29 жовтня, 2023
Тривожні розлади в умовах перманентного стресу
За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «XV Нейросимпозіум»
(12‑15 вересня 2023 р., м. Львів)
Розпочинаючи свою доповідь у межах неврологічної науково-практичної конференції з міжнародною участю «XV Нейросимпозіум», яка відбулася у вересні цього року в м. Львів, завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, д.мед.н., професорка Олена Олександрівна Хаустова зазначила, що складність та мінливість навколишнього світу можна описати за допомогою концептів у вигляді акронімів. До середини 80-х років минулого століття світ був менш складним і різноманітним, тому він описувався як SPOD-світ (англ. «Steady» – cтійкий, «Predictable» – передбачуваний, «Ordinary» – простий, «Definite» – визначений). Нині його витіснила концепція мінливого VUCA-світу («Volatility» – мінливість, «Uncertainty» – невизначеність, «Complexity» – складність, «Ambiguity» – неоднозначність), яку на початку 90-х років замінив концепт VUCA-Prime, що містив протидії викликам («Vision» – бачення, «Understanding» – розуміння, «Clarity» – ясність, «Agility» – спритність) (Taskan et al., 2022). Але й ця епоха вже в минулому: 2016 року виник новий концепт – BANI («Brittle» – крихкість, «Anxious» – тривожність, «Nonlinear» – нелінійність, «Incomprehensibe» – незбагненість). Доповідь була присвячена можливостям протидіяти депресивним та тривожним розладам в умовах крихкого, неспокійного та нелінійного світу. Пропонуємо до вашої уваги її огляд.
Психологічний вплив війни
Травма, пов’язана з війною, – це травматична подія, яка становить загрозу життю або здоров’ю через те, що людина безпосередньо наражається на насильство або стає свідком жорстокості. Безпосередній негативний вплив війни є доволі згубною життєвою подією, яка може призвести до довгострокових змін у психічному благополуччі, психологічної шкоди, розладів психічного здоров’я (посттравматичний стрес [ПТСР], депресивні та тривожні розлади тощо).
Емоційні страждання, пов’язані з війною, можуть виникати не лише внаслідок прямого впливу, але й через непрямі джерела, як-от перегляд сцен війни (за допомогою телебачення або соціальних мереж).
Власне, за теорією непрямого впливу, люди, які стурбовані через війну, але живуть поза зоною бойових дій, можуть мати негативні наслідки для психічного здоров’я. Тобто зміни в структурі суспільства під час війни часто призводять до руйнування наявних захисних мереж, внаслідок чого виникає депресія та тривога.
Людина може здолати наявний стрес завдяки так званим механізмам подолання дистресу війни. Відповідно до теорії стресу Лазаруса та Фолкмана (1984), психосоціальна реакція індивіда на війну може бути зумовлена суб’єктивною оцінкою значення війни, а отже, залежить від його здатності впоратися із ситуацією, що склалася.
Інтенсивність травматичних життєвих подій під час війни та негативні стратегії подолання (копінгу) мають значний зв’язок із ПТСР, що призводить до підвищення рівня супутньої психіатричної патології та збільшення ризику суїцидальності.
І навпаки, такі стратегії подолання (копінгу), як релігійна молитва та пошук підтримки членів сім’ї, можуть поліпшувати психічне здоров’я осіб, які стали свідками війни.
Зокрема, за теорією збереження ресурсів Хобфолла (1989), особи вирізняються не тільки за силою своїх стресових реакцій, але й за рівнем особистих ресурсів, які відіграють надзвичайно важливу роль у процесах адаптації. Ресурси, які притаманні людині, а також їх дефіцит, можуть мати значний вплив на подолання стресу, зумовленого війною, і залежати від культурних цінностей. Своєю чергою, психологічне втручання має залучати культурний потенціал людини для надання відповідних та ефективних послуг у сфері психічного здоров’я майбутнім жертвам війни (Chudzicka-Czupała et al., 2023).
Наслідки війни
Фахівці, які надають першу допомогу ветеранам бойових дій, часто наражаються на високий ризик психіатричної захворюваності через підвищену схильність до тривожних сценаріїв. Страх і невизначеність через війну, ймовірно, матимуть доволі тривалий вплив на психічне здоров’я українців та осіб з інших частин світу (як на активних учасників конфлікту, так і тих, хто спостерігає за цими подіями здалеку).
