22 листопада, 2020

Диференційний підхід у терапії пролонгованими антипсихотичними засобами

Цьогоріч влітку за підтримки Асоціації неврологів, психіатрів і наркологів України та Iнституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України було організовано науково-практичну онлайн-конференцію з міжнародною участю «Оптимізація психофармакологічних підходів до лікування психічних та поведінкових розладів». У науковому заході взяли участь лікарі-психіатри, наркологи, неврологи, психологи, психотерапевти та інші фахівці у галузі охорони здоров’я. Основні наукові напрями конференції включали: психічні та поведінкові розлади під час пандемії COVID-19, організацію психіатричної допомоги в умовах реформування медичної галузі, персоніфікацію підходів до лікування психічних і поведінкових розладів, інноваційні моделі діагностики, терапії та реабілітації, а також визначення ролі психотерапії та психоосвіти у таких пацієнтів, зокрема з шизофренією, сучасні принципи надання допомоги особам із депресією, біполярними афективними, соціально-стресовими розладами тощо. Лікар-психіатр, завідувач відділення первинного психотичного епізоду Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3, к. мед. н. Дмитро Олександрович Мангубі поділився широким досвідом вибору антипсихотичних препаратів залежно від профілю пацієнта, терапевтичних мішеней, класичної відповіді на лікування та профілю безпеки.

Як зауважив спікер, широкий перелік доступних варіантів медикаментозної терапії формує потребу в індивідуалізованому підході до вибору препарату та його лікарської форми. Наприклад, для пацієнта, який порушує режим лікування, оптимальними є пролонговані форми, оскільки їхнє приймання:

потребує меншої частоти застосування, що підвищує прихильність пацієнта до терапії;
забезпечує зниження флуктуації концентрації препарату в плазмі (максимальна концентрація поступово досягається через 6 год, на відміну від 1 год при застосуванні звичайної форми; оболонка засобу остаточно розчиняється протягом ~20 год), що сприяє сталості терапевтичного ефекту та зниженню частоти й інтенсивності небажаних ефектів;
є оптимальним на початку терапії та при виникненні гострого стану, а також за потреби підбору дози;
рекомендовано пацієнтам похилого віку з нирковою та печінковою недостатністю.

Проте відносними недоліками пролонгованих форм є неможливість регулювання дози після введення, складність прогнозування ефекту, компенсація побічних проявів. Економічна недоступність ін’єкційних атипових антипсихотиків пролонгованої дії змушує обирати типові конвекційні препарати. Своєю чергою засоби пролонгованої дії в таблетованій формі доступні та оптимальні для застосування відповідно до преваг, зазначених вище.

У межах доповіді Д.О. Мангубі здійснив порівняння впливу різних представників антипсихотиків на рецептори головного мозку (табл. 1). Відповідно до кількості рецепторних мішеней, на які діють ті чи інші антипсихотики, можна судити про їхній клінічний ефект. Однак лектор зазначив, що вплив на конкретну кількість рецепторних систем не є однозначним. Слід бути особливо уважним щодо цього, оскільки деякі антипсихотики є частковими антагоністами, натомість інші – частковими агоністами однойменних рецепторів (наприклад, дофамінових, серотонінових, мускаринових, гістамінові), що кардинальним чином змінює вплив препарату.

Доповідач детально розглянув один із найперспективніших з практичного погляду варіант – застосування препарату Кетилепт ретард (кветіапін пролонгованої дії). Цей лікарський засіб, відповідно до впливу на конкретні рецептори (див. табл. 1), має дозозалежний ефект:

При використанні малих доз (50‑100 мг) препарат чинить протитривожний ефект за рахунок блокади гістамінових (Н₁), адренергічних α₁- та α₂-, серотонінових 5HT_2A- та 5HT_1A-рецепторів. Це дозволяє успішно призначати Кетилепт ретард за тривожних симптомів та розладів сну (безссоння).
У середніх дозах (100‑300 мг) Кетилепт ретард додатково блокує зворотне захоплення норадреналіну, а отже, здатний ефективно зменшувати депресивну симптоматику. Завдяки цій властивості кветіапін ухвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) як засіб ад’ювантної (додаткової) терапії для лікування депресії, особливо у разі резистентних випадків та з метою аугментації (посилення) дії антидепресантів.

Порівняння особливостей застосування кветіапіну негайного вивільнення (Кетилепт) та пролонгованої дії (Кетилепт ретард) сформульоване в таблиці 2. Як можна побачити, початкові, терапевтичні та максимальні дози даних препаратів суттєво відрізняються. Проте в будь-якому разі остаточне рішення про індивідуалізований підбір дози покладається на лікаря-практика. Доповідач зазначив, що слід пам’ятати про відмінність початкової дози Кетилепту та Кетилепту ретард: призначення пролонгованої форми в дозі 300 мг/добу протягом наступних 20 год забезпечує надходження в організм невеликої дози кветіапіну; оптимальним та безпечним є підвищення дози Кетилепту ретард до 600 і навіть до 800 мг максимум за 2‑3 дні.

