8 квітня, 2026

Системний червоний вовчак: діагностичні критерії та сучасні аспекти лікування

Автори:

Системний червоний вовчак (СЧВ) – хронічне системне автоімунне захворювання невідомої етіології, яке розвивається за наявності генетичних порушень у регуляції імунної системи та під впливом факторів навколишнього середовища. Як наслідок, відбувається гіперпродукція органонеспецифічних автоантитіл до різних компонентів клітинного ядра із розвитком імунозапального пошкодження тканин і внутрішніх органів [1].

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Епідеміологія

На сьогодні епідеміологічні дані щодо СЧВ відсутні для 79,8% країн світу. Однак встановлено, що глобальна захворюваність на СЧВ та кількість уперше діагностованих випадків патології оцінюються у 5,14 (від 1,4 до 15,13) на 100 тис. людино-років та 0,40 млн осіб на рік відповідно, із суттєвими відмінностями між різними статевими й віковими групами і географічними регіонами (частіше зустрічається у країнах із високим рівнем доходу). У жінок ці значення становлять 8,82 (від 2,4 до 25,99) на 100 тис. людино-років та 0,34 млн осіб на рік, тоді як у чоловіків – 1,53 (від 0,41 до 4,46) на 100 тис. людино-років і 0,06 млн осіб на рік відповідно. Найвищі показники захворюваності на СЧВ виявлені у Польщі, США та на Барбадосі. Крім регіональних та статевих відмінностей, різниця у віці та методі оцінювання поширеності (періодна або точкова) також може призвести до варіацій в епідеміологічних результатах СЧВ [2].

Загалом тягар СЧВ є глобальною проблемою охорони здоров’я. Так, у США СЧВ входить у п’ятірку основних причин смертності серед темношкірих та латиноамериканських жінок віком 15‑24 роки. СЧВ непропорційно вражає жінок репродуктивного віку та осіб азійської, темношкірої, латиноамериканської раси / етнічної належності [3].

За даними 2008 р., в Україні рівень захворюваності на СЧВ становив 1,3 випадку на 100 тис. населення, а поширеність – 17,1 випадку на 100 тис. населення. Водночас у різних регіонах також відзначено суттєву варіабельність показників. Найвищі поширеність і захворюваність на СЧВ зареєстровано у Волинській та Житомирській областях, що у 2‑3 рази перевищує середні значення по Україні [4]. Станом на 2017 р. в Україні захворюваність становила лише 0,7 випадку на 100 тис. осіб, а поширеність – 17,1 на 100 тис.; при цьому найвищі показники спостерігалися у Вінницькій (1,5 і 29,6 на 100 тис. відповідно) та Волинській (0,8 і 26,9 на 100 тис. відповідно) областях [5].

Етіологічні чинники та патогенез

Етіологія СЧВ є багатофакторною та включає генетичні, екологічні, гормональні й імунологічні тригери. Хоча до сьогодні встановити всі етіологічні чинники СЧВ до кінця не можливо.

Розвиток захворювання зумовлений генетичною схильністю. Частота виникнення захворювання в однозиготних близнюків становить 25‑30%, серед родичів першого ступеня ризик СЧВ підвищується у 10,3 раза, а другого і третього порядків – у 3,6 раза. Гени, які відповідають за схильність до СЧВ, мають відомі імунні функції:

процес кліренсу імунних комплексів за участю системи комплементу (дефіцит С1q, С2, С4) та фагоцитів;
механізми вродженого імунітету (вироблення інтерферону та NFκB);
внутрішньо-клітинна передача сигналу в Т- і В-лімфоцитах.

Носійство алелей HLA-DR2 та HLA-DR3 генів головного комплексу гістосумісності підвищує ризик розвитку СЧВ у 2‑3 рази. Для гомозиготних осіб із дефіцитом С1q-компонента комплементу притаманний ранній розвиток тяжких форм СЧВ. Дефіцит С2 та С4 є рідкісним і зумовлює легку форму захворювання із переважним ураженням шкіри та суглобів. У хворих на СЧВ виявлене значне зниження інтенсивності фагоцитозу апоптотичних тілець, унаслідок чого вони піддаються процесу вторинного некрозу, а їхні автоантигени стають доступними для клітин імунної системи [5].

У 2024 р. з’явилася інформація щодо ролі Toll-подібних рецепторів (TLR) у патогенезі СЧВ та ревматоїдного артриту. Дані, отримані на тваринних моделях, свідчать про суперечливу роль шляху TLR9 у розвитку СЧВ та їх захисний вплив. Встановлено, що для різних специфічних автоантитіл необхідні різні ендосомальні TLR: сигналізація TLR7 сприяє утворенню антитіл проти РНК-вмісних антигенів, тоді як сигналізація TLR9 індукує антитіла проти ДНК [6].

