9 січня, 2022
Тяжкий бронхіт в амбулаторних умовах
Клінічний випадок
Кожен лікар знає, що під час пандемії COVID-19 можливості для госпіталізації інших пацієнтів украй обмежені. У статті описано алгоритм ведення тяжкого бронхіту в амбулаторних умовах, який дає можливість запобігти госпіталізації пацієнтів.
Ключові слова: кашель, бронхіт, ердостеїн, ермуцин, антибіотик.
Кашель – одна з найчастіших причин звернення до сімейного лікаря. Зазвичай на етапі звернення за медичною допомогою в пацієнта вже є досвід невдалого лікування як симптому, так і його причини. Клінічний випадок із власної практики продемонструє типову ситуацію на прийомі сімейного лікаря і допоможе розібратися, як саме ми можемо допомогти таким пацієнтам.
Клінічний випадок
Пацієнтка К., 37 років, звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5 °C, кашель із в’язкою мокротою жовто-зеленого кольору, яку важко відкашляти, головний біль, слабкість і поганий сон.
Анамнез життя. Пацієнтка народилася і живе в Києві. Має вищу освіту, стаж роботи – 20 років. Виховує доньку 12 років. Не палить. Алергічних реакцій не зазначала. Непереносимості харчових продуктів і медикаментів раніше не було. Туберкульоз і ВІЛ-інфекцію заперечує.
Анамнез захворювання. Захворіла за 10 днів до візиту в лікарню, коли температура тіла підвищилася до 38,3 °C, виник головний біль, біль у м’язах і першіння в горлі. Через 3 доби температура тіла знизилася до 37,1 °C, проте через 2 доби знову підвищилася до 38,8 °C. Після цього з’явився сухий кашель, і через два дні почала відходити густа жовто-зелена мокрота. Пацієнтка звернулася в аптеку за порадою. Фармацевт порекомендував приймати амоксицилін/клавуланат у дозі 1000 мг двічі на добу та ацетилцистеїн у дозі 200 мг тричі на добу. Пацієнтка ліки приймала одночасно (без перерви між прийомом препаратів). Через дві доби стан не покращився, і виник головний біль.
Отже, у рамках наведеного клінічного випадку ми маємо відповісти на такі питання:
1. Чи правильно були порекомендовані антибіотики (АБ) без додаткового обстеження?
2. Чи впливає одночасний прийом АБ і ацетилцистеїну на ефективність антибактеріальної терапії?
3. Чи можемо ми вплинути на ефективність лікування за допомогою певного муколітичного препарату?
4. Чи всі сучасні муколітики зіставні за своєю ефективністю?
Обговорення раціональності призначеного лікування
Відповідно до інструкції до ацетилцистеїну тіолова група муколітика може взаємодіяти з АБ, що призводить до зниження активності обох препаратів. Через це інтервал між прийомом ацетилцистеїну та АБ має становити не менш ніж 2 год (https://compendium.com.ua).
Оскільки збудником респіраторних інфекцій найчастіше є вірус, рутинно призначати АБ не рекомендується. Противірусні препарати цій пацієнтці також недоцільно призначати, адже вони є найбільш ефективними протягом перших трьох діб захворювання.
Частою лікарською помилкою є призначення АБ для усунення гнійної або слизисто-гнійної мокроти.
! На сьогодні доведено, що наявність гнійної мокроти не є маркером бактеріальної інфекції (Boldy D.A.R., 1990).
Такі характеристики мокроти притаманні не тільки бактеріальним, а й вірусним інфекціям (Worrall G., 2008). Приблизно 50% пацієнтів із гострим бронхітом (ГБ) повідомляють про виділення гнійної мокроти, що зазвичай вказує на наявність злущеного трахеобронхіального епітелію і клітин запалення, а зміна кольору спричинена пероксидазою, яку виділяють лейкоцити (Guideline for the management of acute bronchitis, 2008).
! Важливо! Призначення АБ на початку лікування респіраторної інфекції та без додаткових досліджень є помилкою. Встановлено, що АБ в разі розвитку ГБ застосовують набагато ширше, ніж це необхідно – майже в 50-79% пацієнтів із цим захворюванням (Braman S.S., 2006). Курцям АБ призначають більш як у 90% випадків загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), хоча докази ефективності АБ у таких випадках відсутні (Tan T., 2008).
Отже, через 2 доби після початку лікування жінка звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5 °C, кашель із в’язкою мокротою жовто-зеленого кольору, яку важко відкашляти, головний біль, слабкість і поганий сон.
