15 червня, 2021
Хронічна венозна недостатність у практиці сімейного лікаря та роль препарату Нормовен у консервативній терапії цього захворювання
Хронічна венозна недостатність (ХВН) – надзвичайно поширений і в багатьох випадках неминучий стан, що уражає значну частку дорослого населення; це багатофакторне захворювання, найважливішими факторами ризику якого є вік, надмірна маса тіла, генетична схильність і гіподинамія. З огляду на колосальну частоту цього захворювання навіть у молодих пацієнтів, які не мають специфічних скарг, украй важливими є рання діагностика та призначення консервативного лікування з метою покращення якості життя, а також попередження загрозливих ускладнень, які можуть зумовити інвалідизацію та потребу в оперативному лікуванні. У цьому огляді наводимо актуальні дані щодо частоти, особливостей перебігу та діагностики ХВН, а також сучасних можливостей терапії такого стану (з акцентом на раннє консервативне лікування).
Клініка та діагностика ХВН
ХВН характеризується неспроможністю венозної системи повернути кров із периферії до серця. За різними даними, частота ХВН у популяції складає 25-40% серед жінок і 10-20% серед чоловіків. Фактори ризику, що спричиняють розвиток ХВН, наведено в таблиці 1.
Початковими ознаками ХВН є наявність на нижніх кінцівках телеангіектазій і сітчастих (ретикулярних) вен. За даними Единбурзького перехресного дослідження частоти варикозної хвороби вен і ХВН у населення (Edinburgh Vein Study), телеангіектазії та ретикулярні вени були виявлені в >80% учасників (чоловіки та жінки віком 18-64 роки, n=1566) (Evans et al., 1999). Із прогресуванням ураження вен нижніх кінцівок приєднується їхнє варикозне розширення, котре, своєю чергою, спричиняє набряк. Поява набряків нижніх кінцівок сигналізує про дебют ХВН (Santler, Goerge, 2017). За відсутності адекватного лікування набряки переходять у венозний стаз, який може зумовити таке загрозливе ускладнення, як поява венозних виразок. Единбурзьке дослідження продемонструвало частоту набряків гомілок у чоловіків на рівні 7%, у жінок – 16%; виразки нижніх кінцівок були виявлені в 1% досліджуваних. Наявність венозних виразок є поганим прогностичним фактором: до 40% пацієнтів зіштовхнуться з повторним утворенням виразок, незважаючи на стандартну терапію ХВН (Patel, Surowiec, 2020).
Серед скарг пацієнтів можна виокремити біль, судоми, відчуття «тяжких ніг» або набряку, парестезії та свербіж (Bergan et al., 2006). За результатами епідеміологічного дослідження пацієнтів із ХВН з Бельгії та Люксембургу, проведеного Vuylsteke та співавт., найчастішим симптомом цього захворювання є тяжкість у ногах, що була наявна в 70% досліджуваних; 50% хворих скаржилися на біль, по 20% учасників відзначали парестезію та свербіж. 75% симптоматичних пацієнтів мали комбінацію з ≥2 вищезазначених скарг (Vuylsteke et al., 2016). Частота цих симптомів збільшується з прогресуванням захворювання; за даними іншого дослідження, лише 25% пацієнтів із початковою стадією ХВН звітували про наявність симптомів, тоді як серед учасників випробування із середньотяжким і тяжким перебігом захворювання частка симптоматичних пацієнтів складала >70% (Carpentier et al., 2003). Клінічна прогресія ХВН від ранніх стадій (включно з варикозним ураженням вен) до вираженої венозної недостатності є дуже частим явищем. Наприклад, у рамках 13-річного спостереження за учасниками Единбурзького дослідження тяжка ХВН розвинулася в 31,9% серед 880 повторно досліджених пацієнтів (Lee et al., 2015).
Діагностика ХВН включає збір скарг та анамнезу, фізикальний огляд (оцінка стану шкіри кінцівок, дистального пульсу, ознак нейропатії; проба Тренделенбурга), а також інструментальні методи (золотим стандартом є дуплексне кольорове сканування). Оцінка вираженості захворювання проводиться за допомогою класифікації СЕАР і шкали клінічної вираженості ХВН (VCSS), наведених у таблицях 2, 3.
Лікування ХВН
Мета терапії ХВН полягає в полегшенні симптомів і попередженні появи загрозливих ускладнень, як-от кровотеча з варикозних вузлів, поверхневий або глибокий венозний тромбоз, утворення виразок.
У більшості випадків своєчасне призначення адекватної консервативної терапії може суттєво покращити якість життя пацієнта, уповільнити клінічне прогресування ХВН і навіть попередити потребу в оперативному лікуванні.
Огляд консервативних та інвазивних методів лікування наведено в таблиці 4.
Показаннями до оперативного лікування є:
1) тяжкі форми захворювання (класи С4-С6);
2) середньотяжкі форми (С2-С3) за наявності багатьох симптомів, при суттєвому погіршенні якості життя, незважаючи на застосування компресійних методів (щонайменше 3-6 міс), або в разі неможливості використання компресійних засобів;
3) повторні епізоди тромбофлебіту чи одноразовий тяжкий тромбофлебіт, варикозні вени, що кровоточать.
Місце препарату Нормовен у лікуванні ХВН
Флавоноїдна фракція (ФФ) належить до групи флеботоніків; є одним із найдоступніших варіантів консервативної терапії ХВН. Це препарат натурального походження, що на 90% складається з діосміну та на 10% із гесперидину;
За результатами багатьох нещодавніх публікацій (вивчення тваринних моделей венозної гіпертензії, клінічних випробувань і систематичних оглядів) отримано змістовні дані про те, що ФФ має значний позитивний вплив на ранні патофізіологічні механізми розвитку ХВН (запалення, мікроциркуляторні порушення), а також ефективно зменшує вираженість симптомів ХВН і покращує якість життя пацієнтів (Ulloa, 2019). З огляду на ці дані ФФ було внесено до сучасних рекомендацій, зокрема, до Американської робочої групи щодо ХВН, Німецької спільноти дерматологів, а також до міжнародних клінічних рекомендацій щодо менеджменту ХВН нижніх кінцівок 2018 року. У зазначених настановах ФФ було надано рівень доказів А щодо ефективності в полегшенні симптомів ХВН, як-от біль, тяжкість у ногах і набряки. Важливим є той факт, що ФФ – єдина речовина, що отримала рівень доказовості А в розрізі позитивного впливу на дерматологічні симптоми та загальну якість життя пацієнтів (Nicolaides, Kakkos et al., 2018).
! На українському ринку ФФ представлена препаратом Нормовен із 2006 року. В одній таблетці міститься 500 мг рослинної ФФ, що дає змогу отримувати рекомендовану добову дозу в 1000 мг за два прийоми. З метою консервативного лікування ХВН рекомендований прийом 2 таблеток на добу (1 таблетка вдень та 1 таблетка ввечері під час прийому їжі). Нормовен показаний при всіх стадіях ХВН, а також для лікування гострого та хронічного геморою.
Підготувала Ганна Гаврюшенко
