23 січня, 2021
Антибіотикотерапія негоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів: слідами фахової школи «Академія сімейного лікаря»
Наприкінці листопада лікарі загальної практики, терапевти, педіатри, кардіологи, інфекціоністи, пульмонологи, лікарі медицини невідкладних станів узяли активну участь в онлайн-роботі фахової школи «Академія сімейного лікаря», що відбулася за підтримки Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, групи компаній «МедЕксперт ». Значну увагу онлайн-слухачів привернула секція «Антибіотики (АБ) під час пандемії COVID‑19: так чи ні?», в рамках якої провідні пульмонологи розкрили нюанси обрання та призначення протимікробних засобів для ефективного лікування респіраторних інфекцій в амбулаторній практиці.
Незважаючи на значну поширеність COVID‑19-асоційованого запалення легень, нині велика кількість хворих продовжують страждати на негоспітальні інфекції нижніх дихальних шляхів, появу котрих спричиняють т. зв. типові збудники (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), а також атипові бактерії (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).
Провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик висвітлив особливості обрання та призначення АБ хворим на негоспітальну пневмонію (НП) і хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Свою доповідь «Антибіотикотерапія (АБТ) негоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів: так чи ні?» спікер розпочав з актуальності цього питання. НП являє собою важливу медико-соціальну проблему, що характеризується високим рівнем захворюваності та смертності, а також є однією з провідних причин тимчасової непрацездатності, смерті від інфекційних хвороб, значних економічних втрат і найчастішим підґрунтям для призначення АБТ. Доцільність проведення АБТ й обрання між тим чи іншим АБ спікер проілюстрував за допомогою двох клінічних випадків.
Героєм першого випадку став чоловік, 74 роки, котрий у листопаді 2019 р. звернувся по медичну допомогу через появу задишки та хрипів під час незначного фізичного навантаження, дихання; серед інших скарг – кашель із виділенням мокротиння зелено-сірого кольору, нічна пітливість, підвищення температури тіла до 37,8 °C. Пацієнт вважав себе хворим протягом 4 останніх діб, коли після переохолодження відзначив появу зазначених симптомів. З анамнезу життя відомо, що чоловік протягом 40 років палить по 2 пачки цигарок на добу. У 2015 р. установлено діагноз ХОЗЛ; із цього моменту пацієнт постійно приймає сальметерол/флутиказон 50/500 мкг по 1 інгаляції 2 р/добу, за потреби вживає іпратропій/фенотерол. Протягом останнього року такий стан виник уперше, АБ не приймав >6 міс. Страждає на артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску контролює прийомом амлодипіну (10 мг/добу); хворіє на цукровий діабет 2 типу, рівень глікемії корегує прийомом метформіну (1000 мг/добу). Алергологічний анамнез не обтяжений. Під час перкусії над усією площею легень відзначено легеневий тон із коробочним відтінком. Аускультативно констатовано дифузне послаблення везикулярного дихання, наявність розсіяних сухих хрипів переважно під час видиху. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки дало змогу виключити наявність вогнищевих, інфільтративних тіней та інструментально підтвердити явища дифузного пневмосклерозу й емфіземи. Спірометрія зафіксувала ознаки ХОЗЛ: ОФВ1/ФЖЄЛ <70%. На підставі скарг, анамнезу хвороби та результатів лабораторно-інструментальних досліджень установлено діагноз ХОЗЛ (клінічна група В, GOLD II), фаза загострення.
Згідно з чинними рекомендаціями GOLD і Національної клінічної настанови (2020) у цьому випадку лікування можна проводити амбулаторно, слід призначити системні кортикостероїди (преднізолон 30-40 мг протягом 7 діб), АБ, муколітик, бронхолітики короткої дії. Відповідно до положень зазначених практичних настанов, пацієнту призначено метилпреднізолон (24 мг/добу 1 раз уранці протягом 7 діб), інгаляції іпратропію/фенотеролу (20 крапель лікарського розчину з додаванням 3 мл фізіологічного розчину; 3 р/добу) із застосуванням небулайзера, ацетилцистеїн (600 мг/добу протягом 7 діб). Як АБ обрано комбінацію амоксициліну з клавулановою кислотою – Амоксил-К 1000 2 р/добу протягом 7 діб.
