22 березня, 2026
Ефективність та безпека уратознижувальної терапії при безсимптомній гіперурикемії
Гіперурикемія – хронічний метаболічний розлад, зумовлений порушенням метаболізму пуринів, яке спричиняє підвищення рівня сечової кислоти (СК). До факторів ризику гіперурикемії належать вживання продуктів із високим вмістом пуринів, алкоголю та фруктози, а також такі захворювання, як артеріальна гіпертензія, гіпотиреоз і ожиріння. Епідеміологічні дослідження показали, що поширеність гіперурикемії в Європі та США становить ≈20%.
Тривалий час гіперурикемію розглядали як необхідну передумову розвитку подагри. Крім того, наявні дані свідчать про незалежний зв’язок гіперурикемії з підвищеним ризиком хронічної хвороби нирок (ХХН), серцево-судинних захворювань та метаболічного синдрому. Станом на цей момент у різних клінічних настановах запропоновано різноманітні порогові значення вмісту СК у сироватці крові для діагностики гіперурикемії. Водночас існує загальний консенсус, що точка насичення концентрації СК у сироватці становить ≈420 мкмоль/л.
Із фізіологічного та патофізіологічного погляду підтримання гомеостазу СК ґрунтується насамперед на динамічній рівновазі між її продукцією та екскрецією. Надмірне утворення СК зазвичай пов’язане з порушеннями активності ключових ферментів пуринового метаболічного шляху, зокрема підвищеною активністю фосфорибозилпірофосфатсинтетази або функціональною недостатністю гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази. Крім того, дієта з високим умістом пуринів і вживання алкоголю можуть сприяти підвищенню рівня СК через екзогенні механізми. Своєю чергою, екскреція СК регулюється як канальцевою реабсорбцією в нирках, так і елімінацією через кишечник. Порушення ниркової екскреторної функції тісно пов’язане зі змінами функції різних транспортних білків, експресованих в епітеліальних клітинах ниркових канальців.
Оскільки більшість пацієнтів із гіперурикемією є безсимптомними, питання щодо доцільності призначення їм уратознижувальної терапії (УЗТ) залишається дискусійним. До препаратів УЗТ належать переважно інгібітори синтезу СК (як-от алопуринол, фебуксостат, топіроксостат) і препарати, що підвищують її екскрецію (зокрема, бензбромарон, пробенецид, сульфінпіразон, дотинурад, лесинурад). Інгібітори синтезу СК зменшують її продукцію шляхом впливу на ключові ферменти пуринового метаболізму, тоді як засоби, що підвищують екскрецію СК, сприяють її виведенню шляхом пригнічення реабсорбції у ниркових канальцях.
Клінічні настанови відрізняються в своїх рекомендаціях щодо ведення безсимптомної гіперурикемії (БГУ). Так, у рекомендаціях Американської колегії ревматологів (2020) не надано порад стосовно того, щоб ініціювати УЗТ для більшості пацієнтів із БГУ. Натомість в японських настановах рекомендовано розпочинати УЗТ у пацієнтів із сироватковим рівнем СК ≥476 мкмоль/л і супутніми факторами ризику з метою профілактики нападів подагри й довгострокових ускладнень. Китайські рекомендації (2023) визначають порогове значення для втручання як сироватковий рівень СК ≥480 мкмоль/л. Ці розбіжності в рекомендаціях відображають відсутність консенсусу щодо клінічної цінності УЗТ у сповільненні або запобіганні ураженню органів-мішеней, а також невизначеність співвідношення користі та ризику при тривалій медикаментозній терапії.
Сучасні клінічні дослідження щодо ініціації УЗТ в осіб із БГУ демонструють суперечливі результати, тому дискусії щодо клінічної значущості УЗТ у запобіганні ураженню органів-мішеней та впливі на клінічні кінцеві точки тривають.
Автори цього систематичного огляду провели пошук у 4 медичних базах даних (PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of Science) від моменту їхнього заснування до березня 2025 р. Для детального аналізу було обрано 51 дослідження із 12 країн за участю 10 281 пацієнта. Ці дослідження включали 8 видів лікування; тривалість фармакотерапії становила від 1 до 36 міс. Найбільша кількість досліджень присвячувалася фебуксостату.
Порівняно із групою контролю, всі види лікування достовірно знижували вміст СК у сироватці крові; найефективнішим засобом виявилася комбінація веринурад/фебуксостат. Парні порівняння виявили вищу ефективність фебуксостату порівняно з алопуринолом (середня відмінність дорівнювала -0,38; 95% довірчий інтервал (ДІ) від -0,66 до -0,10).
Розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) оцінювали в 29 дослідженнях (n=5199) для 7 видів лікування. Лише фебуксостат достовірно підвищував рШКФ порівняно із групою контролю (середня відмінність становила 1,91; 95% ДІ від -0,47 до 3,35). Ранговий аналіз підтвердив, що фебуксостату був притаманний найкращий результат в аспекті ШКФ (рис. 1).
Рис. 1. Вплив УЗТ на рШКФ
Систолічний артеріальний тиск (САТ) оцінювався в 15 дослідженнях; найбільша кількість стосувалася фебуксостату. Порівняно із групою контролю САТ достовірно знижували топіроксостат, алопуринол і фебуксостат, а найменш ефективним у цьому аспекті виявився бензбромарон.
Комплексна кінцева точка з боку нирок вивчалася в 6 дослідженнях за участю 1675 осіб. Порівняно із групою контролю лише фебуксостат достовірно знижував ризик несприятливих ниркових подій (відношення ризиків 0,77; 95% ДІ 0,61-0,98). Відповідно до рангового аналізу фебуксостату був притаманний найпотужніший нефропротекторний ефект, а алопуринолу – найслабший (рис. 2).
Рис. 2. Вплив УЗТ на комплексну кінцеву точку з боку нирок
Отже, відповідно до проведеного аналізу, всі засоби для УЗТ достовірно зменшували вміст СК у сироватці крові. В аспекті підвищення рШКФ і зменшення ризику ниркових подій найефективнішим виявився фебуксостат. Найпотужнішу уратознижувальну дію продемонструвала комбінація веринурад/фебуксостат, проте її застосування асоціювалося з достовірним зниженням рШКФ, тому безпека цієї комбінації потребує подальшого вивчення.
Фебуксостат не лише зменшував уміст СК у сироватці крові, а й достовірно сповільнював зниження рШКФ і мінімізував ризик ниркових подій. Це робить фебуксостат препаратом вибору для пацієнтів із коморбідною ХХН.
За хімічною структурою фебуксостат відрізняється від алопуринолу та є непуриновим інгібітором ксантиноксидази. Крім такого інгібування, цей препарат пригнічує експресію RTN1A, зменшує стрес ендоплазматичного ретикулуму та пригнічує апоптоз клітин ниркових канальців і фібротичні процеси в нирках. Попередні метааналізи продемонстрували, що фебуксостат здатен сповільнити погіршення функції нирок. За рахунок високої селективності фебуксостат часто використовують у разі алергії чи непереносимості алопуринолу.
Слід зауважити, що в цьому аналізі фебуксостат продемонстрував тенденцію до зниження ризику значущих кардіоваскулярних подій. Імовірно, це пов’язано з роллю ксантиноксидази в патогенезі серцево-судинних хвороб за рахунок запуску прозапальних і прооксидативних біохімічних каскадів, а також ушкодження ендотелію. Пригнічення ксантиноксидази фебуксостатом може чинити позитивний вплив на перебіг кардіоваскулярних патологій. Хоча ранні дослідження повідомляли про вищу загальну та серцево-судинну смертність при застосуванні фебуксостату порівняно з алопуринолом, подальші випробування показали, що фебуксостат не підвищує серцево-судинного ризику чи показників смертності, а також має профіль безпеки, не гірший за алопуринол. У клінічній практиці перед призначенням фебуксостату доцільно проводити індивідуалізовану оцінку серцево-судинного ризику.
Важливим чинником клінічного ухвалення рішень є вік дебюту захворювання. Гіперурикемія переважно маніфестує в осіб середнього та старшого віку. Особливої уваги потребують випадки з раннім початком, оскільки це може свідчити про підвищену генетичну схильність, швидше прогресування або наявність первинних метаболічних порушень. Одне з досліджень показало, що порушення ліпідного обміну можуть бути значущим біомаркером прогресування при гіперурикемії з раннім дебютом. Важливо, що УЗТ частково покращує ці метаболічні порушення, що свідчить про потенційний позитивний вплив на ліпідний профіль.