Війна в Україні є першою в історії людства, про яку майже безперервно повідомляють засоби масової інформації (ЗМІ), а драматичні сцени та картини бойових дій або їхніх наслідків може побачити практично кожен, хто має доступ до інтернету чи телебачення.
Цікавими виявились дані дослідження стану психічного здоров’я та пов’язаних із ним чинників у представників Польщі (n=1053), України (n=385) і Тайваню (n=188). Зокрема, українські учасники мали значно вищі показники депресивних та тривожних розладів, стресу, ніж поляки та тайванці. При цьому понад половина учасників із Тайваню (54,3%) та Польщі (80,3%) були засмучені сценами війни, які вони спостерігали у ЗМІ. Вочевидь, чим ближче розташована країна проживання до місця бойових дій, тим більшою є ймовірність того, що її громадяни можуть зазнати негативного впливу через висвітлення війни у ЗМІ.
Так, на проблеми із психічним здоров’ям (депресивні та тривожні розлади, ПТСР) через події російського вторгнення в Україну скаржилися 20,5% поляків, 59,2% українців і 3,7% тайванців (Chudzicka-Czupała et al., 2023). Крім того, більшість українців (52,5%) не збиралися звертатися по психологічну допомогу, оскільки притлумлюють свій травматичний досвід через сором, страх та недостатню обізнаність щодо психіатричної захворюваності, а також не усвідомлюють проблеми психологічного насильства, пов’язаного з війною.
Отже, виникає замкнене коло: психологічний стрес обмежує здатність людини приймати ефективні стратегії його подолання, що, своєю чергою, може призвести до подальшого погіршення її психічного та фізичного функціонування (Saraiya et al., 2016; Schafer et al., 2018).
У разі, якщо б українці все ж вирішили отримати фахову допомогу, то, зокрема, до психіатра б звернулися 13,8%, до клінічних психологів або консультантів – 38,9%, до лікарів загальної практики – 3,4%, а послугами онлайн-психіатрії скористалися б 28% опитаних (Chudzicka-Czupała et al., 2023).
Скринінг тривоги та депресії
За даними сучасних досліджень, страждання через невизначеність може мати як негативний вплив на здатність людини справлятися зі стресом, так і призводити до психологічного дистресу (Rettie and Daniels, 2020).
Саме тому у всьому світі рекомендовано виконувати первинне виявлення (скринінг) тривоги та депресії у населення віком до 64 років. Зокрема, визначити рівень тривоги та депресії можна за госпітальною 14-пунктовою шкалою самооцінки тривоги та депресії (HADS) (по 7 пунктів щодо тривожного й депресивного розладів) (Zigmond, 1983). Також рівень тривожності можна визначити за допомогою опитувальників GAD‑7 і PHQ та 4-вимірного опитувальника щодо симптомів 4DSQ, який дає змогу діагностувати дистрес, депресивні та тривожні розлади, соматизацію, а також опитувальника для скринінгу ПТСР (уніфікований протокол).
Серед соматичних симптомів, що маскують психічні порушення та можуть спостерігатися у пацієнта під час звернення до лікаря загальної практики / сімейного лікаря, є: біль у м’язах чи попереку, головний біль напруги, хронічна втома, некардіальний біль у грудях, серцебиття, невиразкова диспепсія, «подразнений» кишківник, запаморочення, безсоння (Mayou, 2002).
Лікарі всіх спеціальностей при зверненні пацієнта мають:
- запідозрити психічний розлад;
- встановити синдромальний діагноз, а також ознаки психологічного розладу;
- скерувати пацієнта на консультацію до лікаря-психіатра;
- провадити терапію / реабілітацію за тяжких розладів із лікарем-психіатром;
- лікувати осіб із легкими / помірними розладами самостійно в межах рекомендацій клінічних настанов та уніфікованих протоколів.
Підходи до лікування депресивних та тривожних розладів
Відповідно до рекомендацій щодо лікування тривожних розладів, розроблених 29 провідними спеціалізованими товариствами Німеччини, (German Guidelines for Anxiety Disorders, 2022), пацієнту слід запропонувати психотерапію та медикаментозне лікування (клас рекомендації Іа, рівень доказовості А) (Bandelow et al., 2022).
При цьому фармакотерапія більше націлена на підкіркову систему поведінкового контролю, тоді як психотерапія – на кіркову систему суб’єктивного досвіду (Gress et al., 2004).
