15 травня, 2021
Пацієнт із депресією на прийомі в невролога
Психосоціальна дезадаптація в умовах сьогодення диктує світовій медицині акцентувати важливість вчасного та коректного менеджменту депресивних розладів різного генезу, враховуючи їхній руйнівний вплив на організм загалом і нервову систему зокрема. Доцільно підкреслити кореляційні зв’язки між якістю життя пацієнта та ступенем тривожності як еквівалентом маніфестації депресії. Невипадково таку актуальну та водночас дискутабельну проблему вирішила висвітлити в рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасна парадигма раціональної терапії неврологічних захворювань», яка відбулася 18-19 березня, професор кафедри неврології № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Миколаївна Слободін.
Для невролога принципово важливо правильно верифікувати, який саме варіант депресії (первинний або вторинний) спостерігається в тому чи іншому випадку. Первинна депресія є діагнозом виключення, оскільки його встановлення базується на відсутності будь-яких етіологічних тригерів в анамнезі пацієнта. Виявлення супутньої патології свідчить про вторинну депресію, зумовлену конкретними біохімічними механізмами.
Лікуванням первинної депресії (особливо середнього та тяжкого перебігу) має займатися лише психіатр. Важливо вчасно виявити у хворого початкові прояви біполярного розладу в депресивній стадії. Призначення антидепресантів саме в цей період може спричиняти інверсію захворювання з його переходом у маніакальну фазу. Пацієнтів із лікарськими чи наркотичними залежностями доцільно також скерувати до психіатра.
Розвиток вторинної депресії спостерігається в таких випадках:
- кардіологічні захворювання;
- неврологічні захворювання: розсіяний склероз, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, гострі порушення мозкового кровообігу, епілепсія;
- ендокринні захворювання: гіпотиреоз, хвороба Кушинга;
- алкогольна та наркотична залежність;
- побічні дії лікарських препаратів, як-от глюкокортикоїдів, імуноглобулінів, β-блокаторів, нейролептиків, бензодіазепінів, антигіпертензивних, антиадренергічних препаратів, блокаторів кальцієвих каналів, антигістамінних препаратів, антибіотиків тетрациклінового ряду.
Із метою вчасної верифікації депресії при оцінці пацієнта лікар має звернути увагу на її ознаки.
По-перше, пацієнт скаржиться на наявність симптомів депресії, що зберігаються не менш ніж 2 тиж щодня чи більшу частину дня протягом ≥2 тиж. По-друге, в анамнезі життя відсутні дані про наявність симптомів гіпоманії чи манії. По-третє, немає підстав для асоціації цього депресивного епізоду з прийомом психоактивних речовин чи органічним психічним розладом.
Доповідачка виокремила три основні патогномонічні симптоми маніфестації депресивного епізоду:
- пригнічення настрою, що не відповідає нормальному стану для такого пацієнта;
- втрата інтересу та задоволення від діяльності;
- зниження енергії та виражена немотивована втома.
До додаткових симптомів належать:
- зниження концентрації чи здатності до мислення;
- зниження самооцінки та відчуття впевненості в собі;
- самозвинувачення чи незрозуміле відчуття провини;
- похмуре та песимістичне бачення майбутнього;
- думки про смерть або самогубство;
- розлади сну будь-якого варіанта;
- порушення апетиту.
Важливість розуміння цих критеріїв зумовлена їхньою діагностичною цінністю в коректному встановленні не лише діагнозу депресивного епізоду, а й верифікації тяжкості стану пацієнта, адже невролог лікуватиме лише легкі та деякою мірою помірні варіанти депресії, тоді як пацієнта з тяжким перебігом захворювання негайно скерує до психіатра.
«Легкий» депресивний пацієнт
Це пацієнт, який має два ключові симптоми та лише два додаткові. Помірний депресивний епізод включає два ключові та чотири додаткові симптоми; тяжкий – три ключові в поєднанні з ≥5 додатковими.
Тетяна Миколаївна звернула увагу спеціалістів на складності виявлення депресивних симптомів у пацієнта; в таких випадках варто здійснити фізикальну оцінку соматичних проявів, які є еквівалентом і своєрідним нейрогуморальним наслідком депресивного епізоду, що триває.
Що включає «соматичний синдром»?
«Соматичний синдром» має такі ознаки:
- виражена втрата інтересу до приємної зазвичай діяльності;
- відсутність реакцій на події чи дії, котрі в нормі викликають активну відповідь;
- прокидання зранку раніше звичного;
- посилення депресії в ранкові години;
- виражена психомоторна загальмованість чи ажитація, котру спостерігають інші особи;
- помітне зниження апетиту;
- втрата маси тіла на ≥5%;
- очевидна втрата лібідо, аменорея.
«Соматичний синдром» також включає додаткові симптоми, з якими зазвичай пацієнт звертатиметься не лише до невролога, а й до лікаря загальної практики, що зумовлює важливість вчасного їх скринінгу й адекватної психокорекції.
Додаткові соматичні симптоми:
- безсоння;
- психалгії (головний, кардіальний біль, міалгії, дорсалгії та соматоформні розлади). Крім того, вираженість больового синдрому корелює з парадоксальною добовою циклічністю з погіршенням у ранкові години;
- шлунково-кишкова дисфункція, порушення апетиту;
- астенія (виражена втомлюваність, виснажливість, нездатність переносити розумові та фізичні навантаження).