У літературі розглядають екологічні тригери виникнення хвороби. Тривалий час існувала думка, що надмірне ультрафіолетове випромінювання посилює прояви СЧВ. Проте експериментальні дані показали, що воно призводить лише до посиленого утворення активних форм кисню та подальшого пошкодження ДНК, утворення нових форм автоантигенів та автореактивних Т-клітин [7]. Ультрафіолетове випромінювання зумовлює вивільнення запальних цитокінів, окислювальне пошкодження ДНК через нейротрансмітери, підвищення активності молекул адгезії та хемокінів, а також гіпометилювання ДНК у CD4+ Т-клітинах. Відомо про підвищення ризику виникнення СЧВ внаслідок впливу силікатного пилу, пестицидів, нафтопродуктів, ртуті, вірусних інфекцій, дії ліків (як-от IFN-α, ізоніазид, рифампін, фенітоїн, метилдопа, сульфасалазин, хлорпромазин, карбамазепін), токсинів, дефіциту вітаміну D [5, 8].

Вірусні інфекції, зокрема вірус Епштейна – Барр, сприяють розвитку СЧВ через молекулярну мімікрію, поширення епітопів, ефекти суперантигену та PRR-опосередковані відповіді інтерферону I типу. Інші фактори навколишнього середовища, як-от гіпометилювання ДНК, індуковане ліками, та куріння сигарет, генерують активні форми кисню, запускають апоптоз, опосередкований Fas, та погіршують функцію NK- і Т-клітин. Разом ці шляхи порушують імунну толерантність, посилюють автореактивність та стимулюють хронічне запалення при СЧВ [9].

Імунопатологія

СЧВ – це багатофакторне автоімунне захворювання, яке характеризується порушенням регуляції як вродженого, так і адаптивного імунітету, що призводить до хронічного запалення, продукції автоантитіл та поліорганного ураження. Дисфункція вродженого імунітету включає активацію макрофагів, нейтрофілів, дендритних, натуральних кілерних клітин і системи комплементу, які разом посилюють автоімунні реакції, дефекти апоптозу, надмірну продукцію прозапальних цитокінів та аномальну передачу сигналів інтерферону (IFN) I типу [10, 11]. Адаптивні імунні розлади, включно із дисбалансом субпопуляцій Т-клітин, порушенням регуляторних Т- і В-клітин та автореактивною гіперактивністю В-клітин, ще більше сприяють утворенню патогенних автоантитіл проти власних молекул, які знаходяться у ядрі, цитоплазмі, клітинній мембрані, а також розчинних молекул, як-от імуноглобуліни та фактори коагуляції. Також характерні антинуклеарні антитіла (АНА), що виявляються у 95% хворих на СЧВ, а найбільш специфічними є антитіла проти двоспіральної ДНК (dsДНК) та анти-Sm-антитіла.

Одночасно встановлено значні порушення в Т-ланці імунної системи:

Виразний дисбаланс синтезу цитокінів активованими Т-лімфоцитами (зниження продукції IL‑2 та підвищення – IFN-γ), активація синтезу IL‑17 T-хелперами‑17 типу (Th17);
Підвищена активність кінази mTOR (мішень рапаміцину в ссавців) у Т-лімфоцитах;
Спадкові порушення транспорту холестеролу із Т-лімфоцитів, унаслідок чого він накопичується всередині клітин і стимулює їх активацію та проліферацію.

Т-хелпери пацієнтів із СЧВ мають підвищену експресію ліганду CD40, який при взаємодії із CD40-рецептором на поверхні В-лімфоцитів посилює вироблення ними антитіл до двоспіральної ДНК [5, 9].

Інтерферони I типу, зокрема IFN-α, відіграють важливу роль у транскрипційній регуляції прозапальних генів, – ефект, відомий як сигнатура IFN. Основними антигенами, що атакуються автоантитілами до СЧВ, є ядерні компоненти; це дволанцюгова ДНК, хроматин, малі ядерні рибонуклеопротеїни та фосфоліпіди [13].

Новітніми є дані про дисбіоз кишкової мікробіоти як чинник патогенезу СЧВ через активацію Th17, втрату толерантності слизової оболонки та механізми молекулярної мімікрії. У пацієнтів із СЧВ постійно спостерігаються помітні зміни у складі кишкової мікробної мікрофлори порівняно зі здоровими людьми. Це характеризується підвищеним вмістом протео-/актинобактерій і бактероїдів, що супроводжується зменшенням кількості фірмікутів [14].

Ці відхилення у складі, підтверджені численними незалежними дослідженнями на мишах та за участю людей, являють собою відтворювану мікробну ознаку дисбактеріозу, пов’язаного із вовчаком. У когортах осіб із неактивним СЧВ спостерігалося зменшення кількості родин Firmicutes, як-от Ruminococcaceae та Lachnospiraceae, разом зі збільшенням кількості видів Prevotellaceae, Bacteroidaceae та Streptococcus (включно із S. pneumoniae і S. intermedius), що свідчить про наявність мікробної осі рот–кишечник, яка з’єднує слизові фрагменти [9]. На моделі хвороби у мишей отримані паралельні результати; зменшення кількості Lactobacillus та збільшення Lachnospiraceae асоційовані з прогресуванням захворювання [15]. При активних лімфатичних вузлах селективна експансія Ruminococcus gnavus позитивно корелює із титрами антитіл до дволанцюгової ДНК та активністю СЧВ, але обернено корелює із компонентами комплементу C3 та C4, що пов’язує дисбактеріоз з утворенням цистної кісти та ураженням нирок [16].

