12 жовтня, 2021
Знеболювання в невідкладній медицині та хірургії. Настав час переоцінити кеторолак
Потреба в швидкому та потужному знеболюванні з’являється щодня в практиці травматологів, хірургів, гінекологів, стоматологів і лікарів інших спеціальностей. Біль високої інтенсивності, що спостерігається при травмах і в післяопераційному періоді, потребує застосування наркотичних аналгетиків (із притаманними їм небажаними ефектами та ризиком звикання). Проблема надмірного застосування опіоїдів наразі переважно загострилася в США, де вже отримала назву «опіоїдна епідемія». Для вітчизняної медицини такі ненаркотичні аналгетики мають ще більшу актуальність через суттєві законодавчі обмеження обігу наркотичних препаратів. У цій ситуації звертають на себе увагу нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) з вираженим знеболювальним ефектом, до яких належить кеторолак.
Історична довідка
Оригінальний кеторолак розроблений компанією Syntex та схвалений в США Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (FDA) в 1989 році. Кеторолак – перший ін’єкційний НПЗП, який отримав схвалення FDA; згодом були схвалені пероральна й інші лікарські його форми. Отже, в США досвід застосування кеторолаку налічує >30 років [1].
Доктор Джефрі Джарвіс (Jeffrey L. Jarvis), головний лікар відділення невідкладної допомоги, у фаховому інтернет-виданні EMSWorld [2] нещодавно висловив експертну думку щодо ролі кеторолаку при наданні невідкладної допомоги пацієнтам з гострим болем у США.
«Одна чи дві дози внутрішньовенних опіоїдних препаратів для полегшення гострого болю при невідкладній допомозі сприяють розвитку залежності, але існують й інші причини для пошуку альтернативних варіантів знеболювання в нашій спеціальності. Деякі пацієнти не хочуть вживати опіоїдів, тому що вони одужують або бояться залежності. Можливо, у хворого в минулому спостерігалися побічні реакції на опіоїди або ж інші аналгетики в них працюють краще. Наразі настав час розглянути можливість додавання до наших протоколів знеболювання неопіоїдних засобів.
Кеторолак – це НПЗП, який діє шляхом інгібування циклооксигенази (ЦОГ); він є ефективним знеболювальним, а також опіоїдзберігальним засобом у поєднанні з наркотичними препаратами. Доведено, що кеторолак так само ефективний, як і опіоїди (в разі ниркової коліки та мігрені).
Звісно, кеторолак може спричиняти побічні ефекти (як і всі інші НПЗП), основними з яких є пригнічення тромбоцитів, ремоделювання кісткової тканини та погіршення ниркової функції. Тривають суперечки щодо ступеня вираженості таких ефектів (особливо щодо ниркової недостатності). Через ці побічні ефекти спостерігалося небажання додавати кеторолак до протоколів швидкої допомоги. З огляду на опіоїдну епідемію, а також на зрозуміле бажання деяких пацієнтів уникати опіоїдів настав час переглянути таке ставлення.
Кеторолак використовується за різних невідкладних станів. Напевно, найбільше доказів щодо його ефективності при болю в боці через ниркову кольку. Також кеторолак може бути вибором у разі м’язово-скелетних болів без переломів кісток (наприклад, розтягнення зв’язок і забій) та атравматичних головних болів з низькою імовірністю кровотечі.
Як оцінити ці больові синдроми та відібрати пацієнтів для призначення кеторолаку?
Ниркова колька з’являється, коли камінь рухається від ниркової миски вниз до сечового міхура. Гострі краї зумовлюють кровотечу (звідси і гематурія), а також спричиняють спазм гладкої мускулатури, що оточує проксимальні сечоводи. В цих пацієнтів напад коліки зазвичай уже не перший в житті (про камені в нирках вони знають). Пацієнти, які можуть розповісти про свій біль, почуваються так само, як і в попередні епізоди, часто є хорошими діагностами; лікар повинен їх уважно вислухати. Хворі класично повідомляють про раптовий початок гострого та ріжучого болю, який може іррадіювати від боку до паху (зазвичай уздовж шляху сечоводу). Біль зазвичай з’являється хвилеподібно (з наростанням інтенсивності), а потім переходить у ниючий (перед тим, як знову стати гострим). Пацієнти часто встають, крокують і не можуть знайти зручне положення; вони можуть помітити (чи ні) кров у сечі. Нудота та навіть блювання – не рідкість, ймовірно, через біль. Камені в нирках не мають зумовлювати лихоманки.