Якщо психотерапія або психотропні препарати виявилися неефективними, необхідно вибрати інший підхід або їх комбінацію. Потенційно корисними є дозована фізична активність, гігієна сну, акупунктура, масаж, медитація, йога, когнітивно-поведінкова терапія, а також зменшення стресу, асоційованого з хворобою чи негативними подіями тощо.
Фармакотерапія тривожних розладів передбачає застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективних інгібіторів зворотного захоплення cеротоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) (наприклад, циталопрам, есциталопрам, пароксетин, сертралін, aдулоксетин, венлафаксин) (клас рекомендації Іа, рівень доказовості А), трициклічних антидеперсантів (як-от кломіпрамін) (клас рекомендації Іа, рівень доказовості В) та модулятора кальцієвих каналів прегабаліну (клас рекомендації Іа, рівень доказовості В).
Своєю чергою, коли йдеться про тривогу на синдромальному рівні, рекомендовано застосовувати інші групи препаратів, зокрема Адаптол® (темгіколурил).
Адаптол® належить до психостимулювальних та ноотропних засобів. Показаннями до його застосування є неврозоподібні стани, що супроводжуються роздратуванням, емоційною лабільністю, відчуттям надмірної тривоги та страху. Дорослим пацієнтам вказаний препарат призначають перорально, незалежно від приймання їжі, по 300‑500‑600 мг двічі-тричі на добу.
У разі потреби дозування можна збільшити: максимальна разова доза становить 3 г, максимальна добова – 10 г. Тривалість курсу лікування коливається від декількох днів до 2‑3 міс. Для осіб літнього віку та пацієнтів із печінковою недостатністю дозу знижувати не потрібно.
Хочемо також акцентувати дані щодо використання препарату Адаптол® у терапії пацієнтів із тривожними синдромами в межах невротичних і психосоматичних розладів (серцево-судинна патологія та метаболічний синдром Х) (Чабан і Хаустова, 2009).
Так, під час застосування препарату Адаптол® на 3‑4-й день у пацієнтів спостерігалось подовження та поглиблення сну з відновленням архітектоніки; зниження показників артеріального тиску до 20% (у нормотоніків транзиторно на 1‑2-му тижні, за артеріальної гіпертензії – постійно). На 21-й день застосування вказаного препарату в 73,3% пацієнтів відбулася редукція симптомів тривожних розладів та страху з появою відчуття спокою на тлі достатньої фізичної активності. А наприкінці курсу в пацієнтів зменшилися ознаки тривожності, страху, емоційного напруження, підвищеної втомлюваності та дратівливості, інсомнії, знизилася виразність алгій, а також спостерігалось підвищення рівня психічної, фізичної стресостійкості та працездатності.
За комбінованої терапії препаратами Адаптол® та Ноофен® (фенібут) було підтверджено їх синергічну дію, свідченням якої був потужніший і збалансованіший терапевтичний ефект щодо спектра тривожних симптомів. Так, за монотерапії Адаптолом (n=30) у дозі 500 мг тричі на добу терапевтичний вплив підтверджено у 73,3%, за монотерапії Ноофеном (n=30) у дозі 250 мг тричі на добу – у 76,7%, тоді як комбінація цих двох препаратів (n=30) сприяла редукції психопатологічної симптоматики у 93,3% пацієнтів.
За підсумками даних виконаних клінічних досліджень, застосування препарату Адаптол® сприяло зменшенню ознак астенії, втоми, тривожного розладу, напруження, виснаження, вегетативної дисфункції та депресії, а також підвищенню рівня активності та мотивації, поліпшенню адаптації, когнітивних функцій та настрою.
Реальні цілі – успішна курація
Підсумовуючи вищесказане, слід зауважити, що пацієнт із соматизацією психічних симптомів у разі звернення до лікаря загальної практики прагне пояснень щодо власного стану, емоційної підтримки, заспокоєння, а також обговорення всіх можливих підходів до діагностики чи лікування. Він може сприйняти невизначеність зараз, але надалі прагнутиме впевненості, що до його симптомів поставляться серйозно та переоцінять їх у майбутньому.
Ключовим моментом щодо виявлення хронічних або складних випадків соматизації є встановлення довірливих стосунків між лікарем і пацієнтом. Тож не варто ставити нереальні цілі, зокрема, слід уникати концентрації на повній редукції наявних симптомів, натомість необхідно зосередитися на поліпшенні функціонування пацієнта та заохочувати його до приємної, продуктивної та змістовної практики.
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (66) 2023 р.