Втрата мікробної рівноваги порушує епітеліальний гомеостаз і збільшує проникність кишечника, полегшуючи системний вплив мікробних компонентів. Дані, отримані як у людей, так і на тваринах, вказують на підвищену проникність бар’єра, що характеризується підвищеним рівнем кальпротектину, альбуміну та зонуліну в фекаліях, а також більшим умістом ліпополісахариду, розчинного CD14 та α₁-кислого глікопротеїну в сироватці крові. У пацієнтів із СЧВ рівень зонуліну в плазмі позитивно корелює з С-реактивним білком та обернено пропорційно – із С3, що вказує на субклінічну дисфункцію бар’єра навіть під час стадії спокою захворювання. У сукупності ці дані свідчать про те, що порушення цілісності слизової оболонки, яке часто називають «синдромом протікання кишечника», є не просто наслідком, а активним підсилювачем системної імунної активації при вовчаку. Мікробний дисбактеріоз також призводить до порушення імунної регуляції через молекулярну мімікрію та перехресну реактивність між мікробними й хазяйськими антигенами [9].

Гормональний вплив включає продукцію IFN-γ, зумовлену рецепторами естрогену (ER-α), активацію Т-клітин під впливом естрадіолу та імуносупресію, опосередковану тестостероном. Естрогени вважаються імуностимулювальними гормонами. Крім репродуктивних тканин, рецептори естрогену (ER-α та ER-β) широко наявні в імунних клітинах, впливаючи як на вроджені, так і на адаптивні реакції. Естрадіол – найпотужніша форма естрогену в репродуктивному періоді, також показав підвищення рівня маркерів активації Т-клітин, як-от кальциневрин та CD154, у пацієнтів із СКВ, але не у здорових осіб контрольної групи, що відображає підвищену чутливість до певного захворювання. На додаток, регуляція кальретикуліну естрадіолом порушується в Т-клітинах при СЧВ, що призводить до аномальної сигналізації. На противагу цьому, андрогени мають широкий імуносупресивний ефект. Тестостерон пригнічує диференціацію В-клітин у кістковому мозку; самці мишей із нокаутом андрогенних рецепторів демонструють підвищений рівень попередників В-клітин, а у жінок з активним СЧВ часто спостерігається менший уміст тестостерону та андростендіону в плазмі [17].

Клінічна картина

Клінічна картина СЧВ украй різноманітна. Одним із найчастіших (до 90%) та ранніх (50%) проявів є ураження опорно-рухового апарату та люпус-артропатія. При цьому до процесу можуть залучатися як великі, так і дрібні суглоби, хребет, серед позасуглобових патологічних процесів описані люпус-міозит, ентезопатії та тендопатії. Найпоширенішою ознакою ураження структур опорно-рухового апарату при СЧВ є помірно виражені артралгії, що проявляються болем та скутістю того чи іншого суглоба без об’єктивних клінічних ознак запалення. Близько третини пацієнтів із СЧВ мають так звану артропатію Жаку, за якої до патологічного процесу залучаються лише зв’язки та м’які периартикулярні тканини [27, 28]. Ураження дрібних суглобів кистей характеризується розвитком неерозивних деформацій, першою ознакою яких є підвивихи у п’ястково-фалангових суглобах. Більш пізніми ознаками артропатії Жаку є формування ульнарної девіації, деформації у вигляді шиї лебедя, за типом бутоньєрки, а також Z-подібної деформації великого пальця. Неерозивний артрит у дрібних суглобах стоп характеризується формуванням деформації за типом hallux valgus, молоткоподібним пальцем стопи та/або підвивихами плюснефалангових суглобів [4].

Ураження сухожилків має місце у 10‑13% хворих на СЧВ і проявляється розвитком тендинітів, тендосиновітів, епікондилітів або плантарного фасциїту. Зокрема, можуть виникати їх розриви, переважно ахілового та інфрапателярного, внаслідок запального ураження або тривалого застосування глюкокортикоїдів. Також у 30‑50% хворих на СЧВ інколи спостерігається ураження м’язів із розвитком міалгії, м’язової слабкості та болючості [4].

Шкірні прояви при СЧВ поліморфні та характеризуються широким діапазоном змін шкіри – від еритематозної плями до бульозної висипки. Шкірний вовчак є другим за частотою виникнення клінічним проявом ураження шкіри, яке виникає майже у 85% хворих [23].Відповідно до Дюссельдорфської класифікації, шкірний вовчак поділяється на чотири різні категорії: крім гострого, підгострого і хронічного, є інтермітувальний (пухлиноподібний, lupus erythematosus tumidus). Диференціація між цими підтипами базується на клінічних особливостях і середній тривалості уражень шкіри; можуть враховуватися і гістологічні зміни біоптатів шкіри та відхилення лабораторних показників, дерматоскопічних ознак [4, 23].

