10 липня, 2023
Практичні аспекти сучасної інсулінотерапії в Україні в умовах викликів сьогодення
Згідно з даними Асоціації виробників інноваційних ліків (Association of research and development pharmaceutical producers, APRaD) і Київської школи економіки (Kyiv School of Economics, KSE), станом на 2019 рік в Україні зареєстровано 207 383 пацієнти з цукровим діабетом (ЦД), які приймають препарати інсуліну (58 954 – ЦД 1 типу, 138 563 – ЦД 2 типу, а також 9886 педіатричних пацієнтів). Поширеність діабету як в Україні, так і в усьому світі потребує постійного удосконалення методів і засобів лікування цієї складної хронічної патології. У рамках нашої нової рубрики «У фокусі – пацієнт» ми звернулися до керівниці відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук Любові Костянтинівни Соколової з проханням відповісти на низку питань щодо недавніх змін законодавчої бази в ендокринології, базових вимог до інсулінотерапії (ІТ) та критеріїв її ефективності як для фахівця, так і, звичайно, для пацієнта, а саме – які можливості для хворих на діабет відкривають сучасні препарати інсуліну.
З огляду на певні законодавчі зміни у вітчизняній ендокринології, який нині є механізм призначення ІТ пацієнтам із ЦД?
– Передусім необхідно наголосити, що зміни, які відбулись, є надзвичайно важливими і спрямованими на максимальне наближення ефективної допомоги пацієнтам із ЦД. Отже, нова законодавча база в ендокринології в Україні скасовує обов’язкову госпіталізацію пацієнтів для призначення або зміни ІТ. Звичайно, якщо виникає потреба (ускладнення діабету, оперативні втручання, вагітність тощо) і є можливість госпіталізації – її проводять. Також скасовано обов’язкову комісію з цього самого приводу – для призначення або зміни ІТ, причому зняті всі обмеження щодо початкової ІТ. Ми можемо і маємо обирати найкращу терапію для наших пацієнтів, і тільки лікар-ендокринолог має право і відповідальність призначати необхідну терапію конкретній особі. Такі зміни важко переоцінити, адже вони відповідають сучасним вимогам, а найголовніше – потребам хворих на ЦД, оскільки ІТ стає ще доступнішою для них, що вкрай важливо з огляду на дуже складні життєві обставини пацієнтів в Україні зараз.
Ще одним важливим кроком назустріч пацієнту є усунення регіональних адміністративних бар’єрів, пов’язаних із нестачею коштів в центральному та регіональному бюджеті. Оскільки Національна служба здоров'я України (НСЗУ) є єдиним платником, який компенсує вартість інсуліну законтрактованим аптекам, процес реімбурсації за препарати інсуліну відбувається незалежно від місця проживання людини чи місця надання медичних послуг.
Усі ці зміни усувають для лікаря-практика будь-які обмеження щодо призначення пацієнтам із ЦД адекватної сучасної ІТ.
Які сучасні вимоги до ІТ діабету?
– Для пацієнтів із ЦД будь-якого типу безперечними є 3 базові умови щодо ІТ: ефективність – для досягнення цільових значень глікемії; безпека – для зниження рівня глікемії і нарешті – простота використання і підбору дози, що передбачає зменшення кількості ін’єкцій і прості схеми дозування препаратів. Це є основою ІТ в усьому світі.
Усе, що відбувається в Україні останніми роками – пандемія COVID, повномасштабна війна на території нашої держави, – значуще змінило традиційні способи комунікації з пацієнтами, зокрема з хворими на ЦД. Часто вони не мають можливості отримати очну консультацію ендокринолога, тож усе частіше звертаються по фахову допомогу дистанційно. Отже, що саме треба враховувати ендокринологу під час корекції чи призначення ІТ, які препарати інсулінів матимуть перевагу за таких умов?
