21 березня, 2025

Синдром хронічної втоми: можливості патофізіологічної корекції

Автори:

Сучасна медицина, яка має неймовірні досягнення в діагностиці та лікуванні різноманітних захворювань, поки що не може дати чітких відповідей щодо особливостей виникнення та прогресування деяких з них. Однією з таких маловивчених і не до кінця зрозумілих патологій є астенія, або синдром хронічної втоми (СХВ).

Незважаючи на значну поширеність, наразі не існує стандартизованих діагностичних критеріїв СХВ через різноманітні критерії включення та виключення в різних діагностичних настановах. Офіційно розпочавши своє існування в 1986 р., коли М. Ramsay використав термін «синдром поствірусної втоми» [20], протягом наступних майже 40 років СХВ змінив 25 дефініцій / діагностичних критеріїв, заснованих на трьох концептуально різних діагностичних теоріях [12]. Нині ця патологія повсюдно відома під подвійною назвою «міалгічний енцефаломієліт (МЕ) / СХВ», інколи її також називають «системна хвороба непереносимості фізичних навантажень» (СХН ФН) [5, 6]. Експерти з Інституту медицини (Institute of Medicine, IOM) США, запропонувавши назву СХН ФН, підкреслили серйозність проблеми цього складного багатосистемного неврологічного розладу та наголосили, що він має бути в центрі уваги національних медичних і наукових зусиль [5].

Епідеміологія й економічний тягар

Безперечно, таке серйозне ставлення IOM сприяло дослідженню цієї патології, але по-справжньому вона прикувала до себе увагу науковців і стала наріжним каменем експериментальних і клінічних досліджень на тлі епідемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), коли неабияка кількість осіб, які одужали від смертельно небезпечної патології, стикнулася з тривалим постковідним синдромом. Декілька обсерваційних досліджень констатували здатність тяжкого гострого респіраторного синдрому, спричиненого коронавірусом 2 типу (SARS-CoV‑2), провокувати МЕ/СХВ [8, 11]. На цьому тлі різко збільшилася поширеність МЕ/СХВ: якщо до появи SARS-CoV‑2 в Європі цю патологію діагностували приблизно в 3 млн осіб [12], а в США налічували близько 2,5 млн хворих [7], чверть з яких була прикута до дому або ліжка [17], то після 2022 р. статистичні дані значно змінилися.

Систематичний огляд і метааналіз 52 досліджень (n=127 117) стверджують, що поширеність МЕ/СХВ в осіб з постковідним синдромом становить 45,2% [21]. Результати нещодавно опублікованого масштабного (n=13 224) обсерваційного дослідження RECOVER-Adult містять іще разючіші дані. Захворюваність на МЕ/СХВ в осіб, які були інфіковані SARS-CoV‑2, дорівнювала 2,66 (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,63-2,70) на 100 людино-років, тоді як у когорті неінфікованих учасників цей показник становив 0,93 (95% ДІ 0,91-10,95) на 100 людино-років, тобто ризик виникнення МЕ/СХВ на тлі інфікування SARS-CoV‑2 зростав у 4,93 раза (95% ДІ 3,62-6,71) [27].

Ще однією важливою епідеміологічною характеристикою МЕ/СХВ є здатність виникати в будь-якому віці, в будь-якій соціально-економічній групі та расі; при цьому відзначають типову гендерну ознаку: жінки хворіють у 2-3 рази частіше, ніж чоловіки [12, 26].

Ознаки непрацездатності, які супроводжують МЕ/СХВ й охоплюють когнітивні та фізичні порушення, що посилюються при фізичному навантаженні, зумовлюють значний економічний тягар, оскільки велика частина пацієнтів має листок непрацездатності та менш ніж 1/5 з них працює неповний робочий день [15]. Вважають, що 75% пацієнтів з МЕ/СХВ є непрацездатними [17]; це пояснює значні щорічні витрати на її лікування, котрі становлять у США та Європі, відповідно, 18-51 млрд [25] і 40 млрд доларів на рік [19]. Американські спеціалісти б’ють на сполох, адже економічний тягар МЕ/СХВ удвічі перевищує такий ВІЛ/СНІДу, причому саме ця патологія залишається найбільш недофінансованою: на її покриття нині витрачають лише 7% від суми, порівнянної з тягарем захворювання [14].