Розтягнення та забій іноді буває складно відрізнити від переломів. Прийнятний спосіб швидкої диференційної діагностики – оцінити опорну функцію кінцівки. Якщо пацієнт може перенести повну масу тіла на травмований сегмент, то ймовірність перелому низька. Це не ідеальне, але загальновизнане емпіричне правило не діє навпаки: люди, які не можуть спертися на травмовану кінцівку, часто не мають перелому. Хоча тривале застосування НПЗП теоретично може гальмувати репарацію кісткової тканини, я ніколи не бачив переконливих доказів того, що одноразова доза кеторолаку спричинить проблеми загоєння, якщо ми застосуємо її для знеболювання в разі перелому.
Головні болі – ще один приклад цільового застосування кеторолаку за умови, що ймовірність внутрішньочерепної кровотечі є низькою. За відсутності травми (уникайте застосування кеторолаку в пацієнтів зі значними травмами голови) більшість внутрішньочерепних кровотеч з’являється внаслідок субарахноїдальних крововиливів. Субарахноїдальний головний біль класично описується як раптовий, головний біль «удару грому», що досягає максимальної інтенсивності за декілька хвилин. Кандидати на призначення кеторолаку мають бути без відхилень при стандартному неврологічному огляді; їхній психічний стан не змінений. Пацієнти літнього віку та хворі, які приймають антикоагулянти, схильніші до спонтанної кровотечі. Натомість молоді пацієнти із тривалою історією неспецифічних головних болів є кандидатами для застосування кеторолаку.
Зазначу і тих пацієнтів, які не повинні отримувати кеторолак; до них належать хворі з серйозними травмами, кровотечею та підозрою на кровотечу, а також з виразковою хворобою шлунка (через ризик кровотечі).
Зазвичай кеторолак застосовують по 60 мг при внутрішньом’язовому введенні та по 30 мг у разі внутрішньовенного введення. В порівняльному дослідженні Сергій Мотов і співавт. з медичного центру Меймонідс (Нью-Йорк, США) вивчали три різні дози кеторолаку при внутрішньовенному введенні для купірування болю в умовах відділення невідкладної допомоги. Встановлено, що немає додаткових короткострокових (до 3 год) відмінностей знеболювального ефекту між дозами 10, 15 і 30 мг, тобто доза 10 мг є достатньо ефективною і забезпечує знеболювання в пацієнтів з помірним і виразним болем без підвищеного ризику побічних явищ.
Отже, кеторолак – це неопіоїдний нестероїдний знеболювальний засіб, який може замінити опіоїди чи зменшити їхню дозу для полегшення болю; його успішно використовують для полегшення болю в стаціонарі. Настав час подумати про те, щоб додати кеторолак до нашого аналгетичного арсеналу у відділеннях невідкладної допомоги».
На кеторолак звертають увагу і британські експерти. Зокрема, доктор Том Едвард Маллінсон (Tom Edward Mallinson) у статті журналу парамедичної практики [3] характеризує кеторолак як один з найпопулярніших і найефективніших засобів при нирковій та жовчній кольках. Окрім того, автор відстоює застосування кеторолаку при травматичних ушкодженнях (як на догоспітальному етапі, так і в умовах стаціонару). Він зазначає, що в Америці кеторолак входить до оснащення парамедиків швидкої допомоги, а також використовується як аналгетик у бойових умовах арміями США та Великобританії. Кеторолак добре зарекомендував себе в гірських рятувальних операціях, зокрема при переломах кісток.
Що стосується побічних явищ, то найбільш важливим і дискусійним, на думку доктора Маллінсона, є антитромботичний ефект кеторолаку, що може бути несумісним із кровотечами. Він реалізується через гальмування синтезу тромбоксану А2 в результаті пригнічення ЦОГ. Саме ця антиагрегантна дія стала причиною уникнення застосування кеторолаку при травмах. Однак, імовірно, антикоагулянтний ефект є мінімальним і не має клінічного значення. Цей погляд підтримується метааналізом 27 досліджень [4], в якому автори дійшли висновку, що користь знеболювання значно перевищує невелике зростання ризику післяопераційної кровотечі. Антиагрегантний ефект робить кеторолак менш придатним у випадках тяжкої політравми, хоча і це не є жорстким протипоказанням.
