27 листопада, 2021
COVID-19 і порушення нюху: роль топічних кортикостероїдів
Нюхова дисфункція є одним із найчастіших і ранніх симптомів нової коронавірусної хвороби: за різними повідомленнями, вона розвивається у 20-85% пацієнтів із COVID-19, з однаковою частотою в жінок і чоловіків (Khiali et al., 2021). Гіпо- чи аносмія призводить до порушення біологічної ролі нюхових сигналів (атрактантів, репелентів, феромонів), унеможливлює виконання пахучими речовинами сигнальних функцій (харчової, статевої, охоронної, орієнтувальної); при цьому значно знижується якість життя, збільшуються ризики під час використання газових приладів, а для людей деяких спеціальностей зниження нюху може означати втрату роботи та соціальну дезадаптацію.
Порушення нюху при COVID‑19
COVID‑асоційовану аносмію здебільшого виявляють у людей молодого та середнього віку із відносно легким перебігом інфекції. Від типової поствірусної нюхової дисфункції при грипі й інших ГРВІ аносмія при COVID‑19 відрізняється тим, що в більшості випадків розвивається за відсутності синоназальних симптомів, як-от закладеність носа, ринорея та постназальне затікання (Desai et al. 2021). Крім того, при COVID‑19 порушення нюху є тяжчим, часто супроводжується супутнім порушенням смаку і може зберігатися тривалий час після одужання. Цікаво, що COVID‑асоційована аносмія значно частіше спостерігалася в європейців і жителів Північної Америки (51-54%) порівняно з азіатами (31%) чи австралійцями (10,7%) (Riestra-Ayora et al., 2021).
У низці досліджень повідомлялося, що приблизно в 9-25% пацієнтів із COVID‑19 суб’єктивні порушення нюху та смаку зберігаються через 1-2 міс від появи симптомів (Amer et al., 2020; Lechien et al., 2021; Printza et al., 2020; Seo et al., 2021). Нещодавнє зрізове дослідження серед медичних працівників, які перехворіли на COVID‑19, показало, що на порушення нюху скаржаться 52% пацієнтів через 3-7 міс після одужання (Rashid et al., 2021). Описані випадки, коли аносмія зберігається навіть через 12 міс після перенесеної коронавірусної хвороби (Renaud et al., 2021).
У дослідженні Elkholі та співавт. (2021) було продемонстровано, що втрата нюху внаслідок COVID‑19 супроводжується високодостовірним (р<0,001) погіршенням практично всіх аспектів якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, і негативно впливає на здатність займатися повсякденними справами.
Механізми порушення нюху і смаку при інфекції SARS-CoV‑2
SARS-CoV‑2 може зумовлювати транзиторну або стійку нюхову дисфункцію за участю прямих й опосередкованих механізмів (рис. 1).
Рис. 1. Механізми порушення нюху і смаку при інфекції SARS-CoV-2
Коронавірус має нейротропні й нейроінвазивні властивості, через що може пошкоджувати нюхові сенсорні нейрони. Всередину клітин SARS-CoV‑2 потрапляє шляхом зв’язування шипового білка з ангіотензинперетворювальним ферментом 2 типу (АПФ2) із подальшим його праймуванням сериновою протеазою TMPRSS2; клітини, які експресують ці білки, є мішенями для вірусу. В респіраторній ділянці носової порожнини АПФ2 і TMPRSS2 експресуються війчастими та келихоподібними клітинами, що робить останні уразливими до SARS-CoV‑2 і підтверджує, що ніс є одним зі шляхів для вірусної інфекції. АПФ2 й інші асоційовані білки також експресують ненейрональні клітини нюхової цибулини, зокрема підтримувальні клітини й перицити. Ці клітини є необхідними для збереження цілісності та функціональності нюхових сенсорних нейронів, і їхнє пошкодження може спричинити аносмію.
! На думку вчених, інвазія вірусу SARS-CoV‑2 через нюхові сенсорні нейрони в центральну нервову систему (ЦНС) може призводити до таких пізніх ускладнень, як зниження когнітивних функцій, нервовий дефіцит, параліч, судомні напади, хвороби Паркінсона та Альцгеймера (Anwar et al., 2020).
Порушення нюху також можуть зумовлювати або посилювати препарати, які часто використовуються для лікування коронавірусної інфеції і супутніх захворювань. З‑поміж протимікробних засобів макролідний антибіотик азитроміцин асоціюється з агевзією, дизгевзією, аносмією та паросмією. Фторхінолони можуть викликати постійну втрату нюху, що наразі розслідується Європейським агентством із лікарських засобів (EMA). Крім того, з порушенням нюху та смаку пов’язане застосування локальних анестетиків, інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, пероральних цукрознижувальних препаратів тощо.
