17 вересня, 2026

Сучасна концепція лікування остеопорозу

Остеопороз – хронічне захворювання, що характеризується зниженням міцності кісткової тканини та підвищенням ризику переломів, особливо в осіб похилого віку. Найтяжчим його ускладненням є перелом шийки стегнової кістки, який супроводжується високою смертністю у перший рік після травми. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті C.W.S Hoong et al. «Advances in the management of osteoporosis», в якій висвітлено сучасні підходи до оцінювання ризику розвитку та лікування остеопорозу, включно із використанням удосконаленого калькулятора FRAXplus, нових методів візуалізації та немедикаментозних підходів. Як ключова мета терапії розглядається стратегія «лікування до мети» (treat-to-target) із досягненням оптимальної щільності кісткової тканини у ділянці стегнової кістки. Матеріал опубліковано в журналі British Medical Journal (2025; 390: e081250; doi:10.1136/bmj‑2024‑081250).

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Після первинного остеопоротичного перелому (ОПП) імовірність наступних зростає на 86%, особливо впродовж перших двох років, а ризик смертності після перелому шийки стегнової кістки (ШСК) підвищується на 20% упродовж року (Sfeir et al., 2022). Визнання нових чинників кісткової крихкості, як-от цукровий діабет (ЦД), саркопенія, наслідки баріатричної хірургії, а також упровадження сучасних методів оцінювання мікроархітектури кісткової тканини вдосконалили стратифікацію ризику переломів і розуміння патогенезу ОП. Завдяки цьому з’явилася можливість персоналізованого підходу до лікування, що поєднує фармакологічні та нефарамакологічні стратегії, включно із профілактикою падінь і корекцією способу життя.

Згыдно із даними епідеміологічних досліджень, серед населення США віком понад 50 років остеопороз виявляють у 10,3%, а знижену кісткову масу – в 43,9% осіб (Wright et al., 2014). У глобальному масштабі поширеність хвороби становить 21,7% серед осіб віком 50‑85 років. Щорічно ОПП спричиняють близько 8,9 млн випадків і 25,8 млн років життя з інвалідністю. Зростання частоти переломів ШСК на 24% за останні два десятиліття створює значний медико-соціальний та економічний тягар (Feng et al., 2024; Moayyeri et al., 2023).

Метою ведення пацієнтів з остеопорозом є зниження ризику переломів і пов’язаних із ними клінічних наслідків. Зменшення ймовірності переломів потребує багатофакторного підходу: усунення чинників ризику, профілактики падінь, заохочення до фізичних вправ із додатковою вагою, забезпечення адекватної саплементації препаратами кальцію та вітаміну D, своєчасного початку медикаментозної терапії та постійного повторного оцінювання ризику переломів. Окрім того, обов’язковими складовими є належна освітня робота із пацієнтами й особами, які за ними доглядають, а також виявлення та усунення бар’єрів у доступі до медичної допомоги та її наданні.

Нові фактори ризику розвитку остеопорозу

Початкове оцінювання кісткової крихкості включає всебічний аналіз факторів ризику ОПП. Останніми роками були ідентифіковані ті, що не повною мірою враховані у клінічних інструментах, як-от калькулятор для оцінювання 10-річного ризику ОПП (FRAX) та калькулятор ризику Гарвана (Garvan FRC). Окрім того, вони можуть надмірно спрощувати чинники ризику, зводячи їх до бінарних змінних. Наприклад, це наявність чи відсутність попередніх переломів у калькуляторі FRAX, оскільки не всі переломи мають однакову прогностичну вагу. Рецидив, локалізація та нещодавній перелом, коли проводилася терапія глюкокортикостероїдами (ГКС) і в якій дозі, ЦД 2-го типу, баріатричні хірургічні втручання, крихкість, саркопенія та падіння – все це додає значної варіабельності для оцінювання ризику переломів при остеопорозі (Balasubramanian et al., 2019).

ЦД 2-го типу

ЦД 2 типу дедалі частіше визнається важливим фактором ризику переломів, незалежним від FRAX чи показників мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ). У роттердамському дослідженні було відзначене збільшення ймовірності невертебральних переломів на 33% попри підвищений рівень МЩКТ у чоловіків і жінок віком від 55 років. Показник залишався статистично значущим навіть після поправки на вік, індекс маси тіла, ризик падінь і ступінь інвалідизації (de Liefde et al., 2005). Ці результати були підтверджені у низці інших проспективних досліджень, причому ризик був особливо високим у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримували інсулінотерапію, мали поганий глікемічний контроль і тривалість хвороби понад 10 років. Найбільше це проявлялося у випадках переломів ШСК та загальної кількості переломів, але не за вертебральних (Wang et al., 2019).

Розрахунки FRAX без урахування статусу ЦД призводять до значного недооцінювання ризику переломів. Наприклад, велике популяційне дослідження в Канаді продемонструвало, що ризик виникнення великих ОПП та переломів ШСК у хворих на ЦД був, відповідно, на 15 і 85% вищим, ніж прогнозувалося (Leslie et al., 2018).

Саркопенія

Саркопенія визначається насамперед як зниження м’язової сили. Іншими її ознаками є зменшення кількості або якості м’язової тканини та зниження фізичної працездатності. Саркопенія, остеопороз, крихкість і падіння мають тісний взаємозв’язок. У популяційному поперечному дослідженні встановлено, що поєднання остеопорозу та саркопенії мало синергічний ефект щодо ймовірності розвитку крихкості порівняно із наявністю лише остеопорозу або лише саркопенії (Laskou et al., 2022).

Саркопенія має негативний зв’язок із МЩКТ. Як було показано у популяційному дослідженні Healthy Aging Initiative, пацієнти із саркопенією мали нижчі показники площинної МЩКТ та погіршені параметри мікроархітектури за даними високороздільної периферичної кількісної комп’ютерної томографії та вищу ймовірність падінь порівняно з особами без саркопенії (Scott et al., 2019).

Нещодавній перелом і ризик повторної травми

Перші два роки після первинного ОПП є періодом високого ризику повторного перелому, який становить 7,58% протягом першого року та 11,58% – перших двох років (Wong et al., 2022). Ці випадки становлять майже половину всіх повторних переломів упродовж десятирічного періоду. Ймовірність повторного перелому є найвиразнішою при первинному вертебральному переломі чи переломі ШСК та помітнішою у молодших групах населення. Такий ризик має менше значення у випадках первинного перелому плечової кістки чи дистального відділу передпліччя. У нових настановах це підкреслюється як підстава для виділення групи пацієнтів із дуже високим ризиком переломів, що потребує негайного оцінювання та швидкого початку терапії (LeBoff et al., 2022).

Досягнення в оцінюванні ризику переломів

Двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, або денситометрія (DEXA), разом із додатковим обстеженням хребта є «золотим стандартом» для вимірювання МЩКТ відповідно до клінічних настанов. Ризик переломів у пацієнта оцінюють за допомогою калькулятора FRAX із/без врахування результатів дослідження DEXA або калькулятора Garvan FRC (Gregson et al., 2022).

