12 квітня, 2023
Передній увеїт як прояв автоімунного захворювання
Проблема запальних захворювань очей, у тому числі увеїтів, залишається досить складною, оскільки через них у великої кількості пацієнтів відзначаються сліпота й інші ускладнення, що призводять до інвалідності. Над розв’язанням цієї проблеми продовжують працювати як науковці, так і лікарі-практики. На початку лютого відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Лютневі зустрічі з офтальмології – 2023», на якій виступила лікарка відділення запальних захворювань ока та мікрохірургічного лікування їхніх наслідків ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» (м. Одеса), кандидат медичних наук Олександра Едуардівна Дорохова з доповіддю «Передні увеїти: актуальне сьогодення».
Як і будь-яке запалення в організмі, увеїти за етіологічним чинником поділяють на інфекційні (віруси, бактерії, простіші тощо) та неінфекційні, або автоімунні (ідіопатичні, асоційовані із системною патологією, симпатична офтальмія), при цьому захворюваність на останні значно превалює. У розвинених країнах (в Європі, США) загальна кількість неінфекційних увеїтів становить 90-95%; у менш розвинених країнах (Індія, країни Африки) – 80-85%. За типом запалення увеїти поділяють на гранульоматозний і негранульоматозний. Характерним є те, що визначення типу запалення допомагає зрозуміти етіологію цього захворювання. За локалізацією увеїти поділяють на передній, середній, задній і панувеїт.
Призначаючи лікування, увеїт не слід розглядати як суто запалення ока. Важливо звертати увагу на такі критерії, як вік і стать пацієнта, расова належність, наявність чинників ризику, перебіг та ін. Більшість хворих на увеїти – дорослі. Педіатричні увеїти становлять 2-20%. Частота захворювання в пацієнтів віком понад 60 років – до 14%.
Найпоширенішими увеїтами є передні. Вони становлять до ¾ серед усіх внутрішньоочних запальних захворювань. При цьому приблизно в 50% пацієнтів із переднім увеїтом виявляють позитивний антиген гістосумісності HLA-B27. HLA-B27-асоційовані увеїти можуть являти собою як самостійне, так і пов’язане з групою спондилоартропатій захворювання. Поширеність переднього увеїту серед пацієнтів зі спондилоартропатіями дорівнює приблизно 20-60%. Більш схильними до переднього увеїту є чоловіки. Увеїт може виступати першою ознакою хвороби та за багато років передувати проявам спондилоартриту (болі в спині, артрит тощо).
Серонегативні спондилоартропатії – це група взаємопов’язаних, клінічно схожих хронічних запальних ревматичних захворювань, яка включає ідіопатичний анкілозивний спондилоартрит (найтиповіша форма), реактивний артрит, псоріатичний і ентеропатичний артрити, пов’язані із запальними ураженнями кишечнику, а також недиференційовані спондилоартропатії.
Важливо пам’ятати типові ознаки, притаманні всім хворобам, що становлять цю групу й відрізняють серонегативні спондилоартропатії від ревматоїдного артриту. До них належать відсутність ревматоїдного фактора (РФ), підшкірних вузликів, асиметричний артрит, рентгенологічні ознаки сакроілеїту та/чи анкілозивного спондилоартриту, наявність клінічних перехрестів, тенденція до накопичення цих захворювань у родинах, асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27.
HLA-B27-асоційовані увеїти можуть бути як ізольованими, так і асоційованими із системними захворюваннями. За Міжнародною класифікацією ревматичних хвороб, передній увеїт, асоційований з антигеном HLA-B27, входить до групи серонегативних спондилоартропатій. Цей тип увеїтів має характерний клінічний перебіг. Він розвивається в молодому віці, частіше в чоловіків, має рецидивний перебіг. Спостерігається утворення фібринозного ексудату у вигляді плівок або передзіничних мембран. Також характерним є швидке формування широких, стійких задніх синехій по зіничному краю. Відзначається наявність псевдогіпопіону. Тип запалення негранульоматозний, сальні преципітати відсутні. За своєчасного правильного лікування всі ці симптоми можуть зникнути. Протягом тривалого часу HLA-B27-асоційований увеїт може бути єдиною клінічною ознакою системного захворювання.