- Сучасне життя постійно вносить свої корективи щодо фізичної доступності медичної допомоги; у рутинній практиці, у тих клінічних ситуаціях, де це можливо, ми завжди відкриті для допомоги своїм пацієнтам дистанційно. Коли йдеться про призначення інсулінів пацієнтам із ЦД 1 чи 2 типу, однією з головних вимог ІТ є безпека. Особливого значення вона набуває за обмежених умов отримання медичної допомоги, тому у фокусі нашої уваги – нові покоління інсулінів, зокрема оригінальні аналоги інсуліну пролонгованої дії. Саме аналоги інсуліну є препаратами вибору завдяки їхнім перевагам проти інсуліну НПХ як щодо безпеки, так і щодо ефективності та простоти використання. Ми переконуємося в цьому в процесі щоденної клінічної практики. Безпека аналогів інсуліну пояснюється безпіковим характером дії – м’якшим зниженням глікемії, пролонгованою дією, а ефективність – відсутністю гіпоглікемічних станів (особливо нічної глікемії, яка є найбільш небезпечною), що дає можливість ефективно збільшувати дозу і досягати таргетних рівнів глікованого гемоглобіну (HbA1c). Тож, із практичного боку, такі характеристики вкрай важливі, оскільки ані лікар, ані пацієнт не має побоювань під час титрування дози ІТ, адже зменшення ризику гіпоглікемій, безумовно, поліпшує компенсацію діабету, а це крім ефективності може забезпечити прихильність пацієнта до лікування, що має особливе значення як у дистанційних умовах, так і в повсякденній практиці.
Що ж до економічної ефективності, важливо також розуміти, що в тривалій перспективі застосування аналогів інсуліну дешевше, ніж інсуліну НПХ, завдяки зниженню частоти госпіталізацій і її наслідків через гіпоглікемічні стани.
Дехто з лікарів вважає, що пролонговані аналоги інсулінів ліпше призначати як початкову терапію і тільки молодим пацієнтам, а хворих старшого віку з певним стажем захворювання краще залишати на звичайних інсулінах. Чи стикалися ви з такими упередженнями, наскільки вони обґрунтовані і як у своїй клінічній практиці вирішуєте питання переходу на сучасніший препарат у рамках ІТ?
- Такі упередження нерідко мають місце, і це зумовлює хибні бар’єри для пацієнтів старшого віку і, відповідно, з певним стажем захворювання, щодо отримання сучаснішого, безпечнішого і ефективнішого лікування. Більше того, у своїй практиці ми стикаємося з тим, що саме хворі на ЦД похилого віку мають неконтрольований рівень HbA1c, вищий ризик тяжкої гіпоглікемії, а також тяжку коморбідність, яка погіршуватиметься на тлі поганого контролю ЦД, що, своєю чергою, сприяє ризикам госпіталізації з різних причин. На практиці ж ми бачимо, що в людей похилого віку, завдяки призначенню пролонгованих аналогів інсуліну, можливо досягти цільових рівнів HbA1c, не ризикуючи підвищити небезпеку, пов’язану з гіпоглікемічними станами, що дає нам можливість поліпшити контроль захворювання, а значить, запобігти ускладненням, підвищити якість життя і продовжити його тривалість у цій категорії пацієнтів.
У березні 2022 року відбулися певні зміни щодо реімбурсації препаратів інсуліну. Чи підлягають аналоги інсулінів пролонгованої дії реімбурсації за сучасними вимогами і в яких випадках?
- Відомо, що критерієм ефективності лікування ЦД є рівень HbA1c, цей самий показник закладено і в систему реімбурсації; залежно від його рівня на тлі лікування і строку досягнення бажаних показників здебільшого і проводиться реімбурсація. Отже, при будь-якому значенні рівня HbA1c повне відшкодування коштів за аналоги інсуліну отримують діти, вагітні, люди з алергією на людські інсуліни і пацієнти із зафіксованою в стаціонарі тяжкою гіпоглікемією на тлі застосування інсуліну НПХ.
Усі інші мають право на часткове або повне відшкодування, зокрема: у разі першого призначення інсуліну; переході з інсуліну НПХ на аналоги інсуліну; студенти; люди з порушеннями зору, з ураженням кінцівок – перелічені категорії стартують зі співоплати в розмірі 15%, але, як тільки настає компенсація діабету, тобто рівень HbA1c становить <7,5% і тримається на такому рівні протягом 6 міс, за системою реімбурсації всі ці категорії переходять на повне відшкодування вартості препарату.
Дуже часто пацієнти, які тривалий час отримують ІТ (яка не забезпечує достатній контроль ЦД), бояться змінювати стале лікування. Які аргументи потрібно підібрати для тих, хто боїться або відмовляється змінювати режим ІТ чи препарат?