Кеторолак для післяопераційного знеболювання. Мультимодальна аналгезія
Потужний аналгетичний ефект кеторолаку добре зарекомендував себе в хірургічній практиці. Саме з досвіду застосування цієї молекули в анестезіології та хірургії походить більша частина доказової бази щодо здатності контролювати інтенсивний біль та економити дозу наркотичних препаратів. Сучасна тенденція до зменшення інвазивності хірургічних втручань, широке застосування лапароскопічних доступів, прагнення до скорочення перебування пацієнтів у хірургічному стаціонарі («хірургія одного дня») актуалізують пошук оптимального післяопераційного знеболювання. Традиційний підхід полягає у застосуванні опіоїдів, однак він асоційований з низкою небажаних ефектів (седація, сплутаність свідомості, закреп, затримання сечі, нудота, блювання, пригнічення дихання). Потреба в ефективному післяопераційному знеболюванні з меншою кількістю побічних ефектів і ускладнень змушує звернути увагу на НПЗП, зокрема на кеторолак. Окреслилося і набуло поширення поняття мультимодальної аналгезії, що полягає в одночасному чи послідовному застосуванні знеболювальних засобів з різними механізмами дії для досягнення добре контрольованого знеболювання за мінімального ризику побічних ефектів. Найчастіше такі комбінації містять місцеві анестетики, опіоїди та НПЗП [5, 6]. Кеторолак (як один із найпотужніших НПЗП за силою аналгетичної дії) посів належне місце в схемах мультимодальної аналгезії, що дозволяє покращити контроль болю та прискорити відновлення після операцій за мінімального використання опіоїдів.
За понад 30-річний досвід застосування кеторолак досліджували за різних видів хірургічних операцій: абдомінальних, гінекологічних, ортопедичних, стоматологічних. За даними рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження в урологічній практиці, кеторолак у дозі 15-30 мг перед лапароскопічними втручаннями із продовженням ін’єкцій кожні 6 год (за потреби) забезпечував надійний контроль післяопераційного болю (оцінка інтенсивності болю становила в середньому 2,2 за візуальною аналоговою шкалою, ВАШ), а також знижував потребу в застосуванні опіоїдів. Середня сумарна доза морфіну складала 39,2 мг у групі кеторолаку та 62,5 мг у групі плацебо [7].
Кеторолак у дозі 60 мг, що вводився за 20-40 хв до лапароскопічної холецистектомії та повторно через 4 год, достовірно зменшував потребу в опіоїдах і прискорював відновлення функції зовнішнього дихання порівняно із групою контролю. Частота застосування фентанілу в групах кеторолаку та плацебо становила 32 і 66% відповідно [8].
Обсерваційне дослідження довело еквіпотентність знеболювальної дії кеторолаку та трамадолу при виконанні апендектомії: тривалість безбольового періоду після одноразового введення складала 5 год 54 хв і 6 год 42 хв відповідно (без статистичних відмінностей між групами) [9].
Ще одне дослідження демонструє переваги кеторолаку при кесаревому розтині. Після першого введення 30 мг кеторолаку внутрішньом’язово в післяопераційному періоді минуло в середньому 9 год 36 хв до потреби в наступній дозі знеболювального засобу. 95% жінок поставили оцінку «дуже задоволена» аналгезії кеторолаком. Кожна друга пацієнтка після застосування препарату оцінила біль за ВАШ <4, що розцінюється як легкий біль або його відсутність [10].
За спостереженнями Laveneziana та співавт. кеторолак швидко й ефективно полегшував післяопераційний біль навіть у пацієнтів із нестерпним вихідним рівнем болю [11]. Після введення 30 мг кеторолаку внутрішньом’язово інтенсивність болю за 100-бальною шкалою знизилася з 92 до 38 впродовж 2 год (рис. 1).