Відповідно до положень практичної настанови GOLD, під загостренням ХОЗЛ розуміють гостре погіршення респіраторних симптомів, яке потребує призначення додаткової терапії. Загострення ХОЗЛ класифікують на легкі (призначають бронхолітики нетривалої дії), середньої тяжкості (амбулаторна терапія передбачає призначення бронхолітиків короткої дії одночасно з АБ та/або пероральними кортикостероїдами), тяжкі (пацієнти потребують госпіталізації до стаціонару через частий розвиток гострої легеневої недостатності). Загострення ХОЗЛ може відбуватися через різні причини, серед яких переважають інфекції (80%). Зазвичай загострення ХОЗЛ спричиняють бактерії (40-50%), віруси (30-40%), атипові бактерії (5-10%). Саме тому для лікування загострень ХОЗЛ застосовують АБ. Середня тривалість АБТ при загостренні ХОЗЛ становить 5-7 днів (рівень доказовості В). Згідно зі статистичними даними, АБ зменшують ризик ранньої смерті на 77%, імовірність невдалого лікування – на 53%, ризик появи гнійного мокротиння – на 44%. АБ слід призначати за наявності трьох кардинальних симптомів: посилення задишки, збільшення обсягу мокротиння, поява гнійного мокротиння; чи за наявності двох основних симптомів, якщо одним із них є виділення гнійного мокротиння; чи за необхідності проведення неінвазивної/інвазивної механічної вентиляції легень.
Згідно з положеннями настанови GOLD, під неускладненим загостренням ХОЗЛ розуміють появу/погіршення симптомів захворювання в пацієнта віком ≤65 років, який не має супутніх захворювань при збереженому рівні ОФВ1 (≥50%) і кількості загострень протягом року <4. Основними патогенами, котрі провокують появу таких загострень, є H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae, віруси. АБ вибору для лікування неускладненого загострення є амоксицилін, макроліди, доксициклін. Інший вид погіршення перебігу ХОЗЛ – ускладнене загострення без ризику інфікування Р. aeruginosa. Його типовими ознаками є вік >65 років, пограничне значення ОФВ1 (<50 та ≥30%), >4 загострень на рік, наявність супутніх захворювань. Провокують розвиток загострення H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae, віруси, представники роду Enterobacteriaceae. Препаратами вибору є амоксицилін/клавуланат, цефдиторен, респіраторні фторхінолони. Зовсім інший підхід до лікування ускладнених загострень із ризиком інфікування Р. aeruginosa, основними клінічними критеріями котрих є значне зниження ОФВ1 (<30%), часті курси АБТ, глюкокортикоїдів, наявність бронхоектазів, необхідність проведення штучної вентиляції легень. Типовими збудниками цього типу загострень є H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae, віруси, Р. aeruginosa, A. baumannii, мультирезистентні представники роду Enterobacteriaceae. Розширення спектра патогенів – підстава для призначення фторхінолонів та інших АБ з активністю проти синьогнійної палички.
Серед механізмів стійкості бактерій до β-лактамів виділяють зменшення проникності клітинної мембрани, модифікацію мішені та ферментативну інактивацію АБ. Відомо, що бактеріальна β-лактамаза руйнує β-лактамне кільце АБ і нівелює його протимікробну дію. Інгібіторозахищені β-лактами мають деякі особливості дії: активний центр бактеріального ензиму зв’язується з інгібітором, тоді як основний компонент АБ залишається вільним, неушкодженим і сприяє появі протимікробного ефекту. До захищених β-лактам належать ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам.