Незважаючи на передню локалізацію, доволі часто (особливо за хронічного перебігу) можуть розвиватися ускладнення з боку заднього відділу ока, як-от макулярний набряк, набряк зорового нерва. Ось чому в таких пацієнтів важливо не тільки оглядати передній відділ ока, а й обов’язково проводити офтальмоскопію.
Найчастішим варіантом серонегативної спондилоартропатії є анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерєва). Для неї притаманними є осьове ураження хребта й ураження стегнових суглобів. Пацієнти, яким своєчасно не було встановлено діагнозу, мають характерну ходу. Багато пацієнтів перед тим, як опинитися в кабінеті ревматолога, лікуються в ортопедів, мануальних терапевтів та інших фахівців. Офтальмологи також не вчасно зв’язують очну патологію з основною хворобою. Увеїти, які розвиваються при анкілозивному спондилоартриті, мають типову клініку.
Іншими представниками групи серонегативних спондилоартропатій є реактивні артрити. В їхній основі також лежить автоімунний процес, але йому передує певний інфекційний тригер. Найчастіше це хламідіоз, єрсиніоз і сальмонельоз.
Тяжким захворюванням, що також належить до групи серонегативних спондилоартропатій, є псоріаз. Він уражає не тільки шкіру, а й суглоби, внутрішні органи й органи зору (увеїти). Перші наукові статті щодо зв’язку псоріазу та переднього увеїту на PubMed датовані 1976 і 1979 роками. Відтоді на ресурсі було опубліковано ще 4 роботи й 1 метааналіз щодо виявлення та лікування псоріатичного переднього увеїту. На відміну від класичного HLA-B27-асоційованого увеїту псоріатичний увеїт є білатеральним і має тенденцію до хронічного перебігу. Існують певні чинники, які пов’язані з наявністю та/або тяжкістю увеїту у хворих на псоріаз: присутність антигена HLA-B27, пустульозна чи артропатична форми псоріазу, осьова артропатія, чоловіча стать тощо.
Рівень TNF – прозапального цитокіна, який відіграє центральну роль в індукції та підтримці запалення при автоімунних реакціях, - значно вище у волозі передньої камери пацієнтів із переднім псоріатичним увеїтом (Ooi K.G. et al., 2006; El-Asrar A.M. et al., 2011).
Ще одним захворюванням цієї групи є неспецифічний виразковий коліт, або хвороба Крона. При ній також може розвиватися увеїт із перебігом, характерним для HLA-B27-асоційованих увеїтів.
За підозри на серонегативну спондилоартропатію важливо здійснити ретельний збір анамнезу. Особливу увагу треба приділити виявленню скарг на біль у спині, суглобах і зв’язках, проблеми з боку сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту та шкіри (висипки, лущення).
Найхарактернішою клінічною особливістю серонегативної спондилоартропатії є біль у спині запального характеру. В основі цього болю лежить запальний процес в ілеосакральних з’єднаннях, місцях прикріплення зв’язкового апарату до тіл хребців (ентезити), тілах хребців (спондиліт), міжхребцевих дисках (спондилодисцит), дуговідросткових суглобах. Зазвичай біль у спині з’являється до 40 років і має поступовий початок. Зменшується після фізичних вправ, але не в спокої. Біль не минає в нічний час і підсилюється після прокидання. Такий біль вважається запальним за наявності будь-яких із чотирьох перелічених ознак.