Рис. 1. Динаміка післяопераційного болю: після внутрішньом’язового введення 30 мг кеторолаку інтенсивність болю за 100-бальною шкалою знизилася з 92 до 38 впродовж 2 год
DeAndrade та співавт. [12] в ортопедичній практиці продемонстрували, що ефективне знеболювання після одноразового внутрішньом’язового введення кеторолаку триває довше, ніж після застосування наркотичного аналгетику (рис. 2). За використання кеторолаку після операцій менше пацієнтів потребували додаткового знеболювання впродовж подальших 6 год (рис. 3).
Рис. 2. Порівняння динаміки післяопераційного болю після застосування кеторолаку та меперидину: виразний протибольовий ефект кеторолаку триває довше
Рис. 3. При застосуванні кеторолаку після операцій менше пацієнтів потребували додаткового знеболювання протягом подальших 6 год
За допомогою метааналізу 13 досліджень за участю 782 пацієнтів доведено, що одноразове парентеральне введення кеторолаку в дозі 30 або 60 мг до чи після хірургічного розрізу забезпечує сукупний ефект зменшення вираженості больового синдрому за ВАШ на 0,64 (від 1,11 до 0,17) порівняно із плацебо в перші 4 год післяопераційного періоду. Доза 60 мг застосовувалася частіше та була ефективнішою. Крім того, кеторолак у дозі 60 мг істотно скорочував потребу в наркотичних аналгетиках, у результаті чого спостерігалося зниження частоти післяопераційної нудоти та блювання [13].
За даними 5 рандомізованих подвійних сліпих досліджень, ефект кеторолаку при післяопераційному болю в дозах 10 і 30 мг внутрішньом’язово можна порівняти з дозою морфіну 12 мг; він перевершує ефект морфіну в дозі 6 мг. Знеболювальний ефект кеторолаку в дозі 10 і 30 мг також перевершував ефект меперидину в дозі 50 і 100 мг, при цьому частота побічних ефектів була суттєво нижчою в групах кеторолаку, ніж у групах опіоїдного знеболювання [14].
Отже, застосування кеторолаку для післяопераційного знеболювання обґрунтовано надійним контролем болю навіть високої інтенсивності, зіставною ефективністю з наркотичними аналгетиками й опіоїдзберігальним ефектом, можливістю коригувати дозу (10, 30, 60 мг) і час (2, 4, 6 год) повторних ін’єкцій для післяопераційного знеболювання «на вимогу». Адекватний контроль болю скорочує перебування в стаціонарі. Рання мобілізація та швидка виписка підвищують задоволеність пацієнтів [15].
Довідка «ЗУ»
В Україні не зареєстрований оригінальний кеторолак, проте його генерики доступні та мають відповідні показання. Зокрема, Кетанов представлений як у пероральній, так і в ін’єкційній лікарських формах, що дозволяє оптимізувати знеболювання залежно від стану та переваг пацієнта.
Таблетка Кетанов, укрита оболонкою, містить кеторолаку трометаміну 10 мг. Препарат показаний для короткочасного (максимум 5 днів) лікування болю помірної інтенсивності, включаючи післяопераційний біль. Звичайна рекомендована доза становить 10 мг кожні 4 або 6 год. Не рекомендується перевищувати сумарну дозу 40 мг/добу.
Кетанов в ампулах призначений для внутрішньом’язового введення. 1 мл розчину містить кеторолаку трометамолу 30 мг; показаний для купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу. Рекомендована початкова доза кеторолаку трометамолу становить 10 мг (0,3 мл препарату) з подальшим введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 год (за потреби). В початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамол (за необхідності) можна вводити кожні 2 год. Після внутрішньом’язового введення аналгезувальна дія спостерігається приблизно через 30 хв, максимальне знеболювання досягається через 1-2 год. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4-6 год. Дозу слід коригувати залежно від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікування.
Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2 днів. Рекомендується якнайшвидше переводити пацієнта з ін’єкцій на прийом таблетованого кеторолаку з урахуванням сумарної добової дози; вона не має перевищувати 90 мг у дорослих і 60 мг у літніх пацієнтів з порушенням функції нирок, а також у хворих з масою тіла <50 кг.
Інструкції для медичного застосування лікарського засобу Кетанов
Кетанов ампули: https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=49379
Кетанов таблетки: https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=49380
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Ігор Петренко