- Небажання пацієнта отримувати сучасну ІТ не має бути бар’єром для ендокринолога, оскільки лікар має пояснити пацієнту всі ризики некомпенсованого ЦД. Аргументом у такому діалозі має бути як власний, так і світовий досвід. Наприклад, за даними світової та української статистики, у пацієнтів із ЦД 2 типу стійке, понад рік, підвищення рівня HbA1c >7% призводить до значного зростання ризику серцево-судинних катастроф, а саме – інфаркту на 67% та інсульту на 51%; також ми спостерігаємо прогресування ретинопатії, синдрому діабетичної стопи з нетравматичними ампутаціями, розвиток діабетичної нефропатії – і все це наслідки декомпенсації ЦД. Тому пацієнт має бути повністю поінформованим щодо наслідків відсутності компенсації свого захворювання і знати, що є сучасна терапія пролонгованими аналогами інсуліну – ефективна і проста, яка здатна не лише уповільнити прогресування захворювання, але й запобігати виникненню його ускладнень. До того ж аналоги інсуліну застосовують не лише за неефективності інших інсулінів, у тому числі інсулінів НПХ, вони можуть бути призначені на старті ІТ у разі ЦД 1 і 2 типу, про що сказано в міжнародних рекомендаціях і прописано в новому вітчизняному протоколі з лікування ЦД, який вийшов у 2023 році. Необхідно лише пам’ятати – як під час призначення інсулінів уперше, так і в разі переведення з інших інсулінів на аналогові – про нюанси титрування дози препарату і необхідність моніторингу рівня глікемії в цей період і приділяти особливу увагу цим питанням під час співпраці з хворим. Варто також зазначити, що застосування аналогів інсулінів пролонгованої дії дає можливість знизити частоту ін’єкцій. Це зручно для всіх категорій пацієнтів, найперше – похилого віку, які часто потребують стороннього догляду.
Як відомо, недостатній контроль ЦД часто зумовлений відсутністю в пацієнта можливості дотримуватися правильного дозування та технічними складнощами / незручністю введення інсулінів. Як сучасні інструменти можуть допомогти людині адекватно і зручно контролювати свій ЦД?
- Зручність застосування і дотримання дозування є запорукою успішного лікування ЦД. Одним із бар’єрів для початку старту ІТ є виникнення незручностей – як фізичних, так і психологічних – через необхідність робити ін’єкції та труднощі щодо введення інсуліну, особливо в літніх пацієнтів та у хворих із вперше призначеною ІТ. Останніми роками відбулося не лише вдосконалення технології виробництва інсулінів, ми також спостерігаємо значний прогрес у техніці введення, і яскравим прикладом революційних змін у технічних пристроях є винахід такого девайсу, як одноразова шприц-ручка Соло Стар. Її конструкція і принцип дії забезпечують зручність і нетравматичність уведення препарату, зручна шкала і легкість вимірювання дози завдяки дозувальному віконцю та специфічним клацанням під час набору доз мають особливе значення для пацієнтів із порушеннями зору. Усі оригінальні аналоги інсуліну пролонгованої дії представлені у формі шприц-ручки Соло Стар.
Висновки
Сьогодні в Україні для пацієнтів із ЦД 1 і 2 типу відкрито вікно можливостей завдяки низці факторів.
По-перше, відбулися корисні і зручні для пацієнтів зміни законодавчої бази в ендокринології.
По-друге, українським пацієнтам доступні сучасні, ефективні і прості у застосуванні аналоги інсуліну пролонгованої дії в зручних доставкових пристроях – одноразових шприц-ручках Соло Стар, які залежно від клінічної ситуації окремого пацієнта можуть підпадати під повну або часткову реімбурсацію.
По-третє, що є найважливішим, застосування аналогів інсуліну здатне забезпечити адекватний контроль ЦД, або значуще його поліпшення, що, своєю чергою, сприяє профілактиці тяжких судинних ускладнень ЦД, уповільненню його прогресування, поліпшенню якості життя і зменшенню ризиків такого небезпечного для цієї категорії хворих стану, як гіпоглікемія. Отже, завдяки всім цим факторам, а також власному щоденному досвіду ендокринологів-практиків контроль ЦД навіть за складних умов сьогодення не лише можливий, але й абсолютно реальний.
Підготувала Анна Артюх
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 2 (62) 2023 р.