Доповідачка зупинилася на терміні «дистимія» (так званий хронічний депресивний настрій). Пацієнт із таким розладом продовжує працювати та намагається вести звичний спосіб життя, не звертаючись по спеціалізовану допомогу, що значно знижує частоту виявлення та вчасну корекцію зазначеного розладу. Саме тому надзвичайно важливо опитувати пацієнтів (незалежно від специфіки) на наявність дистимії, критеріями котрої є:
- постійно пригнічений настрій протягом щонайменше 2 років;
- періоди нормального настрою рідко тривають >2-3 тиж, гіпоманіакальні епізоди відсутні;
- упродовж 2 років не спостерігається жодного (чи 1-2) тяжкого чи тривалого депресивного нападу, що відповідає критеріям рекурентного депресивного розладу;
- під час депресивного стану наявні не менш ніж три із зазначених симптомів: зниження енергії чи активності, безсоння, втрата впевненості в собі чи відчуття неадекватності, труднощі в концентрації уваги, плаксивість, втрата інтересу та задоволення від сексуальних контактів або іншої зазвичай приємної діяльності, відчуття безнадії та відчаю, усвідомлена неспроможність виконання звичних справ повсякденного життя, песимізм щодо майбутнього чи «застрягання» в минулому, соціальне відокремлення, зниження мовної активності.
Сьогодні лікарі всіх спеціальностей дедалі частіше контактують із дистимічними пацієнтами з огляду на ситуацію, спричинену пандемією коронавірусної хвороби (COVID‑19) у світі. Такі особи найчастіше скаржаться на виражену немотивовану втомлюваність, що знижує їхню професійну активність та ефективність загалом.
Чи все так просто в розпізнаванні депресивних розладів?
«Звісно, ні», – наголосила професор й озвучила можливі дилемні моменти у верифікації депресії. Соматизація психічних розладів значно ускладнює їх відокремлення як нозологічних одиниць. Найчастіше депресія супроводжує больовий синдром, у тому числі недиференційовані больові відчуття, порушення сну, підвищену втомлюваність і порушення апетиту. Крім того, наявність коморбідної патології зазвичай стирає межі психосоматичної симптоматики. Спікерка акцентувала увагу на можливості перебігу в пацієнта маскованого варіанта депресії, коли відповідна психосимптоматика геть не очевидна. У таких випадках депресія верифікується за наявності непрямих ознак, як-от порушення сну, що включає труднощі в засинанні, поверхневий сон, раннє пробудження чи надмірна сонливість, а також порушення апетиту, зміни маси тіла, підвищена втомлюваність, роздратованість, зниження працездатності, наявність больової та вегетативної симптоматики, добового коливання настрою, депресивного мислення.
Один із найчастіших симптомів, з яким звертається «депресивний» пацієнт, – неприємні тривожні відчуття, котрі спеціалісти в поєднанні з додатковою симптоматикою трактують як тривожний розлад, що потребує призначення фармакологічної корекції.
Портрет латентного депресивного пацієнта
Найчастіше це особа, котра нещодавно перенесла складну життєву подію, що пов’язана з вагомою втратою, чи людина, котра сама має декомпенсоване соматичне захворювання. Сьогодні є актуальним, що соціальна ізоляція провокує розвиток депресії, тому її відсоток невпинно зростатиме навіть в осіб, які не перехворіли на COVID‑19; окрім того, впливають і такі фактори: відсутність близьких відносин, обтяжений спадковий анамнез, маніфестація ≈40 років і прийом продепресивних препаратів (барбітурати, глюкокортикоїди).
Тетяна Миколаївна нагадала про зручність використання опитувальників для експрес-скринінгу депресивних розладів; максимально простим і стислим є валідований Patient Health Quastionnaire 2, який складається лише з 2 запитань:
- чи турбувала вас протягом останнього місяця відсутність зацікавленості чи задоволення від зазвичай приємної діяльності?
- чи турбувало вас протягом місяця відчуття пригнічення та/або безнадії?
У разі позитивної відповіді хоча би на 1 запитання пацієнту пропонується заповнити розширений опитувальник із виявлення депресії PHQ‑9.
Спікерка відзначила нейробіологічні основи патогенезу депресивних розладів, акцентуючи увагу на ролі гіпоталамо-гіпофізарної системи та рівня прозапальних цитокінів у таких пацієнтів.
Отже, метою терапії депресивних розладів є зниження вираженості чи повне усунення всіх ознак і симптомів депресії, відновлення нормального функціонування та зниження ризику загострень, а також розвитку повторного епізоду. Такій меті відповідає наявний «Клінічний протокол із надання медичної допомоги пацієнтам із депресивним епізодом», який передбачає три етапи терапії:
- активна терапія, що триває від 8 до 16 тиж;
- стабілізувальна терапія протягом 6 міс;
- підтримувальна терапія впродовж року. За наявності супутніх соматичних або хронічних психічних захворювань така терапія триває ≥3 роки.
Підготувала Світлана Семенчук