Результати огляду. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфаденопатії не виявлено. Язик не обкладений. Незначне почервоніння глотки. Частота дихальних рухів – 18 за хвилину (задишка відсутня). Частота серцевих скорочень (ЧСС) – 86 уд./хв. Тони серця нормальної звучності, ритм правильний, шумів немає, артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст.
Перкуторно в легенях – ясний легеневий звук. Під час аускультації легень вислуховуються вологі середньопухирчасті хрипи. Характер хрипів змінюється після кашлю.
! Перкусія та аускультація легень дають відповідь на декілька найважливіших питань: чи є бронхообструкція (сухі хрипи під час звичайного чи форсованого видиху) або ознаки пневмонії (притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання, вологі хрипи, крепітація).
Результати додаткових методів досліджень
Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз – 11,5 ×109/л, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – 20 мм/год, рівні С-реактивного білка (CРБ) – 100 мг/л і прокальцитоніну – 0,15 нг/мл (норма
<0,05 нг/мл) – свідчать про приєднання бактеріального чинника.
Результат ПЛР на COVID‑19 – негативний.
Визначення рівнів IgM і IgА до SARS-COV‑2 методом ІФА – негативний результат.
Рентгенографія органів грудної клітки (у двох проекціях) – деформація коренів легень, потовщення стінок бронхів.
Встановлено діагноз. Гострий бактеріальний бронхіт.
Призначено лікування:
1. Амоксицилін/клавуланат у дозі 1000 мг двічі на добу (висока чутливість до основних респіраторних збудників).
2. Ердостеїн (Ермуцин) – 1 капсула (300 мг) двічі на добу впродовж 10 днів.
! На відміну від ацетилцистеїну та його комбінацій (наприклад, із амброксолом) ердостеїн можна приймати разом з АБ.
Коментар
Віруси, пошкоджуючи війчастий епітелій, погіршують механізм очищення бронхів, що сприяє приєднанню бактеріального збудника. Будь-який бронхіт супроводжується порушенням властивостей і транспорту бронхіального слизу, тому призначення мукорегуляторних засобів виправдане як при хронічному, так і при гострому бронхіті. Ось чому основними засобами лікування ГБ залишаються мукоактивні препарати.
У терапії будь-якого захворювання ключовим завданням є прискорення одужання пацієнта і запобігання його госпіталізації. Тому в лікуванні ГБ важливими є такі властивості мукоактивного препарату, як швидка дія, покращення мукоциліарного кліренсу і протизапальні властивості.
Таким препаратом є ердостеїн (Ермуцин). На особливу увагу заслуговує його додатковий протизапальний ефект унаслідок блокування медіаторів запалення (інтерлейкіну (ІЛ)-8 і ІЛ‑6) на рівні слизових оболонок. У низці досліджень доведено, що завдяки поєднанню протизапального ефекту й вираженої муколітичної дії Ермуцин (на відміну від ацетилцистеїну) зменшує ризик госпіталізації пацієнтів із тяжким бронхітом (РКД, n=1748).
Пацієнтка К. прийшла на повторний візит через 10 днів. Стан хворої суттєво покращився. Через 18 год після попереднього огляду температура тіла знизилася до 37,2 °C, а через дві доби – повністю нормалізувалась. Під час аускультації легень хрипи не визначались. Показники аналізу крові відповідали нормі. Антибактеріальна терапія була відмінена через 7 днів. Кашель виникав дуже рідко, а мокрота почала легко відкашлюватися. І що найважливіше – пацієнтка не потребувала госпіталізації. Це дуже важливо зараз – в умовах пандемії COVID-19, коли можливості для госпіталізації пацієнтів суттєво обмежені.
Таким чином, завдяки призначенню Ермуцину вдалося швидко досягти потрібного терапевтичного ефекту й запобігти госпіталізації пацієнтки. Хороші результати були отримані вже на третю добу лікування. Цього було досягнуто завдяки поєднанню протизапальної і вираженої муколітичної дії Ермуцину. Цей оригінальний препарат ердостеїну від італійської компанії Еdmond Pharma представлений на ринку більш як 40 країн і завоював довіру багатьох лікарів і пацієнтів.
Отже, знову запитуємо – чи є в нас можливість суттєво вплинути на ефективність лікування, обираючи певний муколітичний препарат? На прикладі наведеного клінічного випадку можемо з впевненістю відповісти: так, якщо це сучасний муколітичний препарат Ермуцин. Додатковий протизапальний ефект, який значуще знижує тяжкість перебігу і зменшує число госпіталізацій, доведено тільки для Ермуцину.
Підготував Валерій Палько