Тригерами ентезитів у разі серонегативних спондилоартропатій часто є травма ентезисів або перевантаження сухожиль. Ентезити проявляються болем під час руху, в якому бере участь відповідний м’яз. Також спостерігаються набряк тканин, що розташовані навколо, та пальпаторна болючість у ділянці залученого ентезису. Результатом запального процесу стає осифікація ентезису з розвитком ентезофітів. Найчастішими локалізаціями ентезитів у разі серонегативних спондилоартропатій є місця прикріплення ахіллового сухожилля до п’яткової кістки, підошовного апоневрозу до п’яткової кістки, сухожилля наколінника до горбка великогомілкової кістки, верхня та нижня поверхні наколінника, головки плюснових кісток, основа п’яткової плюснової кістки та місця прикріплення довгих зв’язок хребта до тіл хребців.
За підозри на HLA-B27-асоційований увеїт (ізольований чи асоційований із серонегативною спондилоартропатією) на підставі клінічної картини й анамнезу треба зробити аналіз на антиген гістосумісності HLA-B27. Ревмопроби в цьому випадку малоінформативні.
До класифікаційних ASAS-критеріїв серонегативних спондилоартропатій (за наявності болю в спині понад 3 міс та початку хвороби раніше 45 років) належать такі:
- сакроілеїт на МРТ + ≥1 ознака спондилоартриту або наявність антигена HLA-B27 + ≥2 ознаки спондилоартриту (запальні болі в спині, артрит, ентезит, увеїт, дактиліт, псоріаз, хвороба Крона, позитивна динаміка на нестероїдні протизапальні препарати, сімейний характер спондилоартриту, HLA-B27-асоціація, підвищений рівень С-реактивного білка);
- артрит, ентерит або дактиліт + ≥1 ознака серонегативної спондилоартропатії (увеїт, псоріаз, хвороба Крона, перенесена інфекція, HLA-B27, сакроілеїт на МРТ чи рентгені) або ≥2 ознаки серонегативної спондилоартропатії (артрит, ентезит, дактиліт, сімейний анамнез серонегативної спондилоартропатії, запальний біль у спині).
Найпоширенішою системною причиною дитячого увеїту є увеїт, асоційований з ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА). ЮІА визначають як артрит тривалістю щонайменше 6 тиж без будь-якої іншої ідентифікованої причини в дітей молодше 16 років. Міжнародна асоційована ліга з ревматології (ILAR) класифікувала ЮІА на сім підтипів: системний артрит, олігоартрит, РФ-негативний і РФ-позитивний поліартрити, псоріатичний артрит, ентезит-зумовлений артрит і недиференційований артрит.
Чинниками розвитку увеїту у хворих на ЮІА є жіноча стать, олігоартикулярний артрит, молодий вік, маніфестації артриту, серопозитивність за антинуклеарними антитілами та серонегативність за РФ. Основними ускладненнями при ЮІА є катаракта (25%), глаукома (22%) і синехії (14%). Скринінг пацієнтів з ЮІА щодо увеїтів має включати перевірку гостроти зору, вимірювання внутрішньоочного тиску, проведення оптичної когерентної томографії на момент встановлення діагнозу увеїту та при кожному загостренні, оцінювання ускладнень.
Окрім ЮІА в дітей трапляються спондилоартропатії з початком у неповнолітньому періоді. Ця патологія належить до групи захворювань, асоційованих із людським лейкоцитарним антигеном HLA-B27, пов’язаних із запальними розладами, що вражають дітей віком до 16 років, виключаючи безліч клінічних симптомів у зрілому віці.
Диференційна діагностика проводиться насамперед із таким автоімунним станом, як TINU-синдром (тубулоінтерстиційний нефрит і увеїт). Головне, що треба розуміти при лікуванні пацієнтів із передніми увеїтами, – це те, що в більшості випадків патологія не є ізольованою, тому план лікування треба складати разом із ревматологом. Основними препаратами є глюкокортикоїди (інстиляції, парабульбарно, субкон’юнктивально тощо) й імуносупресори. Поряд із цим призначається біологічна терапія (адалімумаб).
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4-5 (540-541), 2023 р.
