25 березня, 2021
Збережемо антибіотики для подальших поколінь
Проблема антибіотикорезистентності (АБР) – у центрі уваги Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). АБР розглядається розвиненими країнами як загроза національній безпеці, у зв’язку з чим на всіх рівнях слід робити кроки, спрямовані на зменшення впливу й обмеження поширення АБР. Особливо важливою є роль медичних працівників у збереженні потенціалу антибіотиків (АБ).
В Україні питання АБР є ще актуальнішим через вільний доступ широких верств населення до протимікробних препаратів, їх невмотивоване широке застосування в агропромисловому секторі та ветеринарії, не завжди раціональне використання в повсякденній практиці.
У рамках реалізації Глобальної кампанії «Антибіотики: використовуйте обережно» ми поставили собі за мету ознайомити медичну спільноту зі станом проблеми антибіотикотерапії та пов’язаної з нею АБР. Проблема стійкості збудників інфекцій до протимікробних препаратів набула в сучасному світі такого важливого значення, що розглядається розвиненими країнами як загроза національній безпеці. Це явище не є новим, адже ще у 2001 р. ВООЗ оприлюднено «Глобальну стратегію зі стимулювання стійкості до протимікробних препаратів», спрямовану на забезпечення гарантій ефективності таких життєво важливих препаратів, як АБ (не лише для нинішнього, а й для подальших поколінь). У ВООЗ наголошують, що проблема насамперед пов’язана з постійним поширенням АБР мікроорганізмів, а також попереджають, що це явище матиме ще небезпечніші масштаби. За прогнозами, до 2050 р. від успішно контрольованих раніше інфекцій помиратимуть майже 10 млн людей на рік, тобто в 14 разів більше, ніж сьогодні. Подальшим рішенням ВООЗ стало оголошення 2014 р. роком боротьби з АБР із таким гаслом: «Якщо сьогодні не вжити заходів, завтра нічим буде лікувати». У вересні 2016 р. ВООЗ на 71-й сесії Генеральної асамблеї ООН закликала уряди всіх країн розробити план боротьби з поширення стійкості мікроорганізмів до АБ, а з 14 по 20 листопада 2016 р. весь світ відзначив другий щорічний Глобальний тиждень правильного використання АБ, де особлива увага приділялася саме ролі медичних працівників.
Європейське регіональне бюро ВООЗ рекомендує працівникам охорони здоров’я допомогти запобігти поширенню АБР, дотримуючись 5 ключових рекомендацій:
- чисті руки не поширюють інфекції: перед будь-якими маніпуляціями переконайтеся, що ваші руки, інструменти тощо є чистими;
- призначати АБ відповідно до чинних рекомендацій доказової медицини та лише в тому разі, якщо вони дійсно необхідні;
- за можливості слід провести тест для визначення чутливості до АБ;
- звертати увагу пацієнта на дозування АБ і тривалість лікування;
- слідкувати, щоби хворі були вакциновані відповідно до актуального календаря щеплень й інших захворювань (грип, пневмонія).
Складовою профілактики інфекцій є інформування пацієнтів щодо того, як правильно слід приймати АБ, а також про те, якою є небезпека від їх неправильного використання, крім того, про щеплення, миття рук, безпечний секс, необхідність прикривати ніс і рот під час чхання. Водночас у медичних установах мають бути наявні «мікробіологічні паспорти» на рівні пацієнта, відділення, установи, території обслуговування та суміжних територій; це допоможе визначитися з ідентифікацією мікробного осередку та призначити АБ, що відповідав би чутливості циркулювальних мікроорганізмів до нього. Через стійкість бактерій до АБ ускладнюється боротьба з внутрішньолікарняними інфекціями. У доповіді ВООЗ «Глобальний тягар ендемічних інфекцій, пов’язаних із наданням медико-санітарної допомоги» зазначено, що в Європі інфекції, набуті в закладах охорони здоров’я, стають причиною додаткових 16 млн днів, проведених у лікарні, а щорічні фінансові втрати оцінюються приблизно в 7 млрд євро. Слід також знати про те, що розвиток стійкості до АБ прискорюється не лише через їх неправильне та надмірне використання, а також через прогалини в організації заходів із профілактики та контролю. Свою роль мають відіграти клінічні фармакологи й епідеміологи, місія котрих (на підставі клініко-епідеміологічного аудиту) професійно реагувати на повідомлення медичних працівників про виявлені випадки інфекційних хвороб, зумовлені стійкими до АБ мікроорганізмами. Основними факторами появи інфекційних процесів у стаціонарних відділеннях є переповнення пацієнтами, тривале (й часто необґрунтоване) перебування на лікарняному ліжку, тривале перебування зондів, катетерів та інших інвазивних медичних засобів, неадекватне застосування АБ.
