19 квітня, 2025
Оновлення в лікуванні генералізованого тривожного і посттравматичного стресового розладів
Вивчення психічного добробуту українців в умовах сьогодення набуває особливого значення. У лютому 2025 р. відбувся майстер-клас «Психічний добробут у надзвичайних ситуаціях: сучасні методи допомоги». В межах заходу розглядалася важливість надання психосоціальної допомоги, спрямованої на збереження психічного здоров’я, недопущення загострення хвороб і перетворення їх на хронічні форми, відновлення та підтримання функціонування пацієнтів у різних сферах життя. Про деякі оновлення в лікуванні генералізованого тривожного (ГТР) і посттравматичного стресового розладів (ПТСР) розповів Михайло Михайлович Орос, д.мед.н., професор, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.
Симптоми тривоги: важливість поступового лікування
Михайло Михайлович зазначив, що у разі наявності симптомів тривожних розладів у пацієнта слід проводити повторну оцінку їх тяжкості за валідованою шкалою, наприклад опитувальником із генералізованої тривоги (GAD‑7). Важливою є модифікація способу життя, що включає належну фізичну активність, достатній відпочинок, підвищення обізнаності хворих щодо їхнього стану тощо. Окрім того, сучасний підхід до ведення таких пацієнтів передбачає призначення фармакологічного лікування чи когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), або ж комбінації цих методів.
Основними препаратами для лікування тривожних розладів є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Їх застосування варто розпочинати із низьких доз та здійснювати титрування що 2‑4 тижні до найвищої переносимої дози. Пробний період терапії становить 8‑10 тижнів. Використання препарату в найвищій переносимій дозі слід продовжувати протягом 9‑12 місяців. КПТ включає залучення кваліфікованого психотерапевта, освіту й самоконтроль пацієнтів, когнітивну реструктуризацію, експозиційну терапію, вправи із перепідготовки дихання та релаксації. У разі неадекватної відповіді пацієнта на пробне лікування або розвитку побічних ефектів доцільно звернутися до фахівця для корекції стратегії терапії (зокрема, переходу на інший антидепресант).
Стратегії терапії при ГТР
Відповідно до рекомендацій Британської асоціації психофармакологів (BAP), препаратами першого вибору при ГТР є СІЗЗС. КПТ або прикладна релаксація являють собою психологічне лікування першої лінії. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) або прегабалін призначають у випадках, якщо СІЗЗС виявилися неефективними. На додаток, відзначено переваги комбінації СІЗЗСН і прегабаліну, якщо немає ефекту від лікування препаратами окремо. За відсутності відповіді на зазначені вище стратегії застосовують бензодіазепіни. Доцільно зауважити, що лікування антидепресантами слід продовжувати протягом 18 місяців після відповіді хворих на терапію у гострому періоді. При цьому, завершуючи курс лікування, дозу препарату варто поступово знижувати впродовж трьох місяців (Baldwin et al., 2014).
У метааналізі даних 234 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) із загальною кількістю 37 333 залучених хворих порівнювали ефективність різних методів лікування тривожних розладів, як-то ГТР, панічний і соціальний тривожний розлади, у гострому періоді. Антидепресанти, бензодіазепіни та комбінація КПТ + фармакотерапія виявилися найдієвішими методами (Sartori, Singewald, 2019).
Аспекти профілактики рецидивів при тривожних розладах, зокрема ГТР, соціальному тривожному, обсесивно-компульсивному та ПТСР, вивчали N. M. Batelaan et al. (2017). Згідно із даними метааналізу 28 досліджень (n=5233), припинення приймання антидепресантів збільшувало ймовірність рецидиву (коефіцієнт ризику – 3,11), а час до його появи зменшувався (коефіцієнт ризику – 3,63).
A. Slee et al. (2019) провели мережевий метааналіз 89 РКД (n=25 441), в якому вивчали 22 методи лікування ГТР. За отриманими даними, дулоксетин, прегабалін, венлафаксин і есциталопрам виявилися ефективнішими за плацебо, а їх переносимість була вельми хорошою. Пароксетин і бензодіазепіни були дієвими, але погано переносилися. Кветіапін мав найбільший ефект, але погано переносився порівняно із плацебо.
D. S. Baldwin et al. (2013) зазначають, що бензодіазепіни можна безпечно й ефективно застосовувати впродовж короткого терміну. У разі тривалого приймання (>4 тижнів) варто враховувати асоційовані з ними потенційні ризики, адже в деяких хворих може розвинутися залежність від такої терапії. У подібних випадках варто повільно знижувати дозування через певні регулярні проміжки часу та, за можливості, повністю припинити лікування. Відміна бензодіазепінів у хворих на ГТР може супроводжуватися психологічними й фізичними симптомами та різними ускладненнями (Baldwin et al., 2022).
За даними D. S. Baldwin та V. Masdrakis (2022), застосування габапентиноїдів при ГТР пов’язане з низкою ризиків для пацієнтів, що включають підвищену частоту травмувань, госпіталізацій та смерті. Хворі мають бути обізнаними щодо наявних факторів ризику та проходити регулярний огляд, щоб пересвідчуватися в необхідності продовжувати терапію. Серед симптомів відміни габепентиноїдів зустрічаються тривога, депресія, головний біль, біль у суглобах і м’язах, тремтіння, підвищена пітливість.