Етіопатогенез

Відомо, що МЕ/СХВ виникає за умови поєднаної дії декількох чинників, переважно на тлі вірусних інфекцій (герпесвірус людини‑6, вірус Епштейна – Барр, SARS-CoV‑2) або інфікування внутрішньоклітинними бактеріями із супутнім порушенням функціонування імунної системи, гормональним дисбалансом зі зміною функціонування гіпофіза, надниркових залоз або гіпоталамуса [3]. Стресові життєві події часто провокують маніфестацію хвороби, особливо коли стрес виникає на тлі частих рецидивних інфекцій, імунодефіциту й автоімунних захворювань [23].

Патогенез МЕ/СХВ остаточно не вивчений, але всі провідні науковці визнають його багатогранність і домінувальну роль постінфекційних, автоімунних і неврологічних порушень [3]. Хоча патофізіологічні механізми продовжують активно вивчати, нині найважливішими патогенетичними чинниками вважають дисрегуляцію імунної системи та вегетативної нервової системи на тлі метаболічних порушень (рис. 1).

Рис. 1. Патофізіологія постінфекційного МЕ/СХВ [28]

Припускають, що на тлі інфекційного захворювання виникає стійка імунна дисфункція, котра спричиняє появу значних змін у кишковому мікробіомі. Ці імунні та мікробіотичні зміни через вісь «кишечник – головний мозок» впливають на мозок, що призводить до зниження концентрації метаболітів, потрібних для оптимальної роботи нервових клітин: зменшується синтез катехоламінів, що проявляється зниженням варіабельності серцевого ритму та барорефлекторної серцево-судинної функції, пригніченням функціональної активності легень. Змінюється також функціонування ділянок мозку, потрібних для управління моторною корою. Це проявляється появою різноманітних фізичних і психологічних симптомів, що спричиняє зменшення залучення рухової системи та зниження рівня підтримки м’язових зусиль під час руху. Як вегетативна, так і центральна моторна дисфункція призводять до зниження фізичної активності. З часом зниження фізичної активності зумовлює виснаження м’язів, серцево-судинної системи та появу функціональних розладів [28].

S100β: роль у виникненні МЕ/СХВ

Значущість дисбалансу нейрогормонів і прозапальних змін, які відбуваються в центральній нервовій системі, є настільки великою, що вона знайшла відображення в назві патології: одна зі складових сучасного найменування СХВ звучить як «міалгічний енцефаломієліт». Розуміння запального генезу ураження спинного та головного мозку сприяло виявленню молекулярної основи цього явища: нині велике значення в розвитку МЕ/СХВ надають білку S100β [13, 22]. Він належить до філогенетично відносно молодої, але надзвичайно великої підродини низькомолекулярних кальцієзв’язувальних білків S100, схожих за структурою, але різних за функціональною активністю [22]. Наразі відомо понад 30 ізоформ S100, які здатні діяти як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно. Внутрішньоклітинні ізоформи S100 контролюють такі функції імунної системи, як регуляція транскрипції, транспортна активність, стан внутрішньоклітинних рецепторів, поглинання вільних радикалів і перебудова цитоскелета [22]. Секреторні ізоформи S100 здатні взаємодіяти з різноманітними рецепторами клітинної поверхні, включаючи G‑білок-зв’язані рецептори (GPCR), рецептор кінцевих продуктів глікозилювання (RAGE), Toll-подібний рецептор‑4 (TLR‑4) [22]. Білки S100, зокрема, функціонують як прозапальні цитокіни, зв’язуючись з RAGE і TLR‑4 та збільшуючи рекрутування імунних клітин з їх подальшою проліферацією й диференціацією. Нині доведено значну роль багатьох ізоформ S100 у виникненні та прогресуванні різноманітних захворювань, у тому числі атеросклерозу, псоріазу, хвороби Альцгеймера, хронічного риносинуситу, бактеріального менінгіту, запальних захворювань кишечника, остеоартриту, ревматоїдного артриту [22].