Саме тому важливими є:
- ретельне дотримання заходів асептики/антисептики;
- обмежене застосування діагностичних засобів без їх належної обробки та стерилізації;
- обмежене застосування медичних і побутових засобів (електровідсмоктувачі, лицьові маски, засоби особистої гігієни тощо) без їх належної обробки та стерилізації;
- запровадження стандартних операційних процедур із зазначенням функціональних обов’язків персоналу та налагодження системи контролю якості за їх виконанням;
- раціональне використання АБ із запровадженням комплексної програми контролю/нагляду за їх застосуванням. Окрім загальних проблем, характерних при застосуванні АБ у будь-якій із країн світу, Україна має власні специфічні особливості: різний рівень кваліфікації лікарів, через що спостерігається не завжди раціональне застосування АБ (призначення при вірусних інфекціях, «профілактичне» призначення, неправильне обрання АБ і його режиму застосування, неправильне зберігання препарату, недотримання ефективних доз, курсу лікування тощо; низький рівень клінічної мікробіології, що не дає змоги встановити точну етіологію інфекційного процесу та якісно визначити чутливість інфекційного агента до АБ; відсутність самокритики при інтерпретації результатів досліджень. Яскравим прикладом слугує дослідження калу на «дисбактеріоз», після чого «пацієнту слід обов’язково призначити пробіотик». Основними заходами боротьби з АБР мікроорганізмів у світі визнано раціональне використання АБ, що сприятиме сповільненню темпів зростання резистентності, а також впровадження інфекційного контролю для запобігання поширенню антибіотикостійких мікроорганізмів.
Цікавими є механізми розвитку АБР; передача цієї генетичної інформації може здійснюватися за допомогою плазмід – невеликих дволанцюгових кільцеподібних молекул ДНК, що існують у бактеріальній клітині окремо від геномних хромосом і здатні до реплікації. Плазміди зазвичай успадковуються під час ділення бактеріальної клітини та можуть захоплюватися бактеріями із зовнішнього середовища; вони виконують багато захисних для бактерії функцій: передають генетичний матеріал і відповідають за синтез білків, летальних для інших бактерій; здійснюють синтез ентеротоксинів та антигенів, що забезпечують адгезію бактерій до клітин організму людини; забезпечують стійкість бактерії до важких металів, ультрафіолетового опромінення, АБ; відповідають за розщеплення камфори, ксиліту, саліцилатів. Стійкість до конкретного АБ визначають т. зв. R-плазміди (від англ. resistance – опір). Механізм інактивації АБ, що передається плазмідою, пов’язаний із дією на них специфічних ферментів бактеріальної клітини. У 1940 р. Г. Абрахам і Е. Чайн виявили фермент пеніциліназу, котрий руйнував пеніцилін; це був один із перших механізмів захисту, що мали мікроби в доантибіотичну еру. Найбільш високоспецифічною вважають інактивацію протимікробних засобів ферментами, що продукуються грампозитивними та грамнегативними бактеріями. Прикладом цього механізму розвитку АБР є руйнування пеніциліну чи цефалоспоринів В-лактамазами, аміноглікозидів – групою «модифікувальних» екзимів. Навіть, здавалося би, непереборюваний захист карбапенемів починає здаватися під впливом раніше невідомих метало-β-лактамаз. Описані два механізми набутої стійкості до макролідів: модифікація мішені для дії АБ (MLSB-фенотип) і активне виведення АБ з бактеріальної клітини (М-фенотип). У першому випадку клінічно неефективними стають не лише всі макроліди, а й лінкозаміди та стрептограміни, в другому – тільки 14- та 15-членні макроліти (джозаміцин, мідекаміцин, роваміцин). Є й інші механізми АБР – модифікація мішеней АБ, зниження концентрації АБ унаслідок зниження проникності бактеріальної стінки, а також під впливом бактеріальних ефлюксних насосів, які є менш специфічними.