! Останні дослідження свідчать, що порушення нюху при інфекції SARS-CoV‑2 пов’язане з мутацією D614G (von Bartheld et al., 2021). Це міссенс-мутація шипового білка (заміна аспарагінової кислоти на гліцин у позиції 614), присутня у високотрансмісивних варіантах вірусу – альфа, бета, гамма й, особливо, дельта.
Лікування порушення нюху
Систематичний огляд досліджень за участю пацієнтів із поствірусною нюховою дисфункцією, включно з хворими на COVID‑19, продемонстрував, що найкраще відновлення нюхової функції досягається в разі застосування терапії кортикостероїдами в поєднанні з класичним ольфакторним тренуванням (Le Bon et al., 2021). Останнє представляє собою вдихання (протягом приблизно 5 с) чотирьох різних запахів, зазвичай фенілетилового спирту (запах троянди), евкаліптолу (запах евкаліпту), цитронелолу (запах лимону) та евгенолу (запах гвоздики). Метод є простим для виконання і безпечним, проте для відчутної ефективності має застосовуватися тривало (щодня протягом >12 тиж) і відрізняється низьким комплаєнсом пацієнтів.
Кортикостероїди пригнічують локальну запальну відповідь у носовій порожнині, яка розвивається при COVID‑19, а також можуть безпосередньо покращувати нюхову функцію шляхом модулювання натрій-калієвої аденозинтрифосфатази (Na-K-АТФази) ольфакторних нейронів.
! Між часом початку терапії кортикостероїдами та вірогідністю відновлення нюху при вірусних інфекціях існує сильний взаємозв’язок: що раніше призначене лікування, то кращим є результат (Yuan et al., 2021).
У проспективному подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні Kasiri та співавт. (2021) вивчали ефективність і безпеку назального спрея мометазону фуроату в лікуванні порушення нюху при COVID‑19. У дослідження включали дорослих пацієнтів із підтвердженою коронавірусною інфекцією, які лікувалися вдома і мали порушення нюху тривалістю щонайменше 2 тиж. Середній вік учасників становив 32 роки; крім порушень нюху, найчастішими симптомами хвороби були лихоманка, біль у м’язах, агевзія та головний біль.
Пацієнти основної групи протягом 4 тиж отримували мометазону фуроат (0,05% назальний спрей) по 2 впорскування двічі на день; хворі контрольної групи в такому ж режимі використовували спрей із фізіологічним розчином. В обох групах топічне лікування доповнювали ольфакторним тренуванням.
Нюхову функцію пацієнтів оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) від 0 до 10 (де 0 відповідає повній втраті нюху, а 10 – нормальним нюховим відчуттям) до початку лікування і потім щотижня. Крім того, на початку та в кінці лікування використовували більш стандартизований метод – тест UPSIT, який складається з 24 знайомих запахів 8 різних категорій.
До початку лікування середня оцінка нюхової функції за ВАШ становила 2,75 бала без суттєвої різниці між групами. Вже після тижня терапії цей показник значно покращувався в основній групі порівняно з контрольною (1-й тиждень – 6 vs 3 бали, 2-й тиждень – 8 vs 5 балів, 3-й тиждень – 9 vs 6 балів, 4-й тиждень – 9 vs 7 балів; в усіх випадках р<0,001). Після завершення лікування пацієнтів із повністю відновленим нюхом або лише незначним його порушенням було значно більше в основній групі (рис. 2).
Рис. 2. Порушення нюху до початку та після лікування мометазоном назальним спреєм або ізотонічним сольовим розчином
Топічне лікування кортикостероїдом добре переносилося, жодних побічних ефектів не зафіксовано.
Отже, проведене дослідження свідчить, що 4-тижневий курс інтраназальної терапії мометазону фуроатом значно прискорює відновлення нюхової функції і є цілком безпечним.
Примітно, що в іншому подібному дослідженні в пацієнтів із COVID‑19 і порушенням нюху краплі для носа з бетаметазоном за ефективністю не відрізнялися від ізотонічного розчину NaCl (Rashid et al., 2021). Призначення перорального метилпреднізолону (32 мг/добу) було ефективним, але супроводжувалося системними побічними ефектами (Le Bon et al., 2021).
Порушення нюху є раннім і поширеним проявом COVID‑19, який може тривало зберігатися і значно погіршувати якість життя пацієнтів. Для швидшого відновлення нюхової функції доцільними є проведення ольфакторного тренування та раннє призначення топічних кортикостероїдів, зокрема мометазону фуроату.
Добре відомим для українських лікарів і пацієнтів препаратом мометазону фуроату є назальний спрей Флікс (фармацевтична компанія «Дельта Медікел Промоушнз АГ»), який випускається у формі дозованого водного аерозолю по 70 і 140 доз (кожна доза містить 50 мкг активної речовини). Беззаперечними перевагами Фліксу є доведена біоеквівалентність оригінальному препарату та водночас доступна ціна.
Підготував Олексій Терещенко