Ураження центральної/периферичної нервових систем та асоційовані з ними неврологічні й нейропсихіатричні прояви традиційно узагальнюють терміном «нейропсихіатричний системний червоний вовчак». Американська колегія ревматологів (ACR) виділяє 19 клінічних синдромів, що належать до нейропсихіатричних проявів СЧВ. Поширеність такої симптоматики у пацієнтів із СЧВ коливається від 12 до 95%. Серед найчастіших проявів – тривожні та депресивні розлади, поширеність яких в осіб із СЧВ майже вдвічі перевищує показники загальної популяції. Частота депресивних розладів на тлі СЧВ, за даними різних досліджень, коливається від 2,1 до 78,6% [24].

Вовчаковий нефрит (ВН) вважається одним із найтяжчих проявів СЧВ, який значно ускладнює перебіг захворювання та погіршує його прогноз щодо життя [7]. На сьогодні люпус-нефрит визначається як прояв СЧВ, тому в формулюванні діагнозу уникають терміну «вторинний». Люпус-нефрит розвивається у половини пацієнтів уже в дебюті СЧВ. Надалі в більшості випадків він має прогресувальний перебіг і стає основною причиною зменшення тривалості життя пацієнтів. Проте досягнення ремісії люпус-нефриту є посильною метою. У діагностиці доцільно додержуватися такого алгоритму: визначення СЧВ за наявністю позитивного антинуклеарного тесту, антитіл до дволанцюгової ДНК і Sm-антитіл (останній проводиться при шкірних ураженнях), встановлення клінічного варіанта ВН та його морфологічного типу.

Діагностика

Діагностика СЧВ часто викликає значні труднощі. За міжнародними даними, попри підвищену обізнаність у поєднанні з новими, більш чутливими критеріями класифікації, від моменту появи симптомів до встановлення діагнозу СЧВ проходить у середньому два роки [1, 18].

У 2019 р. Європейською антиревматичною лігою (EULAR) спільно з ACR було створено нові класифікаційні критерії СЧВ (таблиця) [19]. Згідно із ними первинним критерієм є наявність ANA у титрі 1 : 80 і більше при використанні клітин перещеплювальної епітеліоїдної лінії аденокарциноми гортані людини HEp‑2 або еквівалентному позитивному тесті хоча б один раз. Далі оцінюється наявність клінічних проявів СЧВ (їх розділено на кілька доменів; із кожного враховують лише критерій з найбільшою кількістю балів), кожному з яких присвоєно певний бал.

Таблиця. Діагностичні критерії СЧВ

Критерії

Бали

Конституційний

Лихоманка (температура тіла >38,3 °C)

Гематологічний

Лейкопенія (<4,0Ч109/л)

Тромбоцитопенія (<100Ч109/л)

Автоімунний гемоліз

Нейропсихіатричний

Делірій

Психоз

Судоми

Слизово-шкірний

Нерубцева алопеція

Виразки у ротовій порожнині

Підгострий шкірний або дискоїдний вовчак

Гострий шкірний вовчак

Серозний

Плевральний або перикардіальний випіт

Гострий перикардит

Суглобовий

Ураження суглобів (синовіт ≥2 суглобів, що характеризується набряком чи випотом,
або біль у ≥2 суглобах, що супроводжується ранковою скутістю тривалістю принаймні 30 хв)

Нирковий

Добова протеїнурія >0,5 г/л

Вовчаковий нефрит ІІ або V класу

Вовчаковий нефрит ІІI або IV класу

Антифосфоліпідні антитіла

Позитивні антитіла до кардіоліпіну, β2-глікопротеїну, вовчаковий антикоагулянт

Білки комплементу

Низький рівень С3 або С4

Низький рівень С3 і С4

СЧВ-специфічні антитіла

Позитивні антитіла до двоспіральної ДНК
або Sm-антигену

Примітка: Адаптовано за EULAR (2019).

Діагноз СЧВ встановлюють за наявності ≥10 балів та щонайменше одного клінічного критерію [19]. Під час підрахунку балів у кожній доменній області враховують лише критерій із найвищою вагою. Виняток становить біопсійно підтверджений вовчаковий нефрит III або IV класу, за якого діагноз може бути встановлений без інших критеріїв за умови позитивного тесту на ANA [20].

Оцінювання активності СЧВ. Для визначення цього показника застосовують модифікації Індексу активності СЧВ (SLEDAI), зокрема SLEDAI‑2K та SELENA-SLEDAI. Індекс SLEDAI включає 24 параметри (16 клінічних і 8 лабораторних), кожному з яких надається від 1 до 8 балів залежно від прояву захворювання. Максимально можливий сумарний бал за шкалою SLEDAI становить 105. Модифікації індексу – SLEDAI‑2K і SELENA-SLEDAI – дають змогу враховувати персистувальну активність окремих проявів, зокрема висипу, виразок слизових оболонок, алопеції та протеїнурії. На відміну від цього, у класичному SLEDAI враховуються лише нові або рецидивні прояви, тоді як його модифікації також включають персистувальну активність даних ознак.

Виділяють чотири ступені активності СЧВ за модифікованими індексами SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI:

немає активності (0 балів);
низька активність (1‑5 балів);
середній ступінь активності (6‑10 балів);
високий ступінь активності (11‑19 балів);
дуже високий ступінь активності (˃20 балів).