Калькулятор FRAXplus

Калькулятор FRAXplus дозволяє уточнювати прогнозований ризик переломів, визначений за FRAX, беручи до уваги нещодавній перелом та локалізацію попереднього ОПП, наявність і тривалість ЦД 2-го типу, кількість падінь, дискордантність показників у ділянці поперекового відділу хребта та ШСК, показник трабекулярної кісткової структури та довжину осі стегнової кістки. Однак, оскільки точність корекції за кількома параметрами не було валідаційно підтверджено, клініцистам рекомендовано обирати домінантний фактор, який, імовірно, матиме найбільший вплив на зміну оціненого ризику.

Показник якості трабекулярної кісткової тканини

Показник якості трабекулярної кісткової тканини (ТКТ) став цінним доповненням до оцінювання ризику переломів і дедалі частіше включається до клінічних рекомендацій (Shevroja et al., 2023). Хоча площинна МЩКТ добре корелює зі зменшенням імовірності переломів, метод DEXA має обмежені можливості у визначенні мікроархітектури кістки. Показник ТКТ, який аналізує текстурні градації сірого на DEXA-зображеннях поперекового відділу хребта (ПВХ), непрямо оцінює мікроструктуру, що визначає міцність кістки. Метааналіз даних понад 17 тис. пацієнтів із 14 проспективних когортних досліджень продемонстрував, що показник ТКТ підвищує точність стратифікації ризику переломів незалежно від МЩКТ і оцінки за FRAX (McCloskey et al., 2016). T-показник, скоригований за ТКТ, має вищу прогностичну цінність. Його ефективність підтверджено не лише у жінок у постменопаузі та літніх чоловіків, а й при вторинному остеопорозі – на тлі ЦД 2-го типу, ГКС-індукованого остеопорозу та, ймовірно, первинному гіперпаратиреозі (Santos et al., 2021).

Радіочастотна ехографічна мультиспектрометрія

Радіочастотна ехографічна мультиспектрометрія (REMS) використовує радіочастотні ультразвукові сигнали для аналізу щільності кісткової тканини хребта та ШСК на основі порівняння відбитих сигналів із референтними спектральними моделями. У валідаційних дослідженнях за участю понад 4 тис. жінок було продемонстровано високу відповідність результатів із показниками МЩКТ, отриманими методом DЕXA (Cortet et al., 2021). Проспективне обсерваційне дослідження тривалістю 3,7 року виявило вищу чутливість у прогнозуванні ОПП для T-показника ПВХ, визначеного методом REMS, порівняно із DЕXA, тоді як прогностична цінність T-показника ШСК була подібною (Adami et al., 2020). Це пояснюють здатністю REMS автоматично усувати артефактні сигнали, що часто зустрічаються у зображеннях ПВХ та знижують точність DЕXA. У клініках з обмеженими ресурсами, де немає доступу до DЕXA, метод REMS може бути обґрунтованою альтернативою.

Немедикаментозні методи лікування

З огляду на дедалі ширше визнання остеосаркопенії як незалежного фактора ризику переломів, існує нагальна потреба у впровадженні стратегій профілактики остеопорозу, що ґрунтуються на доказах. Навіть найефективніша медикаментозна терапія, спрямована на зменшення крихкості кісткової тканини, зрештою досягає «плато» у зниженні ймовірності переломів, якщо позакісткові чинники, зокрема ризик падіння, залишаються суттєвими.

Фізичні тренування та профілактика падінь

Регулярні фізичні заняття із силовими вправами, додатковим навантаженням і тренуванням рівноваги є ключовими для зниження ризику падінь та переломів при остеопорозі й саркопенії. У рандомізованому клінічному дослідженні (РКД) за участю 162 осіб віком понад 60 років 12-місячна програма тренувань підвищила показники МЩКТ у ділянці ПВХ і ШСК на 1,0‑1,1% і силу м’язів – на 10‑13%, що супроводжувалося поліпшенням архітектури кісткової тканини та зниженням ризику переломів у довгостроковій перспективі (Daly et al., 2020).

Силові вправи є основою лікування саркопенії. Запропонована модель для літніх пацієнтів із саркопенією передбачає фокус на вправах для нижніх кінцівок двічі на тиждень, із поступовим підвищенням інтенсивності залежно від максимальної кількості повторень або суб’єктивного відчуття навантаження, виконанням від 6 до 12 повторів у 1‑3 підходах із чітко визначеними періодами відпочинку під час і між тренуваннями (Hurst et al., 2022). Метааналіз даних 14 РКД за участю 562 пацієнтів показав, що силові тренування понад 12 тижнів найефективніше підвищують м’язову силу та зменшують жирову масу (Chen et al., 2021).

Основними перешкодами для ефективної профілактики падінь є страх, що це станеться, обмежений доступ до спеціалізованих центрів та низька прихильність пацієнтів до регулярних занять. У дослідженні DO-HEALTH (1137 учасників віком понад 70 років) індивідуальні програми вправ удома не зменшили кількості падінь, але в комбінації з вітаміном D у дозі 2000 МО/добу та препаратів на основі жирних кислот омега‑3 знизили ризик крихкості кісток на 39% протягом трьох років (Gagesch et al., 2023). Виконання вправ на стільці або тай-чі допомагає подолати страх падіння та покращити рівновагу (Rikkonen et al., 2023). Однак інтенсивність потрібно поступово підвищувати, оскільки при запровадженні лише цих вправ ефект щодо запобігання падінь є обмеженим. Режим, інтенсивність та обсяг тренувань мають підбиратися індивідуально, а спільне планування із пацієнтом підвищує прихильність і довготривале залучення до програми.

Вібраційна терапія

Застосування вібраційних коливань, що впливають на м’язи та суглоби всього тіла, продемонструвало ефективність у запобіганні втраті кісткової маси в ділянці ПВХ у жінок у постменопаузі. Позитивний вплив виявлено при використанні високочастотних та низькоамплітудних коливань, а також при високих сумарних дозах впливу (de Oliveira et al., 2023). РКД проводилися переважно упродовж коротких періодів, від шести до 12 місяців, і за участю жінок із нормальною або майже нормальною МЩКТ, тому довготривала ефективність цього втручання залишається невідомою. Такий підхід розглядається як перспективний для жінок у постменопаузі та може слугувати доповненням до наявних немедикаментозних заходів.

Харчування: кальцій, білковий раціон, вітаміни D і K

Додаткове приймання препаратів кальцію та вітаміну D залишається основою профілактики остеопорозу. Рекомендовано вживати 800‑1200 мг елементарного кальцію на добу, переважно із продуктами харчування, оскільки надмірне споживання може призводити до побічних ефектів, як-от закрепи та серцево-судинні (СС) ускладнення. Саплементація додатково вітаміну D зазвичай становить від 400‑2000 МО/добу. Профілактика переломів є найефективнішою при поєднанні кальцію та вітаміну D, оскільки докази ефективності кожного окремо обмежені (Murad et al., 2011; Yao et al., 2019).