Аспекти лікування ПТСР
Згідно із рекомендаціями BAP, для зниження ризику розвитку ПТСР доцільно розглянути використання пропранололу, сертраліну або ж КПТ, орієнтованої на травму, когнітивної терапії без експозиції, десенсибілізації та репроцесуалізації за допомогою руху очей (EMDR). Пароксетин, сертралін чи венлафаксин є препаратами першої лінії в осіб із ПТСР. Кветіапін у дозі 50‑800 мг/добу ефективний у монотерапії, особливо за наявності психотичних розладів. Як психологічне лікування першої лінії застосовують КПТ, орієнтовану на травму, другої лінії – EMDR. Для отримання результату може знадобитися лікування ПТСР тривалістю до 12 тижнів. Після відповіді пацієнтів на терапію ПТСР у гострому періоді слід продовжувати її щонайменше протягом шести місяців і поступово знижувати дозу впродовж трьох місяців (Baldwin et al., 2014).
У систематичному огляді та метааналізі даних 19 РКД (n=3629) вивчали медикаментозну профілактику ПТСР та розладів спектра аутизму (Wright et al., 2019). Були проаналізовані різні препарати, які застосовувалися протягом перших трьох місяців після травматичної чи аверсивної події. За результатами, лише гідрокортизон перевершував плацебо за ефективністю. Проте автори зауважили, що цей препарат можна розглядати як профілактичне втручання для осіб із серйозними фізичними захворюваннями і травмами, незабаром після травматичної події та якщо немає протипоказань.
Лікуванню ПТСР був присвячений метааналіз даних досліджень, здійснений D. J. Lee et al. (2016). За результатами, розмір ефекту психотерапії, орієнтованої на травму, виявився більшим, ніж при застосуванні фармакологічних препаратів. При цьому сертралін, венлафаксин і нефазодон були дієвішими за інші ліки. Мережевий метааналіз A. Cipriani et al. (2017) показав, що дезіпрамін, флуоксетин, пароксетин, фенелзин, рисперидон, сертралін і венлафаксин за ефективністю перевершували плацебо. Празозин (за даними 6 досліджень) зменшував тяжкість кошмарів, ажитації та порушень сну (Singh et al., 2016). Своєю чергою топірамат (за даними 5 досліджень) значно знижував частоту симптомів гіперзбудження, але не повторних переживань та уникнення (Varma et al., 2018).
Психотерапія в поєднанні з прийманням метилендіоксиметамфетаміну (за даними 5 досліджень) була безпечною та ефективною за хронічного, резистентного до інших варіантів лікування ПТСР (Bahji et al., 2020). Окрім того, КПТ асоціювалася зі значним поліпшенням сну та зменшенням симптомів депресії у хворих на ПТСР (Ho et al., 2016).
ГАМК-ергічна корекція за тривожних розладів
За словами пана Ороса, для уникнення стану тривоги та стресу важливо проводити корекцію ГАМК-ергічної передачі. Глутаматергічні та ГАМК-ергічні проєкційні нейрони створюють щільні зв’язки між ділянками мозку, які беруть участь у регулюванні настрою та обробці винагороди. Доклінічні дослідження показують, що дефекти ГАМК-ергічної передачі можуть призвести до порушення поведінки пошуку винагороди, яка зумовлює ознаки депресії (Shen et al., 2010).
Нові докази свідчать, що незначний тонус, створюваний ГАМК у позаклітинному просторі, індукує тонічний ГАМК-ергічний струм у мозку, який контролює активність нейронів. Згідно з експериментальними даними, тонус, створюваний ГАМК, впливає на нервовий розвиток, а також на залежні від гіпокампа функції навчання і пам’яті, сенсорну обробку таламуса, залежну від стану таламокортикальну активність, рухові кола в мозочку та смугастому тілі, циркадні ритми й емоційну поведінку (Benarroch, 2024).
Як зауважив професор, серед доступних на фармринку України препаратів ГАМК доцільно звернути увагу на комплексний засіб Гамалате В6. У своєму складі він поєднує чотири природних метаболіти мозку. Кожна таблетка препарату містить: ГАМК (75 мг), магнію глутамату гідробромід (75 мг), вітамін В6 (37 мг) та γ-аміно-β-оксимасляну кислоту (37 мг). Остання є природним нейромедіатором мозку, що виконує функцію холінергічної стимуляції, а саме:
- відновлює пам’ять;
- забезпечує глибокий і спокійний сон;
- усуває збудження, стрес, тривогу.
Переваги Гамалате В6 за наявності порушення когнітивних функцій і сну, підвищеної дратівливості та швидкої стомлюваності доведено в дослідженнях. Зокрема, продемонстровано ефективність лікування препаратом, що також забезпечувало зниження потреби в бензодіазепінах удвічі, не призводячи при цьому до погіршення профілю тривожності. Заміна бензодіазепінів на Гамалате B6 не викликала появи тривожних або інших розладів (Mendoza, 1992).
Отже, комплексний препарат Гамалате В6 чинить доведені ноотропні, анксіолітичні й антидепресивні ефекти та може застосовуватися в лікуванні пацієнтів із тривожними станами. Він має сприятливу переносимість і не викликає синдрому відміни.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.