Загострення СЧВ розцінюється як помірне при збільшенні значення індексів SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI між двома візитами на 3‑12 балів, більш ніж на 12 балів – як виразне загострення СЧВ [21].

Перебіг СЧВ. Для визначення характеру перебігу СЧВ використовується наступна класифікація:

Рецидивно-ремітивний перебіг – передбачає ≥2 загострень СЧВ за індексом SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI впродовж одного року.
Хронічно-активний перебіг– спостерігається персистувальна активність захворювання протягом одного року (6‑10 балів за індексом SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI за рахунок клініко-імунологічної складової індексу).
Ремісія– повна відсутність клінічних проявів СЧВ упродовж одного року за можливого незначного зростання рівня анти-dsДНК, зниження С3 або С4 компонентів комплементу (0‑4 бала за індексом SLEDAI‑2К чи SELENA-SLEDAI за рахунок імунологічних складових).

Для оцінювання ураження органів слугує індекс SLICC/DI. Виділяють чотири ступені: відсутність пошкоджень – 0 балів; низький – 1 бал; середній – 2‑4 бала; високий – понад 4 балів [1]. Крім того, використовують індекс активності СЧВ, розроблений Британською групою із вивчення вовчака (BILAG) для оцінювання змін активності захворювання. Поточна версія BILAG‑2004 дозволяє оцінити 97 ознак за вісьмома системами органів [22].

Приклад формулювання діагнозу. Системний червоний вовчак, рецидивно-ремітивний перебіг, з ураженням шкіри (нерубцева алопеція, висип на вилицях), суглобів (неерозивний поліартрит суглобів кистей, олігоартрит кульшових суглобів, функціональна недостатність суглобів ІІ ст.), серозних оболонок (перикардиальний випіт), ЦНС (периферична полінейропатія, гостре порушення свідомості в анамнезі, психоз), гематологічними порушеннями (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) та імунологічними феноменами (підвищення анти-dsДНК, гіпокомплементемія С3, С4), АНА+. СЧВ асоційований з антифосфоліпідним синдромом (хибнопозитивний тест Вассермана, позитивний вовчаковий антикоагулянт). Активність дуже висока (20 балів за SLEDAI‑2К), 2 бали за SLICC/DI. Перебіг тяжкий, ускладнений асептичним некрозом головки лівої стегнової кістки й виразкою шлунка [5].

Лікування

З огляду на те, що СЧВ – потенційно тяжке захворювання із різноманітними клінічними проявами, воно потребує мультидисциплінарного терапевтичного підходу, який координується ревматологом [1, 4, 21]. Основними цілями терапії є:

досягнення клінічної ремісії або низької активності хвороби (як альтернативна мета);
запобігання ураженню життєво важливих органів і систем, насамперед, нирок і ЦНС;
зниження ризику коморбідних захворювань, що забезпечує стабілізацію функціональних можливостей пацієнта, збереження якості життя й працездатності.

Сучасна стратегія терапії СЧВ будується за принципом «лікування до досягнення мети» («treat-to-target»). Він передбачає активне призначення імуносупресантів із моменту встановлення діагнозу, частий (принаймні що три місяці до досягнення ремісії та що шість місяців – після) й об’єктивний (із застосуванням кількісних методів) контроль за станом пацієнта, зміну схеми застосування препаратів за відсутності достатньої відповіді на терапію, аж до досягнення цілей лікування, після чого – постійне динамічне спостереження [1].

У лікуванні СЧВ застосовують глюкокортикоїди (ГК), антималярійні, цитотоксичні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, імунобіологічні ліки.

Глюкокортикоїди. Метилпреднізолон (МП) показаний усім пацієнтам для тривалого приймання, доза залежить від активності хвороби. Особам із низькою активністю СЧВ (1‑5 балів за SLEDAI‑2K або SELENA-SLEDAI) рекомендовано призначення низьких доз МП <6 мг/добу або відміна ГК, із середньою активністю (6‑10 балів) – середніх доз 6‑24 мг/добу впродовж чотирьох тижнів із поступовим зниженням до підтримувальної терапії малими дозами (4‑6 мг/добу), із високою (11‑19 балів) і дуже високою активністю (˃20 балів) – великих доз МП (0,5‑1 мг/кг ваги) у поєднанні з цитотоксичними препаратами. Хворим із високою активністю СЧВ для досягнення швидкого ефекту, а також зниження дози пероральних ГК доцільне проведення пульс-терапії МП по 250‑1000 мг внутрішньовенно (в/в) крапельно впродовж трьох днів підряд або більше [19, 21]. Уведення пульс-доз ГК розглядається як метод екстреної допомоги за тяжких проявів, якщо вони не контролюються звичайними дозами, у разі відсутності можливості зменшити підтримувальну дозу, а також за умов рефрактерності до попередньої терапії.