Оптимальна концентрація 25(OH)D у крові для літніх осіб та груп підвищеного ризику становить 20‑30 нг/мл (50‑75 нмоль/л) (Yao et al., 2019). Метааналізи даних РКД за участю понад 60 тис. осіб показали, що дози вітаміну D 800‑1000 МО/добу знижують ризик падінь і переломів приблизно на 13%, тоді як нижчі не демонструють такого ефекту, а вищі (4000‑10000 МО/добу) можуть бути шкідливими (Kong et al., 2022). Позитивну дію продемонстровано лише для щоденного приймання, але не для великих інтермітувальних доз. Вітамін D3 є кращим за вітамін D2 для підвищення рівня 25-гідроксивітаміну-D та зниження концентрації паратгормону (Balachandar et al., 2021).

Низьке споживання білка пов’язують із втратою кісткової маси, особливо в осіб літнього віку, але докази його ефективності у профілактиці перелому ШСК обмежені. У дослідженні Framingham Osteoporosis Study, що включало 615 осіб літнього віку, які проживали в закладах довготривалого догляду, в учасників із найнижчим споживанням білка протягом чотирьох років втрата кісткової маси сягала 4‑5% у всіх ділянках, навіть після поправки на вік, фізичну активність, втрату ваги та споживання енергії (Hannan et al., 2000). Хоча вплив високого споживання білка на МЩКТ залишається невизначеним, відновлення адекватного його вживання може допомогти зменшити втрату кісткової маси після перелому ШСК. Враховуючи тісний зв’язок саркопенії з ризиком переломів, експерти рекомендують споживати понад 1,0 г/кг/добу білка для дорослих віком від 65 років, із можливим підвищенням до 1,5 г/кг/добу для осіб із ризиком недоїдання (Zittermann et al., 2023).

Вітамін K, необхідний для активації остеокальцину, міститься переважно у вигляді K1 у зелених листових овочах і K2 у ферментованих продуктах. Його роль у лікуванні остеопорозу залишається дискусійною через суперечливі дані щодо впливу на МЩКТ та ризик переломів. Деякі дані свідчать, що вітамін K2 може мати позитивний вплив на стан кісток, але методологічні обмеження, зокрема невеликі вибірки та систематичні похибки, знижують достовірність висновків (Alonso et al., 2023; Ma et al., 2022). Обсерваційні дослідження також вказують, що прямі оральні антикоагулянти, не пов’язані з антагонізмом вітаміну К, можуть знижувати ризик переломів порівняно із варфарином (Huang et al., 2021). Водночас, після виключення даних випробувань із високим ризиком упередженості, зменшення ймовірності переломів при застосуванні вітаміну K втрачає статистичну значущість, що робить його роль у веденні осіб з остеопорозом невизначеною.

Подолання розриву між рекомендаціями та клінічною практикою

Попри прогрес у фармакотерапії остеопорозу, значна частка літніх осіб залишається без належного лікування. Лише 20‑40% пацієнтів із переломом ШСК отримують антиостеопоротичні препарати понад рік. До основних причин належать (Khosla et al., 2017):

Страх перед рідкісними, але серйозними побічними ефектами антирезорбтивних засобів.
Недооцінювання ризику переломів.
Переконання пацієнтів, що вони «занадто старі» для лікування.
Недостатня діагностика безсимптомних переломів хребців.

Це призводить до втрати можливостей своєчасного втручання у критичному періоді після першого перелому.

Медикаментозна терапія

Менопаузальна замісна гормональна терапія та селективні модулятори естрогенових рецепторів

Естрогени мають потужну антирезорбтивну дію, знижуючи ризик хребцевих і позахребцевих переломів на 34 та 13% відповідно (Wells et al., 2002). Після публікації результатів дослідження Women’s Health Initiative (2002), яке продемонструвало збільшення ймовірності СС-подій, тромбозів та раку молочної залози при 5-річній замісній гормональній терапії (ЗГТ) у жінок старшого віку (середній вік – 63 роки, понад 12 років після менопаузи), її застосування різко зменшилося. Підвищений ризик переважно пов’язували із використанням кон’югованих естрогенів і медроксипрогестерону ацетату. Подальші аналізи показали, що у жінок, які розпочали ЗГТ протягом перших 10 років після менопаузи, ризики є нижчими, а в деяких випадках навіть спостерігається захисний ефект щодо СС-подій (Manson et al., 2013). Сучасні схеми із 17β-естрадіолом, трансдермальними формами та ультранизькими дозами мінімізують ризики, зберігаючи при цьому позитивний вплив на МЩКТ. На сьогодні ЗГТ або тиболон рекомендують жінкам до 60 років із вазомоторними чи урогенітальними симптомами або для лікування остеопорозу, коли неестрогенні засоби не підходять (Shoback et al., 2020).

Селективні модулятори естрогенових рецепторів (СМЕР), зокрема ралоксифен і базедоксифен, діють антагоністично в молочній залозі та ендометрії, запобігають хребцевим переломам, але не знижують ризик позахребцевих переломів. Лазофоксифен додатково зменшує ймовірність позахребцевих переломів на 26% упродовж п’яти років порівняно із плацебо (Cummings et al., 2010). Антирезорбтивний ефект СМЕР помірний: вони забезпечують зниження хребцевих переломів на 30‑40% за 3‑5 років, тоді як при застосуванні пероральних бісфосфонатів показник становить 40‑50% за 3‑4 роки (Silverman et al., 2012). Ралоксифен і лазофоксифен зменшують імовірність раку молочної залози, але можуть підвищувати ризик венозної тромбоемболії та фатального інсульту. Вони підходять жінкам із низьким ризиком тромбозів, високим ризиком раку молочної залози або виразними вазомоторними симптомами (Shoback et al., 2020). Ралоксифен доцільний при низькій МЩКТ хребта, особливо перед можливим переходом на анаболічну терапію. Трансдермальні форми СМЕР можуть зменшити ймовірність тромбоемболій, але це потребує подальших досліджень.

Бісфосфонати

Бісфосфонати залишаються основою лікування остеопорозу завдяки високій ефективності, доступності та економічній доцільності. Метааналіз даних 107 РКД за участю 193 987 жінок у постменопаузі з медіаною спостереження 28 місяців показав, що золедронова, алендронова й ризедронова кислоти знижують ризик переломів ШСК, позахребцевих і хребцевих переломів у порядку спадання ефективності, тоді як ібандронова кислота переважно запобігає хребцевим переломам (Barrionuevo et al., 2019). Основними обмеженнями при застосуванні пероральних форм алендронату та ризедронату є побічні ефекти із боку шлунково-кишкового тракту та низька прихильність до щотижневого приймання, що може робити внутрішньовенну (в/в) щорічну інфузію золедронової кислоти доцільною альтернативою. Всі бісфосфонати протипоказані при кліренсі креатиніну <30‑35 мл/хв через ризик кумуляції препарату та нефротоксичності при застосуванні в/в (Shoback et al., 2020).