Питання доцільності та оптимального часу ініціації УЗТ в осіб із БГУ залишається дискусійним. У чинних клінічних настановах надано рекомендації ухвалювати рішення про початок терапії на основі комплексної оцінки рівня СК, супутніх захворювань і довгострокових ризиків для здоров’я. Основна суперечність полягає у тому, що абсолютна клінічна користь УЗТ у цій популяції вважається обмеженою, а якісні докази покращення довгострокових клінічних наслідків недостатні. Наші результати показали, що серед різних уратознижувальних втручань у пацієнтів із БГУ лише фебуксостат продемонстрував статистично значуще покращення щодо ниркових подій та рШКФ. Ці дані надають вагомі аргументи на користь ініціації УЗТ, особливо підкреслюючи важливість втручання в пацієнтів із порушеною нирковою функцією.
Порогові значення для ініціації УЗТ тісно пов’язані з ризиком несприятливих клінічних подій. Дослідження URRAH показало, що порогові значення, за яких ризик різних несприятливих подій достовірно зростає, відрізняються залежно від кінцевої точки: 333,1 мкмоль/л для серцево-судинної смертності, 284,9 мкмоль/л для інсульту та 279,6 мкмоль/л для загальної смертності. Ці значення загалом нижчі за традиційні орієнтири, що свідчить про необхідність більш раннього виявлення осіб із підвищеним ризиком для своєчасного втручання. Водночас сучасні дані демонструють відсутність консенсусу щодо цих порогів, а наявна доказова база недостатня для обґрунтування застосування УЗТ у пацієнтів із БГУ, тому необхідні подальші дослідження для визначення того, чи можуть окремі популяції отримати користь від ранньої ініціації УЗТ, а також для уточнення більш таргетованих порогових значень СК.
Загалом терапевтична парадигма при БГУ поступово зміщується в бік ранньої ініціації УЗТ замість вичікувальної тактики. Водночас наші результати свідчать, що деякі препарати для УЗТ не чинять суттєвого впливу на ризик несприятливих подій – ні в бік підвищення, ні в бік зниження. Саме тому застосування УЗТ при БГУ потребує обережності та індивідуалізації: так, фебуксостат може мати переваги для пацієнтів із БГУ, особливо за наявності ниркової недостатності. Водночас застосування УЗТ винятково з метою зниження серцево-судинного ризику в популяції осіб із БГУ здається малоперспективним. Отже, для визначення чистої клінічної користі УЗТ необхідні подальші довготривалі масштабні високоякісні рандомізовані контрольовані дослідження.
Висновки
В цьому дослідженні порівнювали ефективність та безпеку різних препаратів для УЗТ у пацієнтів із БГУ. Найефективнішою в зниженні вмісту СК у сироватці крові виявилася комбінація веринурад/фебуксостат, проте з огляду на зниження рШКФ її слід застосовувати з обережністю.
Фебуксостату був притаманний найпотужніший нефропротекторний ефект, а топіроксостату – здатність регулювати САТ. УЗТ не продемонструвала достовірних переваг або недоліків у зниженні ризику значущих кардіоваскулярних подій та медикаментозного ураження печінки. Клінічні рішення слід ухвалювати персоналізовано із врахуванням індивідуальних характеристик пацієнта, його коморбідних станів, доступності фармакопрепаратів та усіх потенційних ризиків.
Yi Y., Yang J., Chen Y., Liu H., Deng Y. Efficacy and safety of urate-lowering therapies in asymptomatic hyperuricaemia: a systematic review and network meta-analysis of key clinical outcomes. Ann Med., 2025; 57 (1): 2597063.
doi: 10.1080/07853890.2025.2597063.
Підготувала Лариса Стрільчук
Довідка «ЗУ»
Препарат фебуксостату Подафеб (АТ «Київський вітамінний завод») представлений у 2 дозах – 80 та 120 мг, що дозволяє пристосувати лікування для будь-яких потреб пацієнта. Фебуксостат є найкраще вивченим уратознижувальним препаратом, здатним не лише знижувати сироватковий вміст СК, а й реалізувати потужний нефропротекторний ефект, крім того, потенційно знижувати сумарну кількість значущих кардіоваскулярних подій.
Рекомендована доза Подафебу становить 80 мг 1 р/добу незалежно від прийому їжі. Якщо після 2-4 тиж лікування концентрація СК у сироватці крові перевищує 357 мкмоль/л, слід розглянути підвищення дози фебуксостату до 120 мг 1 р/добу. Ефект Подафебу виявляється швидко, тому вже через 2 тиж можна повторно визначати сироваткову концентрацію СК.
Відмінні показники ефективності та безпеки, продемонстровані в сучасних дослідженнях, дозволяють успішно застосовувати фебуксостат (Подафеб) у різних контингентів пацієнтів, насамперед в осіб із коморбідною ХХН.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (614), 2026 р
