищою, ніж у загальній популяції. Це зумовлює необхідність інтенсивного й комплексного медичного супроводу, включно із контролем психічного і соматичного здоров’я (Schoenbaum et al., 2017).
Подібні тенденції спостерігаються і серед дорослих. M. Olfson et al. (2015) проаналізували дані понад 1 млн пацієнтів у США і виявили, що особи із шизофренією помирають у 3,5 рази частіше та втрачають у середньому до 28,5 років життя, здебільшого через природні, але потенційно контрольовані причини. У 85% випадків передчасна смерть була пов’язана із такими факторами, як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет та серцево-судинні захворювання.
Окремо спікерка акцентувала на статевих відмінностях: жінки частіше за чоловіків стикаються із побічними метаболічними ефектами антипсихотичної терапії, включно з підвищеним ризиком метаболічного синдрому, цукрового діабету 2-го типу та дисліпідемії (Schneiderhan, Li, 2021).
Водночас дослідження, що охопило літніх пацієнтів із тривалою шизофренією, показало відсутність істотних змін у ключових метаболічних показниках після року лікування як типовими, так і атиповими антипсихотичними препаратами (АПП), включно з оланзапіном. Автори припустили, що особи похилого віку можуть бути менш чутливими до метаболічних ефектів, асоційованих з АПП, ніж молодша популяція (Peng et al., 2009).
Для мінімізації несприятливих явищ антипсихотичної терапії важливо враховувати провідні клінічні сегменти ризиків та підбирати АПП відповідно до індивідуального профілю пацієнта.
Сегменти побічних ефектів та рекомендовані АПП
Метаболічні порушення
Характерні стани: цукровий діабет (22%), серцево-судинні захворювання (13%), надлишкова вага (до 53%), ортостатична гіпотензія (до 40%), пролонгація QTc (3‑5%)
Оптимальні АПП: арипіпразол (Абізол), азенапін, луразидон, паліперидон
Гіперпролактинемія та сполучні порушення
Характерні стани: остеопороз, остеопенія, сексуальні, менструальні дисфункції
Оптимальні АПП: арипіпразол (Абізол), ілоперидон, луразидон, оланзапін (Олфрекс), кветіапін, зипразидон, паліперидон
Надмірна седація і сполучні порушення
Важливо для пацієнтів, які навчаються або працюють
Оптимальні АПП: арипіпразол (Абізол), ілоперидон, паліперидон, зипразидон
Екстрапірамідні розлади та акатизія
Частота: 34‑58 та до 35% відповідно
Оптимальні АПП: ілоперидон, кветіапін
Слід зазначити, що згідно з рекомендаціями Довірчого фонду Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (HPFT, 2023) щодо вибору ААП для лікування психозу та шизофренії у дорослих, у переліку препаратів першого вибору для уникнення різних небажаних ефектів регулярно фігурують арипіпразол (Абізол) та оланзапін (Олфрекс).
Резистентність до лікування – ще один фактор, від якого залежить підхід до терапії. Так, резистентна шизофренія визначається як відсутність ефекту від принаймні двох курсів антипсихотичної терапії в адекватних дозах і тривалості (Dong et al., 2023). Професорка зазначила, що резистентність має багатофакторну природу: її пояснюють метаболічна, генетична, нейробіологічна, нейротрансмітерна, оксидативна, мікробіотична й інші гіпотези, але все більшої уваги набуває роль нейрозапалення та цитокінового дисбалансу (Shnayder et al., 2022). Останній формується за умов хронічного стресу, ранніх інфекційних впливів, сенсибілізації мікроглії та зміщення балансу між про- і протизапальними цитокінами.