Оптимальна тривалість терапії бісфосфонатами залишається предметом дискусії через довгострокову дію препаратів і можливі ускладнення: остеонекроз щелепи (ОНЩ) та атипові переломи стегна (АПС). Збереження МЩКТ доведене для алендронату – до 10 років, золедронату – 6 років, ризедронату – 7 років, без зростання частоти ОНЩ чи АПС. У масштабному когортному дослідженні Kaiser із залученням 196 129 жінок, які отримували бісфосфонати протягом від 1 до 10 років, імовірність АПС зростала із тривалістю застосування, але користь значно переважала ризики: вісім випадків АПС на тлі запобігання 386 переломам ШСК і 859 клінічним переломам (Black et al., 2020).

Чинники ризику АПС, які впливають на співвідношення користь/ризик, включають азійську етнічну належність, низький зріст, надлишкову масу тіла, молодий вік, тонку кортикальну стінку, гострий шийково-діафізарний кут і застосування ГКС (Qiu et al., 2024). АПС також трапляються у пацієнтів, які ніколи не отримували бісфосфонати, що вказує на можливу генетичну схильність. Також описано нетипові переломи інших локалізацій: ліктьової та великогомілкової кісток (Collins et al., 2024). Після відміни терапії ризик АПС значно зменшується й через 12‑15 місяців повертається до вихідного рівня. Пацієнтам, які отримують антирезорбтивні засоби понад три роки, рекомендовано двобічну рентгенографію стегнових кісток для раннього виявлення АПС (Cheung et al., 2019).

Ризик ОНЩ при лікуванні остеопорозу вкрай низький і значно поступається ймовірності переломів за відсутності терапії (Ruggiero et al., 2022). Хірургічні втручання в ротовій порожнині не протипоказані, а доцільність «медикаментозних канікул» залишається дискусійною.

Застосування золедронової кислоти асоційоване із додатковим зниженням ризику загальної смертності. У кількох масштабних РКД і метааналізах показане зниження смертності, яке ставало помітним уже після 16 місяців лікування (Bolland et al., 2010; Kranenburg et al., 2016). Хоча подальші роботи не підтвердили статистичної значущості ефекту, відносний ризик був нижчим, а висока гетерогенність могла вплинути на достовірність аналізу (Cummings et al., 2019). Зменшення смертності також спостерігали у пацієнтів після перелому ШСК, у відділеннях інтенсивної терапії та при онкопатології (Lee et al., 2016). Антитуморні ефекти золедронату доведені при раку молочної залози, простати та мієломі, що забезпечило його включення до онкологічних настанов (Eisen et al., 2022).

В експериментальних моделях золедронат виявив сенолітичні властивості (Samakkarnthai et al., 2023):

зниження маркерів клітинного старіння;
поліпшення сили захоплення;
пригнічення сенесцентних шляхів у преостеокластах.

Це відкриває перспективу нових позаскелетних і геропротекторних ефектів золедронату, що потребують подальшого клінічного підтвердження.

Деносумаб

Дослідження FREEDOM та його десятирічне продовження підтвердили потужні ефекти деносумабу – інгібітора ліганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-B (RANK-L) – у профілактиці переломів і сприятливий профіль безпеки (рисунок) (Bone et al., 2017). На відміну від бісфосфонатів, за яких МЩКТ досягає плато через 3‑4 роки, тривале застосування деносумабу забезпечує поступове підвищення МЩКТ на 21% у ПВХ та на 9% у ділянці ШСК і кульшового суглоба, поліпшення мікроархітектоніки кістки та стабільне зниження ризику хребцевих і позахребцевих переломів протягом 10 років. Початкове підвищення МЩКТ зумовлене пригніченням ремоделювання кістки, а подальше – формуванням кістки за моделлю, що відбувається незалежно від резорбції та чутливе до механічного навантаження. Це може пояснювати синергію деносумабу та фізичної активності в підтриманні кістково-м’язової функції (Ferrari et al., 2023).

Рисунок. Механізм дії основних препаратів, що застосовуються для лікування остеопорозу
Примітки: RANK – рецептор активатора ядерного фактору каппа-B, PTH1R – рецептор паратиреоїдного гормону 1-го типу.
Адаптовано за C.W.S Hoong et al. (2025)

У двох обсерваційних дослідженнях за участю 135 і 60 пацієнтів з остеопорозом терапія деносумабом покращувала показники саркопенії та силу при проведенні тесту вставання зі стільця через 5 і 1,5 років відповідно (Rupp et al., 2022; Miedany et al., 2021). До побічних ефектів препарату належать гіпокальціємія (особливо при нирковій недостатності), екзема та целюліт. За результатами аналізу FREEDOM-extension, на кожен випадок АПС, асоційований із 10 роками терапії деносумабом, вдалося запобігти 281 клінічному перелому, а на кожен випадок ОНЩ – 40 переломам, що свідчить про сприятливий баланс користь/ризик (Ferrari et al., 2020).

Найбільше занепокоєння викликає швидка втрата ефекту після відміни препарату, а саме ризик множинних хребцевих переломів протягом кількох місяців. У жінок, які припинили терапію після трьох років, імовірність виникнення щонайменше двох і ≥4 хребцевих переломів становила 7,5 та 3,3% відповідно (Cosman et al., 2022). Це пов’язано із реактивацією остеокластів, гіперактивністю RANK-L і прискореним ремоделюванням після відміни терапії.

Європейське товариство кальцифікованих тканин (ECTS) рекомендує після короткострокової терапії (≤2,5 років) застосовувати пероральні бісфосфонати протягом 1‑2 років або 1‑2 дози золедронової кислоти, а після тривалої (>2,5 років) – потужніший золедронат в/в із повторною дозою через 3‑6 місяців залежно від маркерів кісткового обміну (Tsourdi et al., 2020). Після 4,6 року лікування деносумабом збереження МЩКТ спостерігається менш ніж в 3‑5% випадків, що потребує подальшого лікування. Ризедронат або ралоксифен є менш ефективними після застосування деносумабу (Tutaworn et al., 2023).

Окрім скелетних ефектів, деносумаб потенційно впливає на енергетичний метаболізм. У тваринних моделях блокада RANK-L забезпечувала (Kondegowda et al., 2015):

поліпшення чутливості до інсуліну;
стимулювання проліферації β-клітин;
нормалізацію глікемії.

У жінок у постменопаузі з ЦД 2-го типу деносумаб знижував рівень HbA1С і підвищував глюкагоноподібний пептид‑1, а в підгрупі дослідження FREEDOM відзначали зменшення глікемії на 0,38 ммоль/л (Napoli et al., 2018). Дані масштабного популяційного дослідження також продемонстрували нижчий ризик розвитку ЦД 2-го типу в пацієнтів, які отримували деносумаб, порівняно із бісфосфонатами (Lyu et al., 2023). Ці результати потребують подальшого підтвердження у РКД.