У цьому клінічному випадку застосували Амоксил-К – препарат високої якості вітчизняного виробництва, котрий містить комбінацію амоксициліну з клавулановою кислотою, а також має різні форми випуску, що дає можливість оптимізувати схему терапії для кожного пацієнта. Амоксил-К 625 можна рекомендувати представникам педіатричної популяції: дітям віком 6-12 років із масою тіла 25-40 кг препарат призначають із розрахунку 20 мг / 5 мг/кг – 60 мг / 15 мг/кг на добу в три прийоми. Цю форму також можна використовувати в дорослих і дітей із масою тіла >40 кг: у такому разі застосовують добову дозу 1500 мг / 375 мг, яку розподіляють на три прийоми. Іншу форму випуску (Амоксил-К 1000 мг) призначають дітям віком від 12 років із масою тіла <40 кг у діапазоні 25 мг / 3,6 мг/кг – 45 мг / 6,4 мг/кг на добу в два прийоми. Добова доза для дорослих і дітей із масою тіла >40 кг становить 1750 мг / 250 мг у два прийоми. Є дослідження, котрі підтверджують біоеквівалентність Амоксил-К 1000 оригінальному препарату (Аугментин): доведено, що за основними фармакокінетичними параметрами препарат Амоксил-К 1000, який презентує корпорація «Артеріум», не відрізняється від оригіналу. Амоксил-К може бути вибором професіоналів для лікування інфекцій дихальних шляхів. Цей препарат може використовуватися в схемах ступінчатої АБТ, яка передбачає використання парентеральних форм АБ від моменту встановлення діагнозу протягом 3 діб із подальшим переходом на пероральну форму АБ за умови досягнення клінічної стабільності. Зазначений підхід дає змогу зменшити вартість АБТ і продовжити прийом необхідних ліків в амбулаторних умовах.
Другий клінічний випадок: жінка, 35 років, яка раптово відзначила появу лихоманки, кашлю, слабкості та виділення сіро-жовтого мокротиння. З анамнезу життя відомо, що пацієнтка не палить і не має супутніх захворювань. Під час проведення об’єктивного обстеження виявлено локалізовані вологі дрібнопухирчасті хрипи нижче кута лопатки з правого боку. У клінічному аналізі крові зафіксовано абсолютний лейкоцитоз (12,4×109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ – 32 мм/год. На рентгенограмі та комп’ютерній томограмі легень виявлено ознаки негомогенної інфільтрації легеневої тканини з правого боку. Встановлено діагноз НГ нижньої частки правої легені, нетяжкий перебіг, I клінічна група. Як терапію призначено Амоксил 500 мг 3 р/добу протягом 7 діб. На третю добу лікування пацієнтка відзначила поліпшення самопочуття, нормалізацію температури тіла, а на п’яту добу покращилося відходження слизового мокротиння. Протягом контрольного візиту аускультативно над усією поверхнею легень зафіксували везикулярне дихання, відсутність хрипів. Під час повторного лабораторно-інструментального дослідження констатовано зменшення ознак гнійного запалення (лейкоцити – 8,1×109/л, ШОЕ – 16 мм/год), отримано рентгенологічні докази розсмоктування інфільтрації.
Відповідно до сучасних вітчизняних рекомендацій щодо лікування НГ у пацієнтів І клінічної групи (легкий перебіг захворювання, відсутність супутньої патології та прийому АБ протягом останніх 3 міс), показана пероральна АБТ із використанням амоксициліну як препарату вибору. Зазначена рекомендація обумовлена здатністю амоксициліну ефективно пригнічувати життєдіяльність майже всіх патогенів, які спричиняють розвиток пневмонії в цієї когорти хворих (S. pneumoniae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae). Альтернативною стратегією вважається пероральний прийом макроліду чи доксицикліну. У хворих ІІ клінічної групи із НГ легкого перебігу за наявності супутньої патології та/або прийому АБ протягом останніх 3 міс препаратом вибору є пероральний амоксицилін/клавуланат або ампіцилін/сульбактам. Зазначені АБ ефективно пригнічують ріст, а також розмноження S. pneumoniae, H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, представників родини Enterobacteriaceae. Альтернативні засоби – пероральні фторхінолони III-IV покоління, цефдиторен.
Ведення хворих на НП має відповідати принципам раціональної АБТ: необхідно використовувати ефективні АБ щодо можливих збудників інфекційного захворювання; враховувати регіональні дані стосовно поширеності резистентних штамів збудників до АБ; мати на увазі можливість створення високих концентрацій препарату у вогнищі ураження, призначати АБ в оптимальній дозі протягом оптимального часу. Використання препаратів Амоксил та Амоксил-К відповідає принципам сучасної АБТ таких негоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів, як НП й інфекційне загострення ХОЗЛ.
Підготувала Тетяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (493), 2020 р.