До предикторів терапевтично резистентної шизофренії належать як соціально-демографічні чинники (чоловіча стать, нижчий рівень освіти, сільське проживання, самотність, сімейні конфлікти, вживання психоактивних речовин), так і характеристики перебігу хвороби: сімейна історія психозу, погана преморбідна адаптація, молодший вік дебюту, прихований початок замість гострого, тривалість нелікованого психозу, тяжчі негативні симптоми й виразні когнітивні порушення (Smart et al., 2021). У разі підозрі на резистентність рекомендовано повторно оцінити поточну терапію (дозування, тривалість, прихильність), переглянути диференційний діагноз, проаналізувати психотичні симптоми та анамнез, коморбідні психіатричні розлади, органічні чинники, лабораторні показники, зважати на неврологічні ознаки, ризики агресії чи суїцидальності, а також виключити побічні ефекти інших препаратів і симуляцію (Pandarakalam еt al., 2019).
Оптимізація антипсихотичної терапії
Як наголосила пані Хаустова, сучасне лікування шизофренії має базуватися на чіткій послідовності фармакотерапевтичних рішень і враховувати як ефективність препаратів, так і профіль побічних дій. Початковим етапом залишається монотерапія ААП упродовж 6‑10 тижнів у оптимальній дозі. За недостатньої відповіді можливий перехід на інший АПП або застосування препаратів тривалої дії, перш ніж розглядати комбіновану терапію (Florida Best Practice Guidelines, 2023‑2024).
У разі підозри на терапевтичну резистентність традиційно розглядають клозапін. Проте нові дані змінюють клінічний підхід: згідно з великим мережевим метааналізом S. Dong еt al. (2023), оланзапін (Олфрекс) є другим найкращим препаратом і його можна застосовувати перед переходом на клозапін у цієї когорти пацієнтів.
Окрім того, важливим є питання дозування. Метаналіз «доза – ефект» показав, що стандартні дози оланзапіну часто не досягають максимального терапевтичного ефекту, тоді як понад 20 мг/добу – можуть бути суттєво ефективнішими, зберігаючи прийнятну переносимість (Leucht et al., 2020). Це робить високодозову терапію оланзапіном однією з реальних стратегій у випадках резистентності.
Комбінована терапія також набуває все більшого значення. Так, у дослідженні COMBINE поєднання амісульприду й оланзапіну демонструвало вищу ефективність у пацієнтів, які не відповідають на клозапін (Schmidt-Kraepelin et al., 2020). У реальній практиці ще частіше застосовується комбінація оланзапіну (Олфрекс) та арипіпразолу (Абізол), яка має найнижчий ризик метаболічних порушень (Gallego et al., 2012). Завдяки активаційному профілю арипіпразол поліпшує денне функціонування пацієнта, а після стабілізації дозволяє зменшити дозу оланзапіну та перейти на підтримувальну монотерапію арипіпразолом.
У настанові Міністерства у справах ветеранів та Міністерства оборони США (VA/DoD, 2023) підтверджено можливість додавання арипіпразолу до клозапіну або інших АПП у разі недостатньої відповіді, а також його використання для корекції метаболічних побічних явищ. Таким чином, у структурованій стратегії оптимізації лікування оланзапін (Олфрекс) забезпечує потужний антипсихотичний ефект, тоді як арипіпразол (Абізол) підвищує переносимість та покращує довгострокові результати.
Підсумовуючи сучасні підходи до оптимізації лікування шизофренії, Олена Олександрівна зазначила, що ефективність фармакотерапії нерозривно пов’язана з індивідуальним профілем пацієнта та переносимістю призначених АПП. Особливу увагу вона звернула на дані щодо безпеки оланзапіну (Олфрекс), який характеризується сприятливою переносимістю та широкими можливостями застосування у клінічній практиці. Один із важливих аспектів – використання оланзапіну під час лактації. Препарат у дозі до 20 мг/добу забезпечує мінімальний вміст у грудному молоці (близько 1% від материнської дози) та не визначається в сироватці крові немовлят. Тож систематичні огляди АПП другого покоління відносять оланзапін до засобів першої лінії під час грудного вигодовування (Drugs and Lactation Database LactMed).
Таким чином, раціональний вибір АПП, уважний моніторинг побічних явищ і формування стабільного терапевтичного альянсу створюють оптимальні умови для ефективного довготривалого лікування шизофренії та підвищення якості життя пацієнтів.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (75) 2025 р.