Бісфосфонати пригнічують функцію остеокластів та індукують їх апоптоз. Деносумаб зв’язується із RANK-L, перешкоджаючи його взаємодії з рецептором RANK, унаслідок чого гальмується утворення остеокластів. Терипаратид і абалопаратид зв’язуються із PTH1R, стимулюючи диференціацію остеобластів та їх функціональну активність, переважно в ділянках активного ремоделювання кісткової тканини. Склеростин (продукт гена SOST) гальмує остеобластну диференціацію і підсилює продукцію RANK-L остеобластами, що сприяє активації остеокластів.

Терапія на основі паратиреоїдного гормону

Остеоанаболічна терапія терипаратидом (аналог паратгормону 1‑34) та абалопаратидом (аналог пептиду, спорідненого із паратгормоном 1‑34) реалізує ефекти через моделювання та переважно ремоделювання кісткової тканини (див. рис.) (Dempster et al., 2018). Вони потужно стимулюють як кісткоутворення, так і резорбцію. Формування кісткової тканини активується вже протягом першого місяця лікування, а через 3‑6 місяців приєднується підвищення резорбції. Найбільший приріст МЩКТ спостерігається у перші місяці терапії, після чого маркери обміну поступово знижуються, але «анаболічне вікно» триває близько 18 місяців. Далі відбувається мінералізація новоутвореної кістки без подальшого зростання її об’єму.

Паратгормон-споріднені препарати знижують ризик переломів ефективніше за антирезорбтивні засоби. У метааналізі даних РКД терипаратид і абалопаратид значно зменшували ймовірність хребцевих і позахребцевих переломів, причому останній знижував ризик переломів променевої кістки (Watts et al., 2019). Ранні побоювання щодо можливого ослаблення кортикальної кістки при тривалому лікуванні терипаратидом не підтвердилися: у масштабних клінічних дослідженнях за участю понад 8 тис. пацієнтів не спостерігалося підвищення ризику переломів променевої кістки (Silverman et al., 2019).

Побічні ефекти препаратів зазвичай легкі: нудота, головний біль, ортостатична гіпотензія, судоми литкових м’язів. Гіперкальціємія частіше трапляється при застосуванні терипаратиду, але має помірний перебіг. Можливе короткочасне підвищення рівня сечової кислоти та кальціурії, без суттєвого ризику розвитку подагри чи уролітіазу. Дані щодо впливу при патології печінки обмежені (Miller et al., 2016).

Терипаратид і абалопаратид схвалені Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) для лікування остеопорозу в постменопаузальних жінок і чоловіків із високим ризиком переломів. Після більш ніж 15 років постмаркетингового спостереження, що не виявило підвищеного ризику остеосаркоми, FDA зняло попередження й обмеження тривалості терапії до двох років (Gilsenan et al., 2021). Проте рекомендовано обмежувати курс 18‑24 місяцями через нестачу даних щодо безпеки й ефективності при застосуванні більш довгостроково.

Терипаратид також показаний при глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі. Його триваліше застосування – до 36 місяців, сприяє додатковому приросту МЩКТ у ПВХ, кульшовому суглобі та ШСК, що відповідає стійкому підвищенню рівня пропептиду проколагену І типу (P1NP) порівняно із вихідним і поступовому зниженню вмісту С-кінцевого телопептиду (CTX) упродовж 18‑36 місяців. Це свідчить про триваліший анаболічний ефект препарату в пацієнтів із глюкокортикоїд-індукованим ОП.

Терипаратид може застосовуватися в циклічній або послідовній терапії разом із бісфосфонатами, проте дія на МЩКТ при повторному курсі є менш вираженою. Після завершення терапії терипаратидом або абалопаратидом необхідний перехід на антирезорбтивні препарати (ралоксифен, бісфосфонати або деносумаб) для збереження досягнутого ефекту та запобігання втраті кісткової маси (Bone et al., 2018).

Ромосозумаб

Моноклональне антитіло проти склеростину ромосозумаб активує Wnt-сигналінг, стимулюючи диференціацію остеобластів і пригнічуючи RANK-L. Він поєднує потужний анаболічний та помірний антирезорбтивний ефекти. Вже через два тижні підвищується рівень P1NP, досягаючи піку через місяць, тоді як CTX залишається пригніченим до 12 місяців. Подальше зростання МЩКТ після року обмежене, ймовірно, через зниження активності остеобластів і рівня P1NP порівняно із вихідним через 6‑9 місяців (McClung et al., 2018).

У двох масштабних РКД – FRAME (понад 7 тис. жінок, ромосозумаб порівняно із плацебо) та ARCH (понад 4 тис. жінок групи високого ризику, ромосозумаб порівняно з алендронатом) – було доведено антифрактурну ефективність препарату, що проявлялася вже через шість місяців (Saag et al., 2017; Cosman et al., 2016). На основі цих результатів 2019 р. FDA схвалило ромосозумаб для лікування постменопаузального остеопорозу. Мережевий метааналіз даних підтвердив, що ромосозумаб є найпотужнішим сучасним антиостеопоротичним препаратом, забезпечуючи найнижчий відносний ризик переломів порівняно із плацебо або відсутністю лікування (Barrionuevo et al., 2019). Він також перевершує терипаратид за приростом трабекулярної та кортикальної МЩКТ хребта. Однак після припинення терапії МЩКТ швидко знижується протягом року, тому необхідний перехід на антирезорбтивний засіб для збереження ефекту (Kendler et al., 2019).

У дослідженні ARCH відзначене збільшення ішемічних та цереброваскулярних подій у перший рік лікування ромосозумабом порівняно з алендронатом (Saag et al., 2017). Важливо зауважити, що цього не спостерігали у більшому випробуванні FRAME (порівняння із плацебо), а також у меншому дослідженні, де порівнювали ромосозумаб і терипаратид після терапії бісфосфонатами (Langdahl et al., 2017). Зокрема, у дослідженні BRIDGE (245 чоловіків) було зафіксовано вищий ризик СС-подій, але кількість випадків виявилася замалою для остаточних достовірних висновків (Lewiecki et al., 2018).

Розбіжності між дослідженнями пояснюють старшим віком та вищою частотою кардіоваскулярних захворювань у популяції ARCH, а також можливим кардіопротекторним ефектом бісфосфонатів (Kranenburg et al., 2016). Альтернативним поясненням може бути важлива роль Wnt-сигналінгу в регуляції ліпідного гомеостазу та судинного запалення у патогенезі атеросклерозу. Активація цього шляху може сприяти остеобластоподібній трансформації судинних клітин і прогресуванню медіальної кальцифікації, особливо у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (De Marе et al., 2022).

До отримання додаткових даних щодо безпеки експерти радять уникати застосування ромосозумабу в осіб із високим СС-ризиком або нещодавніми ішемічними подіями.