Практичний досвід доктора Д.О. Мангубі дозволяє сформулювати якісну відмінність у лікуванні психозів адекватними дозами Кетилепту ретард. Так, досягти терапевтичної дози (400‑800 мг) кветіапіну негайного вивільнення у монотерапії майже неможливо, оскільки виникають тривала седація, скутість (фізична, а не екстрапірамідна) та інші побічні прояви. Саме тому зазвичай використовують 200 мг кветіапіну разом із додатковою терапією.

Своєю чергою, чим вища доза Кетилепту ретард, тим виразніша блокада дофамінових D₂-рецепторів, що забезпечує успішне й якісне нівелювання психотичної та маніакальної симптоматики. До того ж швидке нарощування дози протягом двох днів дозволяє застосовувати Кетилепт ретард у дозі 600‑800 мг за гострої симптоматики та «великих психозів», однак не психомоторного збудження (для даного стану використовують максимально швидкодіючі препарати).

Таким чином, Кетилепт ретард можна успішно призначати у клінічних випадках за наявності:

галюцинаторно-параноїдного синдрому;
афективного синдрому;
сенесто-іпохондричного синдрому;
астено-депресивного синдрому;
вторинної негативної симптоматики.

Щодо останнього пункту Д.О. Мангубі зазначив, що, за даними літератури та результатами останніх досліджень, негативна симптоматика у пацієнтів із формуванням шизофренічного дефекту може бути дещо скорегована призначенням кветіапіну пролонгованої дії. Втім практичний досвід є амбівалентним, що потребує особливо детального аналізу конкретного клінічного випадку для остаточного розв’язання питання про доцільність призначення препарату Кетилепт ретард пацієнтам даної підгрупи.

Іншою беззаперечною превагою цього лікарського засобу є можливість індивідуалізовано підбирати дозу для пацієнта, оскільки компанія Egis забезпечила доступність широкого спектра дозувань: 50, 200, 300 та 400 мг. Це дозволяє не ділити таблетку й не пошкоджувати оболонку, яка забезпечує властивість ретардної форми – поступове та повільне вивільнення протягом 20 год. Пошкодження оболонки ретардної форми має наслідком переведення медикаменту в форму негайного вивільнення. Таким чином, компанія Egis створила можливість безпечно та зручно формувати необхідні комбінації ретарної форми кветіапіну з огляду на відповідь пацієнта та його мультисистемний профіль.

Також лектор наголосив на наявності інших важливих переваг кветіапіну пролонгованого вивільнення (Кетилепту ретард), як-от:

хороша переносимість препарату пацієнтами;
відсутність дистонічних реакцій;
наявність м’яких седативних властивостей на тлі поліпшення когнітивних функцій (увага, здатність до навчання, пам’ять, візуально-моторні навички) без посилення анергії;
реалізація антидефіцитарної дії, зокрема вплив на первинну негативну симптоматику;
антидисфорічні та антидепресивні властивості;
відсутність ризику розвитку гіперпролактинемії;
препарат є варіантом вибору для коморбідних пацієнтів із високим ризиком розвитку неврологічних побічних ефектів за використання інших лікарських засобів.

Таким чином, кветіапін характеризується унікальним впливом на конкретні рецепторні мішені головного мозку, що зумовлює його оптимальну дію на широкий спектр розладів поведінки та психічного статусу. Ретардні, тобто пролонговані форми лікарських засобів є, беззаперечно, бажаними при терапії пацієнтів із психічними розладами, особливо при комбінації даних порушень зі зниженим комплаєнсом, активним ритмом життя або похилим віком та за наявності поліорганної патології. Стабільна та оптимальна концентрація таргетної діючої речовини – це запорука адекватної корекції поведінки і стану хворого, відсутності добових коливань та, відповідно, безпеки терапії.

Кетилепт ретард – препарат компанії Egis із добре вивченою дією, який, за словами лікаря-психіатра Д.О. Мангубі, є одним із найоптимальніших таблетованих антипсихотичних засобів пролонгованої дії з можливістю призначення індивідуалізованої дози та чіткого відстеження позитивного терапевтичного ефекту без ризику ятрогенії та без потреби у поліпрагмазії.

Довідка «ЗУ»

Компанія «ЕГІС» (Угорщина) представляє на українському фармацевтичному ринку максимально повну палітру форм кветіапіну: Кетилепт (у вигляді таблеток, вкритих плівковою оболонкою) у дозуванні 25, 100 та 200 мг № 30, а також Кетилепт Ретард (таблетки, вкриті оболонкою, пролонгованої дії) у дозуванні 50, 200, 300 та 400 мг по 60 таблеток в упаковці.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (54) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (54) 2020 р.