Антималярійні засоби. Ці ліки рекомендовані усім без винятку хворим на СЧВ, незалежно від активності захворювання. За відсутності протипоказань зазвичай призначають гідроксихлорохін (ГХХ) у цільовій дозі не більш ніж 5 мг/кг маси тіла. Препарат має протизапальну, антиагрегантну, гіполіпідемічну дію, зменшує чутливість до ультрафіолетового випромінювання, знижує частоту загострень та ймовірність ураження нирок, серцево-судинний ризик та чинить антиканцерогенний вплив [5, 23]. Основним побічним ефектом є ретинопатія, для запобігання якої варто здійснювати офтальмологічне обстеження перед призначенням препарату і один раз на рік – під час приймання.

Цитотоксичні препарати. Дані лікарські засоби рекомендовано призначати всім пацієнтам із СЧВ за наявності активного люпус-нефриту, ураження ЦНС та/або васкуліту, геморагічного альвеоліту, високої активності хвороби й резистентності до ГК, розвитку побічних реакцій на ГК на ранніх етапах лікування, необхідності швидкого зниження дози або зменшення підтримувальної дози МП, що перевищує 12‑16 мг/добу.

Для індукційної терапії необхідно використовувати циклофосфамід (ЦФ) або мікофенолату мофетил (ММФ). ЦФ може розглядатися при захворюванні з ураженням життєво важливих органів та систем (нирок, за серцево-легеневих або нейропсихіатричних ускладнень) і лише як рятувальна терапія при рефрактерних станах, що пов’язано з гонадотоксичними ефектами, особливо у хворих фертильного віку. Перед початком лікування вони мають бути поінформовані про можливість кріоконсервації статевих клітин. ЦФ призначають по 1000 мг в/в щомісяця впродовж пів року або по 500 мг що два тижні, до шести інфузій. ММФ застосовують у дозі 2‑3 г/добу протягом шести місяців.

Індукційна терапія проводиться впродовж 3‑6 місяців у комбінації з пульс-терапією МП і призначенням пероральних ГК у дозі 0,5‑1,0 мг/кг.

Після досягнення клініко-лабораторного ефекту рекомендовано використовувати цитотоксичні препарати як підтримувальну терапію. Зазвичай призначають ММФ у дозі 1‑2 г/добу або азатіоприн по 2‑3 мг/кг маси тіла на добу впродовж шести місяців. Застосування ЦФ, ММФ й азатіоприну як в індукційній, так і підтримувальній фазах терапії має здійснюватися під контролем ревматолога у зв’язку із високим ризиком розвитку бактеріальних і вірусних інфекцій, токсичного гепатиту, пригнічення кістково-мозкового кровотворення [5].

Призначення метотрексату (МТ) є доцільним для пацієнтів із неефективністю ГХХ та ГК, або ж коли використання лише ГХХ недостатньо. Рекомендоване застосування препарату в дозі ≥15 мг на тиждень у комбінації з фолієвою кислотою по 5 мг на тиждень, окрім дня введення метотрексату.

Нестероїдні протизапальні препарати використовують для лікування скелетно-м’язових проявів СЧВ, лихоманки й помірно вираженого серозиту в стандартних терапевтичних дозах упродовж короткого часу й тільки у пацієнтів із низьким ступенем імовірності розвитку побічних ефектів. У разі тяжкого ураження ЦНС, виразної тромбоцитопенії, приєднання бактеріальної інфекції рекомендоване в/в введення імуноглобуліну. Схеми його застосування на сьогодні не стандартизовані: зазвичай доза варіює від 0,4 до 2 г/кг, препарат уводять по 1 г/кг упродовж двох днів або по 0,4 г/кг – 4‑5 днів, курси лікування повторюються щомісяця [21].

Імунобіологічні препарати. При СЧВ на сьогодні у світі активно використовують белімумаб (не зареєстрований в Україні) та ритуксимаб (зареєстрований в Україні для лікування пацієнтів із В-клітинними лімфомами та ревматоїдним артритом, при СЧВ застосовується off-label).

Белімумаб – людські моноклональні антитіла до фактора активації В-лімфоцитів (BAFF, BlyS). Препарат ефективний при помірній активності без активного вовчакового нефриту та ураження ЦНС. Найчутливішими до белімумабу є хворі зі шкірними, м’язово-суглобовими проявами та високою імунологічною активністю. Схема введення препарату – 10 мг/кг в/в з інтервалом у два тижні при перших трьох інфузіях, надалі – один раз на чотири тижні [5].

Ритуксимаб – химерні моноклональні антитіла миші/людини, що специфічно зв’язуються із трансмембранним антигеном CD20, розташованим на поверхні пре-В-лімфоцитів та зрілих В-лімфоцитів. Використовується як резервна терапія у разі неефективності інших методів лікування, але є препаратом першої лінії при тяжкій автоімунній тромбоцитопенії та гемолітичній анемії. Схема застосування препарату – 2 в/в введення по 500‑1000 мг з інтервалом у два тижні, повторення курсу через пів року.

Низка нових імунобіологічних засобів, що можуть бути ефективними у разі СЧВ, наразі проходять клінічні дослідження. Серед них: устекінумаб – антитіла до IL‑12 та IL‑23; алдеслейкін – препарат IL‑2; барицитиніб, тофацитиніб – інгібітори Янус-кінази; рапаміцин – блокатор mTOR; фенебрутиніб – інгібітор Брутон-кінази; окрелізумаб – повністю людські антитіла до CD20 [5].