Замісна терапія тестостероном

У молодих чоловіків із первинним або вторинним гіпогонадизмом замісна терапія тестостероном сприяє підвищенню, а згодом – стабілізації МЩКТ. Водночас у літніх чоловіків із віковим зниженням тестостерону докази впливу на стан кісткової тканини залишаються суперечливими. У серії досліджень, які включали чоловіків віком від 65 років із рівнем тестостерону <9,5 нмоль/л, терапія тестостероновим гелем упродовж року сприяла помірному підвищенню об’ємної МЩКТ у хребті, без значимих змін в кульшовому суглобі; при цьому площа МЩКТ збільшилася лише на 1,2% порівняно із плацебо, без зниження ризику переломів (Snyder et al., 2017). Натомість у масштабному РКД TRAVERSE (понад 5 тис. чоловіків із рівнем тестостерону <10,4 нмоль/л) через три роки спостерігалося неочікуване підвищення ризику клінічних переломів у групі тестостерону, попри відсутність збільшення кількості СС-подій (Snyder et al., 2024). Причини цього поки не з’ясовані. Отже, у літніх чоловіків замісна терапія тестостероном не рекомендована із первинною метою поліпшення стану кісткової тканини, хоча може мати інші переваги, як-от покращення сексуальної функції, настрою та загального самопочуття.

Послідовна та комбінована терапія

Через обмеження тривалості дії антирезорбтивних та остеоанаболічних засобів і зростання тривалості життя багато пацієнтів потребують поетапного лікування. Стратегія послідовного застосування остеоанаболічного, а потім антирезорбтивного препарату демонструє найкращі результати щодо приросту МЩКТ. Перехід із терипаратиду або ромосозумабу на деносумаб забезпечує подальше зростання МЩКТ, причому схема переходу із ромосозумабу на деносумаб еквівалентна семирічній терапії деносумабом (Cosman et al., 2018). При продовженні дослідження FRAME така стратегія асоціювалася із достовірним зниженням ризику переломів у всіх локалізаціях (Lewiecki et al., 2019).

Бісфосфонати також підтримують приріст МЩКТ після остеоанаболіків, що підтверджено у випробуваннях ACTIVExtend і ARCH (McClung et al., 2020). Своєю чергою перехід на деносумаб забезпечує додаткове підвищення МЩКТ у поперековому відділі хребта. Попередня терапія бісфосфонатами зменшує приріст МЩКТ при подальшому застосуванні остеоанаболіків, тоді як ралоксифен істотно не впливає на відповідь на терипаратид, імовірно, через менш виражене пригнічення кісткового ремоделювання (Lewiecki et al., 2019). Переходу із деносумабу на терипаратид слід уникати. Як показали дані дослідження DATA-SWITCH, два роки терапії терипаратидом після двох років деносумабу призводили до різкого зниження МЩКТ у ділянках дистального відділу променевої кістки, шийки стегна та всього кульшового суглоба, максимально вираженого протягом першого року лікування терипаратидом. До кінця другого року МЩКТ у зоні шийки стегна та кульшового суглоба повернулася до вихідного рівня, але у дистальному відділі променевої кістки втрати продовжувалися і сягали 5% (Leder et al., 2015).

На практиці частими є переходи із бісфосфонатів на деносумаб у разі непереносимості або недостатнього ефекту. Хоч приріст МЩКТ при цьому менший, ніж у пацієнтів без попереднього лікування, він все ж перевищує такий при переході на золедронат (Miller et al., 2016).

Комбіновані схеми вивчалися рідше: поєднання алендронату із терипаратидом мало обмежену користь, тоді як сумісне використання золедронату із терипаратидом забезпечувало значно більший приріст МЩКТ (Saag et al., 2017). Найефективнішою вважається комбінація терипаратиду із деносумабом, що продемонстровано у дослідженні DATA (Tsai et al., 2013). Втім, попри доведену ефективність, незначна додаткова дія цієї комбінації може не виправдовувати її високу вартість. Економічні аналізи віддають перевагу послідовному лікуванню перед монотерапією бісфосфонатами, але не підтримують дороговартісні поєднання із терипаратидом (Yu et al., 2023).

Персоналізований підхід і стратегія «лікування до мети»

Концепція лікування остеопорозу, спрямована на досягнення чітко визначених терапевтичних цілей, набуває все більшого поширення. Підхід «лікування до мети» (treat-to-target) передбачає встановлення конкретної мети на початку терапії та її корекцію залежно від динаміки МЩКТ, аналогічно до ведення осіб з артеріальною гіпертензією чи ЦД. Традиційно лікування починали із пероральних бісфосфонатів, потім переходили на парентеральні антирезорбтивні засоби, а у разі неефективності – на остеоанаболіки. Натомість нова стратегія передбачає вибір препарату, який найкраще дозволяє досягти визначеної мети за певний проміжок часу.

МЩКТ є найбільш визнаним сурогатним маркером успішності лікування (Cosman et al., 2024). Метарегресійний аналіз даних понад 91 тис. учасників РКД продемонстрував сильну кореляцію між підвищенням МЩКТ у ділянках кульшового суглоба, ШСК і ПВХ та зниженням ризику хребцевих і позахребцевих переломів. Зокрема, зміна МЩКТ у ділянці кульшового суглоба найдостовірніше корелювала зі зменшенням кількості переломів у всіх локалізаціях, пояснюючи зниження частоти переломів на 44‑67%, що підтверджує доцільність її використання для моніторингу ефективності лікування (Black et al., 2020). До схвалення деносумабу 2010 р. досягнення T-показника –2,5 і вище було рідкісним через «ефект плато» при тривалій терапії бісфосфонатами, тому стабільна МЩКТ вважалася задовільною відповіддю. Сьогодні завдяки потужнішим засобам та послідовним схемам лікування можливо досягати майже нормальних показників МЩКТ, що стало основою персоналізованої стратегії «лікування до мети».

Для пацієнтів із тяжким остеопорозом поріг T-показника -2,5 і вище залишається орієнтиром припинення терапії, що підтверджено у дослідженнях FLEX (алендронат) і HORIZON-PFT (золедронова кислота) та рекомендаціями Американського товариства з вивчення кісток і мінерального обміну (ASBMR) (Adler et al., 2016). У хворих із вищим ризиком (похилий вік, переломи в анамнезі) цільовий T-показник становить від -2,0 до -1,5, що відповідає результатам випробувань FREEDOM (деносумаб) і ARCH (ромосозумаб, алендронат) (Cosman et al., 2020). Для пацієнтів із помірним дефіцитом кісткової маси орієнтуються на приріст МЩКТ: не менш ніж 3% у ділянці кульшового суглоба або 6% у ПВХ за три роки активної терапії. Після завершення лікування контроль МЩКТ доцільно проводити через 2‑3 роки (Gani et al., 2024).