Існують декілька способів подолати АБР завдяки сполукам, які інактивують β-лактамази. Найефективнішими вважають комбіновані β-лактамні АБ з різними інгібіторами β-лактамаз, серед яких широке клінічне застосування мають клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам і новітні інгібітори – релобактам й авібактам. Ці речовини, що містяться в складі антибактеріальних препаратів, дають змогу розширити можливості антибіотикотерапії. У педіатричній практиці АБР розвивається частіше, ніж у дорослій популяції; однією з основних причин формування такої стійкості вважають нераціональне застосування АБ, зокрема при гострих респіраторних вірусних інфекціях. У 15-40% випадків загострення хронічного тонзиліту теж не потребує терапії АБ; їх застосування при бронхітах, бронхіолітах не лише не показане, а й може зумовити різні патологічні стани. Працюючи в стані постійного психологічного тиску з боку медичних адміністрацій, педіатри часто віддають перевагу «перестрахувальній тактиці», тобто використовують антибактеріальну терапію там, де її можна уникнути. Крім того, в дітей проблематично взяти матеріал для визначення чутливості, через що АБ призначаються емпірично, що не завжди є раціональним. Часто лікарі не дотримуються призначення оптимальної дози препарату, частоти прийому, правил розведення, дотримання правил зберігання. Отже, до обрання АБ і його застосування в дітей необхідно підходити дуже скрупульозно, враховуючи багато факторів, а також використовувати різні форми та методи антибіотикотерапії. Зокрема, при бактеріальних пневмоніях, інфекціях кісток і суглобів, абсцесах глибоких тканин, флегмоні, пієлонефриті з’являється потреба вводити протимікробні препарати парентерально, щоби пригнітити розмноження збудника та (за можливості) знизити рівень ушкодження тканин. Однак існують лікарські препарати, що чудово абсорбуються зі шлунково-кишкового тракту, забезпечуючи майже такі самі концентрації в тканинах, що й після парентерального введення ідентичної дози. Саме тому після парентеральної терапії при тяжких інфекціях можливий перехід на пероральні АБ (ступеневий метод) із метою досягнення необхідної для вилікування концентрації медикаменту в тканинах. Після такого переходу слід зберігати режим прийому препарату та контролювати стан здоров’я дитини. Якщо є сумніви, що стан здоров’я дитини не поліпшується, необхідно виміряти рівні СРП або прокальцитоніну, щоби впевнитися, що препарат і його доза підібрані правильно. Крім того, в педіатричній практиці можна використати деескалаційний принцип застосування АБ, суть якого полягає в призначенні АБ широкого спектра дії до одержання результату антибіотикограми. Подальше застосування АБ здійснюють за цими результатами. Рідше може спостерігатися відтерміноване застосування АБ, коли його не призначають при первинному огляді дитини, але можуть призначити під час подальших оглядів за відсутності позитивної динаміки захворювання чи при підвищених гострофазових показниках.
У разі появи нового захворювання слід застосовувати інший АБ (відмінний від того, що використовувався раніше), навіть якщо він був високоефективним; його повторно можна застосовувати не раніше ніж через 3-5 міс. Така концепція застосування АБ має назву «пацієнт-специфічна ротація АБ».
Загалом лікар у разі призначення АБ має відповісти на такі запитання:
- чи є клінічні показання для призначення АБ;
- чи взято матеріал для бактеріологічного посіву;
- який найімовірніший інфекційний збудник захворювання;
- чи є необхідність у комбінації антибактеріальних препаратів;
- які особливості пацієнта необхідно враховувати;
- який із доступних АБ є найкращим для конкретного пацієнта, який найдоцільніший шлях його введення, якими є оптимальні дози та кратність уведення;
- якими є необхідні методи контролю ефективності та безпеки лікування, чи необхідний моніторинг за час антибіотикотерапії. Нагадаємо, що призначення сучасних АБ не потребує паралельного призначення препаратів «прикриття» (пробіотиків, антигістамінних засобів тощо).
Водночас ми не можемо оминути теми поширеного використання АБ при коронавірусній хворобі. Вважається, що безпідставне призначення АБ – це одна з найрозповсюдженіших помилок лікарів. Хтось призначає АБ «для профілактики ускладнень», хтось – для лікування т. зв. ковідної пневмонії. Проте при типових двобічних полісегментарних змінах на рентгенограмі чи томограмі АБ не потрібні! Вони не є ефективними та мають призначатися лише в разі приєднання бактеріальної інфекції (бактеріальна пневмонія, сепсис). Підозра на приєднання бактеріальної інфекції підтверджується просто: якщо в загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та паличкоядерних форм >10% або якщо підвищується рівень прокальцитоніну. Якщо факт бактеріальної інфекції підтверджено, за легкого перебігу хвороби доцільно призначати захищені пеніциліни та/або макроліди чи цефалоспорини другого покоління; за середнього чи середньотяжкого перебігу – захищені пеніциліни, цефалоспорини другого-третього покоління чи респіраторні фторхінолони; за тяжкого перебігу – цефалоспорини третього покоління, захищені цефалоспорини (часто в комбінації з фторхінолонами). Отже, «неможливо вирішити проблему, якщо люди не знають про її існування». Протимікробні препарати врятували мільйони життів, але сьогодні ці ліки втрачають свою ефективність унаслідок резистентності бактерій до їхньої дії. Під АБР розуміють природну властивість мікроорганізмів генетично еволюціонувати, набуваючи стійкості до дії АБ, а також те, що при широкому використанні протимікробних засобів АБР зростатиме. Однак основна причина – невиправдано часте та недоцільне їх застосування. Саме тому завдання медичних працівників – уже сьогодні вживати відповідних заходів, аби мати змогу боротися з інфекційними хворобами в майбутньому.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (497), 2021 р.