Нефармакологічні втручання. Захист від сонця, відмова від куріння, здорове, збалансоване харчування, регулярні фізичні вправи та заходи щодо зміцнення кісток є важливими для поліпшення довгострокових результатів у хворих на СЧВ [23].

У 2023 р. відбувся перегляд рекомендацій EULAR щодо ведення пацієнтів із СКВ [25]. Базові принципи діагностики та лікування залишилися незмінними, але були внесені нові уточнення. Був схвалений другий біологічний препарат аніфролумаб (антитіла до IFN-α) для терапії цього захворювання. Відповідно до нової рекомендації, у пацієнтів, які не реагують на ГХХ (окремо або в комбінації з ГК), або в осіб, у котрих неможливо зменшити дози ГК нижче за прийнятні для тривалого застосування, слід розглянути можливість додавання імуномодулювальних/імуносупресивних засобів (наприклад, МТ, азатіоприну чи мікофенолату) та/або біологічних препаратів (приміром, белімумабу (1a/A) або аніфролумабу (1a/A)). У пацієнтів із загрозливим для життя перебігом захворювання необхідно розглянути в/в введення циклофосфаміду (2b/C); у рефрактерних випадках може бути доцільним призначення ритуксимабу (2b/C). Ритуксимаб використовується поза показаннями при СЧВ та рекомендований за клінічних обставин, коли інші препарати виявилися неефективними, за винятком (наприклад, імунні цитопенії), де його можна використовувати раніше [25].

Хворим, що не реагують на вищезазначені підходи, можуть бути запропоновані інші варіанти, як-от плазмаферез, трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин або експериментальна терапія. У 2022 р. було опубліковано результати використання адаптивної T-клітинної терапії CAR у п’яти пацієнтів із тяжким, рефрактерним СЧВ з перспективними результатами, але необхідні додаткові дослідження для отримання більш довгострокових даних [26].

Окрім того, окреслені сфери застосування антикоагулянтної терапії переважно у випадках цереброваскулярних захворювань, як-от ішемічний інсульт, пов’язаний з антифосфоліпідними антитілами, оскільки її значення при інших проявах не доведене.

Висновки

Таким чином, СЧВ залишається складним мультисистемним захворюванням, що потребує своєчасної діагностики, регулярного оцінювання активності та індивідуалізованого підходу до лікування. Використання сучасних класифікаційних критеріїв, індексів активності та інструментів оцінювання пошкодження органів дозволяє точніше визначати тяжкість перебігу патології та оптимізувати терапевтичну тактику. Сучасні рекомендації передбачають застосування стратегії «treat-to-target», раннє використання імуносупресивних та імунобіологічних препаратів і мультидисциплінарне ведення пацієнтів. Подальший розвиток таргетної та клітинної терапії відкриває нові перспективи підвищення ефективності лікування і поліпшення довгострокового прогнозу для хворих на СЧВ.