Визначення терапевтичної мети дозволяє спланувати ефективне стартове лікування. Розумним вважається підхід, за якого щонайменше 50% пацієнтів досягають цілі за три роки (Cosman et al., 2024). Наприклад, при вихідному T-показнику ШСК -2,7 і ПВХ -3,0 імовірність досягти T-показника -2,5 і вище за три роки алендронатом становить близько 50%, тоді як при глибшому дефіциті показники зменшуються – у таких випадках доцільно починати з остеоанаболічного засобу.

Економічні моделі також підтверджують доцільність цього підходу. У жінок віком 70 років із T-показником -2,5 і нижче схема із застосуванням остеоанаболіка впродовж 12 місяців, а потім – антирезорбтивного препарату впродовж 48 місяців є економічно вигіднішою, ніж 5-річна монотерапія антирезорбтивними засобами (Soreskog et al., 2021). У дослідженні FIT алендронат знижував ризик переломів у жінок у постменопаузі із T-показником -2,5 і нижче, що також аргументує користь раннього застосування остеоанаболіків.

У сучасних рекомендаціях виділено категорію осіб із дуже високим ризиком переломів, лікування яких доцільно розпочинати з остеоанаболічної терапії. До цієї категорії належать пацієнти з такими характеристиками, як (Camacho et al., 2020):

множинні переломи хребців;
T-показник ≤-3,0 до -3,5;
нещодавній перелом, зумовлений ламкістю кісток (протягом попередніх 1‑2 років);
тривале приймання ГКС у дозі понад 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон або його еквівалент протягом щонайменше трьох місяців;
високий ризик за шкалою FRAX (>30% для великих ОПП або >4,5% для перелому ШСК).

Європейське товариство із клінічних і економічних аспектів остеопорозу, остеоартрозу та захворювань опорно-рухового апарату (ESCEO, 2022) також підтримує цей підхід, наголошуючи на необхідності починати терапію з остеоанаболіків в осіб із дуже високим ризиком переломів.

Клітинне старіння та перспективні напрями

Із віком у кістковій тканині накопичуються старіючі клітини, що експресують білки p16 і p21, та супроводжуються жировою інфільтрацією кісткового мозку, апоптозом остеобластів і остеоцитів (Huang et al., 2022). У кістковому мікрооточенні виявлені старіючі остеоцити, які через секрецію прозапальних цитокінів сприяють втраті кісткової маси, зокрема при ЦД, опроміненні чи хімієтерапії. В експериментальних моделях показано, що навіть невелика кількість сенесцентних клітин може спричинити порушення фізичних функцій і скорочення тривалості життя (Xu et al., 2018).

Сенолітики відкривають нові можливості у терапії вікової крихкості скелета. Ці препарати вибірково елімінують патологічні старіючі клітини, зберігаючи здорові. У доклінічних дослідженнях вони зменшували кількість старіючих клітин, зберігали трабекулярну архітектуру та збільшували кортикальний об’єм кістки (Farr et al., 2017). Інший підхід – сеноморфіки, які пригнічують шкідливі компоненти старіючого секреторного фенотипу, що складається із прозапальних цитокінів і хемокінів. Пригнічення цих компонентів потенційно дозволяє зменшити захворюваність, запобігти віковій втраті кісткової тканини та знизити ступінь старечої крихкості (Zhang et al., 2022).

Сьогодні найкраще дослідженими сенолітиками є дазатиніб та кверцетин. Вони діють через різні молекулярні механізми і в комбінації зумовлюють зменшення кількості старіючих клітин при низці патологічних станів: від діабетичної хвороби нирок до ідіопатичного легеневого фіброзу. У РКД ІІ фази за участю 60 жінок у постменопаузі лікування що чотири тижні протягом 20 тижнів сприяло підвищенню рівня P1NP без змін CTX (Farr et al., 2024). У підгрупі з високою експресією p16 відзначалися підвищення P1NP, зниження резорбції та приріст МЩКТ у ділянці променевої кістки на 2,7%.

Ірізин – міокін із потенційним сенолітичним ефектом. Його концентрація позитивно корелює із МЩКТ стегнової кістки й негативно – з віком. У біоптатах кісткової тканини препарат знижував експресію мРНК p21, демонструючи геропротекторну дію, а також запобігав атрофії кісткової й м’язової тканин, спричиненій іммобілізацією (Sanesi et al., 2023).

Модулятори сигнального шляху янус-кінази / сигнальні перетворювачі та активатори транскрипції (JAK/STAT) чинять сеноморфний вплив через пригнічення компонентів старіючого секреторного фенотипу і пов’язаних із ним прозапальних цитокінів. Руксолітиніб, що застосовується при мієлофіброзі, у дослідах на мишах запобігав віковій втраті кісткової маси (Farr et al., 2017). Тофацитиніб і барицитиніб, які широко використовуються у пацієнтів із ревматоїдним артритом, стимулювали остеобластну активність у тварин. У клінічному випробуванні тофацитиніб сприяв репарації ерозій і стабілізації МЩКТ, а барицитиніб – підвищенню трабекулярної МЩКТ і міцності кістки (Hamar et al., 2021; Simon et al., 2023).

Отже, таргетування клітинного старіння відкриває новий напрям профілактики остеопорозу й переломів і водночас може мати додаткові позитивні ефекти при старечій слабкості та вікових коморбідних станах.

Висновки

За останнє десятиліття лікування остеопорозу зазнало суттєвого прогресу завдяки появі нових остеоанаболічних препаратів, які розширили терапевтичні можливості та зумовили переосмислення стратегії послідовної й комбінованої терапії. У межах концепції «лікування до мети» фокус зміщується від стандартного підходу до індивідуалізованого вибору терапії з урахуванням досягнення конкретних цілей. Очікується, що маркери кісткового обміну поступово стануть частиною рутинного моніторингу ефективності лікування, на додаток до нових біомаркерів ризику. Подальший розвиток візуалізаційних технологій сприятиме точнішій стратифікації ризику та вибору оптимальних, економічно обґрунтованих стратегій для пацієнтів із найвищим ризиком переломів.

Рекомендації провідних міжнародних товариств щодо менеджменту пацієнтів з остеопорозом узагальнено в таблиці.

Таблиця. Узагальнені рекомендації AACE (2020), Endocrine Society (2019/2020), BHOF (2022), NOGG (2022) та IOF/ESCEO (2019, 2020, 2022)
Питання	Рекомендації
Початок фармакотерапії	В усіх п’яти настановах рекомендовано розпочинати терапію за наявності попереднього низькоенергетичного перелому шийки стегна або хребця. Крім того, BHOF також радить лікування при переломі проксимального відділу плечової кістки, таза чи дистального передпліччя в поєднанні з остеопенією за МЩКТ. Для пацієнтів без перелому визначення порогів ризику різниться: AACE, Endocrine Society та BHOF використовують T-показник -2,5 і нижче на будь-якій ділянці або T-показник між -2,5 і -1,0 за умови FRAX-ризику великих ОПП ≥20% чи перелому шийки стегна ≥3%. Натомість NOGG та IOF/ESCEO застосовують вікові пороги втручання, основані на 10-річному ризику за FRAX для жінок із переломом в анамнезі без інших факторів. NOGG також додає гібридну модель із фіксованим порогом у віці ≥70 років
Визначення дуже високого ризику	Відповідно до настанови AACE: перелом протягом останніх 12 міс., переломи під час терапії остеопорозу, множинні переломи, переломи на тлі застосування препаратів, що спричиняють пошкодження кісткової тканини, T-показник -3,0 і нижче, висока ймовірність падінь, ризик великих ОПП за FRAX ≥30% або переломів ШСК ≥4,5%. Endocrine Society: множинні хребцеві переломи й T-показник -2,5 і нижче у хребті чи стегні. BHOF: множинні переломи хребців або стегна й T-показник -2,5 і нижче. NOGG: множинні хребцеві переломи, нещодавній (<2 років) перелом хребця, T-показник -3,5 і нижче, високі дози ГКС, множинні клінічні фактори або ризик, що перевищує віковий поріг на ≥60%. IOF/ESCEO (2022): на 20% вище вікового порогу втручання або неминучий перелом упродовж двох років
Розпізнавання неминучого ризику перелому	У настановах AACE, NOGG і IOF/ESCEO визначене поняття дуже високого ризику переломів, що потребує розгляду потужнішої терапії. BHOF також рекомендує застосовувати швидкодіючі засоби. Endocrine Society, NOGG та IOF/ESCEO радять розпочинати лікування без зволікань
Початкова терапія	Для пацієнтів із високим ризиком AACE, Endocrine Society, BHOF і NOGG рекомендують алендронат, ризедронат або золедронат як лікування першої лінії. Деносумаб також вважається препаратом першої лінії в настановах AACE, Endocrine Society, BHOF і IOF/ESCEO, але у NOGG – другої лінії. Ібандронат і СМЕР – для окремих груп хворих. NOGG також допускає використання ЗГТ або стронцію в окремих випадках. Для пацієнтів із дуже високим ризиком переломів у всіх рекомендаціях першою лінією є терипаратид, абалопаратид або ромосозумаб. AACE додатково визнає деносумаб і золедронат як можливе лікування першої лінії. Моніторинг МЩКТ під час лікування: AACE і BHOF рекомендують визначати МЩКТ до початку терапії та що 1-2 роки до стабілізації, потім – індивідуально. Endocrine Society: що 1-3 роки. NOGG і IOF/ESCEO: через п’ять років при пероральних бісфосфонатах та через три роки при застосуванні золедронату. Для остеоанаболіків терміни не визначені
Моніторинг маркерів кісткового обміну	AACE, Endocrine Society, BHOF і IOF/ESCEO радять розглядати маркери кісткового обміну для оцінювання комплаєнсу та ефективності лікування. Для антирезорбтивних препаратів AACE рекомендує орієнтуватися на ціль нижче медіани діапазону в пременопаузальних жінок, інші три організації – на зниження понад найменшу значущу змінну через 3-6 міс. Для остеоанаболіків лише AACE визначає ціль як підвищення понад найменшу значущу змінну. NOGG не згадує про маркери кісткового обміну для моніторингу
Тривалість терапії бісфосфонатами	Усі настанови рекомендують тривалість лікування щонайменше 5 років для пероральних засобів і 3 роки – для золедронату. Якщо ризик переломів залишається високим, AACE і BHOF радять продовження до 10 років (перорально) або 6 років (золедронат). NOGG визначає додаткові фактори (вік >70 років, попередній перелом шийки стегна, ≥2 переломи хребців, терапія ГКС) та за їх наявності рекомендують продовження до 10 років (перорально) або 6 років (в/в). Endocrine Society та IOF/ESCEO пропонують перегляд лікування через 5 або 3 роки відповідно, з оцінюванням ризику/користі без конкретних вказівок щодо тривалості подальшої терапії
Відміна деносумабу	В усіх настановах наголошено на обов’язковому переході на інший антирезорбтивний препарат після відміни
Послідовна терапія	Усі організації рекомендують перехід з остеоанаболіків на бісфосфонати або деносумаб. NOGG також допускає використання ралоксифену після остеоанаболіків. BHOF та IOF/ESCEO визнають необхідність послідовної терапії та/або старту з остеоанаболіка у пацієнтів групи дуже високого ризику переломів
Комбінована терапія	Лише BHOF розглядає комбінацію для пацієнтів дуже високого ризику. IOF/ESCEO визнає ефективність поєднання терипаратиду із деносумабом або додавання остеоанаболіків на тлі потужних антирезорбтивних препаратів, але формальних рекомендацій не наводить. AACE не рекомендує, а Endocrine Society і NOGG не розглядають комбіноване лікування
Визначення успішного лікування	AACE та Endocrine Society визначають відповідь на терапію як стабільну МЩКТ або її приріст, що перевищує найменшу значущу зміну. Обидві організації визнають концепцію «лікування до мети», але без конкретних цільових значень. BHOF описує індивідуалізований підхід «лікування до мети» з вищими цільовими T-показниками для пацієнтів із високим ризиком переломів. NOGG орієнтується на припинення лікування, коли показник FRAX з урахуванням МЩКТ падає нижче порогу втручання. IOF/ESCEO рекомендує періодичне переоцінювання ризику переломів за МЩКТ, але не надає чітких критеріїв припинення терапії чи визначення успіху лікування
Примітки: AACE – Американська асоціація клінічної ендокринології, Endocrine Society – Ендокринне товариство, BHOF – Фонд здоров’я кісток і остеопорозу, NOGG – Національна група із розробки настанов з остеопорозу, IOF – Міжнародний фонд остеопорозу.

Хоча особи з остеопенією мають нижчий індивідуальний ризик, саме на цю групу припадає більшість переломів. Для них перспективними є профілактичні підходи, зокрема вібраційна терапія, застосування естрогенів або СМЕР, можливо, у трансдермальних формах із початку менопаузи, з метою відтермінування розвитку остеопорозу. Економічна ефективність таких методів потребує подальшого дослідження.

Попри наукові досягнення, зберігається прогалина у наданні медичної допомоги: значна частка пацієнтів із високим ризиком переломів залишається без адекватного лікування.

Як складова геріатричного мультиморбідного синдрому, порушення взаємодії між кістковою та м’язовою системами (остеосаркопенія) дедалі чіткіше розглядається як важлива патогенетична ланка, що відкриває нові напрями терапії. У найближчому десятилітті найбільший потенціал має дослідження клітинного старіння. Сенолітики та сеноморфіки, які вже продемонстрували здатність подовжувати життя та зменшувати крихкість скелета у доклінічних моделях, можуть стати основою нових клінічних стратегій, спрямованих на уповільнення фундаментальних процесів старіння кісткової тканини.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (107) 2026 р.

Ревматологія Остеоартрит