Література

Системний червоний вовчак. Клінічні настанови. За ред. акад. В.М. Коваленка, 2020, 75 с.
Tian J., Zhang D., Yao X. et al. Global epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comprehensive systematic analysis and modelling study // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2023. – 82. – Р. 351‑356; dx.doi.org/10.1136/ard‑2022‑223035.
Barber M.R.W., Falasinnu T., Ramsey-Goldman R., Clarke A.E. The global epidemiology of SLE: narrowing the knowledge gaps // Rheumatology (Oxford). – 2023. – 62 (Suppl 1). – i4-i9; doi:10.1093/rheumatology/keac610.
Коваленко В.М., Шуба Н.М., Борткевич О.П., Білявська Ю.В. Системний червоний вовчак: патогенетичні особливості клінічної симптоматики, сучасна діагностична і терапевтична тактики ведення хворих// Український ревматологічний журнал. – 2010. – 1 (39). – С. 13‑23.
Проценко Г.О., Дубас В.В. Системний червоний вовчак: стан проблеми в Україні та світі // Український ревматологічний журнал. – 2020. – 4(82). – С. 22‑34; doi:10.32471/rheumatology.2707‑6970.82.15749.
Kalliolias G.D., Basdra E.K., Papavassiliou A.G. Targeting TLR Signaling Cascades in Systemic Lupus Erythematosus and Rheumatoid Arthritis: An Update // Biomedicines. – 2024. – 12 (1). – Р. 13; doi.org/10.3390/biomedicines12010138.
Barbhaiya M., Costenbader K.H. Environmental exposures and the development of systemic lupus erythematosus // Curr Opin Rheumatol. – 2016. – 28(5). – Р. 497‑505; doi:10.1097/BOR.0000000000000318.
Solhjoo M., Goyal A., Saliba F., Chauhan K. Drug-Induced Lupus Erythematosus, 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025; PMID: 28722919.
Ahmed A., Li S., Yu J.J., Shao W.-H. Immunopathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus: Interplay of Innate and Adaptive Immunity, Microbiome Dysbiosis, and Emerging Therapeutic Targets // Pathophysiology.– 2025.– 32. – Р. 61; doi.org/10.3390/ pathophysiology32040061.
Chen J., Peng L., Zhao Z., Yang Q., Yin F., Liu M., Luo X., He C., He Y. HDAC1 potentiates CD4 + T cell activation by inhibiting miR‑124 and promoting IRF1 in systemic lupus erythematosus // Cell Immunol.– 2021.– 362. – 104284; doi:10.1016/j.cellimm.2021.104284.
Yang Y., Day J., Souza-Fonseca Guimaraes F., Wicks I.P., Louis C. Natural killer cells in inflammatory autoimmune diseases // Clin Transl Immunology.– 2021. – 10 (2). – e1250; doi:10.1002/cti2.1250.
Luo S., Wu R., Li Q., Zhang G. MiR‑301a‑3p Advances IRAK1-Mediated Differentiation of Th17 Cells to Promote the Progression of Systemic Lupus Erythematosus via Targeting PELI1 // J Healthc Eng. – 2021. – 2982924; doi:10.1155/2021/2982924.
Bengtsson A.A., Rцnnblom L. Role of interferons in SLE // Best Pract Res Clin Rheumatol. – 2017. – 31 (3). – Р. 415‑428; doi:10.1016/j.berh.2017.10.003.
Zhang L., Qing P., Yang H., Wu Y., Liu Y., Luo Y. Gut Microbiome and Metabolites in Systemic Lupus Erythematosus: Link, Mechanisms and Intervention // Front Immunol. – 2021. – 12 . – 686501; doi:10.3389/fimmu.2021.686501.
Tong Y., Marion T., Schett G., Luo Y., Liu Y. Microbiota and metabolites in rheumatic diseases // Autoimmun Rev. – 2020. – 19 (8). – 102530; doi:10.1016/j.autrev.2020.102530.
Zhao M., Wen X., Liu R., Xu K. Microbial dysbiosis in systemic lupus erythematosus: a scientometric study // Front Microbiol. – 2024. – 28.– Р. 15.– 1319654; doi:10.3389/fmicb.2024.1319654.
Albrecht K., Troll W., Callhoff J., Strangfeld A., Ohrndorf S., MuckeJ. Sex- and gender-related differences in systemic lupus erythematosus: ascoping review // Rheumatol Int. – 2025. – 45 (7). – Р. 160; doi:10.1007/s00296‑025‑05910‑7.
Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update// Ann Rheum Dis. – 2024. – 83. – Р. 15‑29; doi:10.1136/ard‑2023‑224762.
Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. – 2019. – 78 (6). – Р. 736‑745; doi:10.1136/annrheumdis‑2019‑215089.
Aringer M., Costenbader K., Daikh D. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus // Arthritis Rheumatol. – 2019.– 71(9). – Р. 1400‑1412; doi:10.1002/art.40930.
Коваленко В.М., Рекалов Д.Г., Яцишин Р.І. та ін. Системний червоний вовчак (клінічні настанови) // Всеукр. Асоц. Ревматол. України: Київ, 2020. – 74 с.
Carter L.M., Gordon C., Yee C.S., Bruce I., Isenberg D., Skeoch S., Vital E.M. Easy-BILAG: a new tool for simplified recording of SLE disease activity using BILAG‑2004 index; doi.org/10.1101/2021.07.30.21261385; Now published in Rheumatology doi:10.1093/rheumatology/keab883.
Болотна Л.А, Біловол А.М., Саріан О.І., Глушок В.С. Шкірний червоний вовчак: сучасні діагностичні і терапевтичні підходи // Дерматологія та венерологія. – 2024. – 2 (104). – С. 7‑14; doi:10.33743/2308‑1066‑2024‑2‑7‑14.
Макаров C.О. Тривожні та депресивні розлади у хворих на системний червоний вовчак // Український медичний часопис. – 2021. – 6 (146).– С. 73‑77; doi:10.32471/umj.1680‑3051.146.221741.
Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update// Ann Rheum Dis. – 2024. – 83. – Р. 15‑29; doi:10.1136/ard‑2023‑224762.
Mackensen A., Mьller F., Mougiakakos D. et al. Anti-CD19 CAR T-cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus // Nat Med. – 2022.– 28.– Р. 2124‑2132; doi:10.1038/s41591‑022‑02017‑5. Erratum in: Nat Med. – 2023. – 29 (11). – Р. 2956; doi:10.1038/s41591‑022‑02091‑9.
Tharwat S., Mahmood S. Musculoskeletal symptoms in systemic lupus erythematosus patients and their impact on health-related quality of life, 2024, Vol. 25, article number 272.
Ceccarelli F., Govoni M., Piga M., Cassone G., Cantatore F.P., OlivieriG., Cauli A., Favalli E.G., Atzeni F., Conti F. Arthritis in Systemic Lupus Erythematosus: From 2022 International GISEA/OEG Symposium // J Clin Med. – 2022. – 11 (20). – Р. 6016; doi.org/10.3390/jcm11206016.

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (104) 2026 р.