У контексті МЕ/СХВ провідне значення надають такій ізоформі S100, як S100β [13]. На відміну від багатьох інших представників своєї родини, S100β переважно концентрується в астроцитах нервової системи. Останнім часом з’являється дедалі більше доказів того, що S100β є молекулярним патерном, асоційованим з ушкодженням [13]. В експериментальних моделях таких захворювань, як хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, бічний аміотрофічний склероз, розсіяний склероз, травматичні та судинні гострі ураження головного мозку, констатовано, що зміни рівня S100β корелюють з виникненням клінічних симптомів: у дуже низьких наномолярних концентраціях S100β не впливає на гомеостаз мікроглії, тоді як за зростання його вмісту мікроглія швидко активує NF‑κB‑залежну транскрипцію та набуває прозапального фенотипу, що асоційовано з посиленням клінічної симптоматики. Видалення/інактивація позаклітинного S100β «перепрограмовує» мікроглію від запалення до гомеостазу та супроводжується зменшенням вираженості патологічних ознак (рис. 2). Зважаючи на такі патофізіологічні особливості, S100β вважають надійним біомаркером активного нейронного дистресу та пропонують використовувати як індикатор нейрозапалення [13].

Рис. 2. Ефекти, індуковані позаклітинним астроцитарним S100β [13]

Клінічна картина

Згідно з чинною дефініцією, запропонованою європейським консенсусом EUROMENE, МЕ/СХВ є гетерогенним захворюванням [16]; це означає, що в клінічній картині спостерігають надзвичайно різноманітні симптоми внаслідок ураження декількох систем організму. Провідною ознакою МЕ/СХВ, як свідчить сама назва патології, є втома. На відміну від повсякденної фізіологічної втоми, втома при МЕ/СХВ не зменшується, незалежно від того, скільки пацієнт спить або відпочиває [16]. Найактуальнішими симптомами є розумова та фізична втома, непереносимість фізичних навантажень, когнітивні порушення, ортостатична непереносимість, біль; усі ці ознаки часто серйозно заважають повсякденному життю [24]. Типові клінічні ознаки МЕ/СХВ представлено на рисунку 3.

Рис. 3. Типові клінічні ознаки МЕ/СХВ [1]

Однією з характерних особливостей, яка відрізняє МЕ/СХВ від багатьох інших захворювань, є погіршення симптомів у відповідь на відносно незначне фізичне, когнітивне, ортостатичне або навіть емоційне навантаження [4]. Це явище відоме як постнавантажувальне нездужання: наприклад, після фізичного навантаження пацієнти відчувають зниження розумової та фізичної витривалості, що супроводжується прискореною м’язовою й когнітивною втомою [4]. Постнавантажувальне нездужання має відстрочений початок, значну тривалість та інтенсивність, які непропорційні фізичному навантаженню [24].

Незважаючи на те що МЕ/СХВ визнано медичною патологією, 68,5% пацієнтів зазнають стигматизації з боку суспільства, тобто негативного ставлення до них [10]. Наявність МЕ/СХВ негативно позначається на психічному здоров’ї, призводячи до смутку (71%), безнадії на полегшення (66,9%), суїцидальних думок (39,3%) і вторинної депресії (14,8%) [10]. Причому виникнення суїцидальних думок спричиняють повідомлення про те, що МЕ/СХВ є лише психосоматичною патологією (89,5%), виснаження (80,7%) та відчуття, що інші люди не розуміють тебе (80,7%) [10].

Лікування

Сучасна настанова з МЕ/СХВ підкреслює відсутність єдиного загальноприйнятого способу фармакотерапії, пропонуючи лікарям призначати симптоматичні засоби з огляду на патофізіологію захворювання [16]. Основними цілями лікування є полегшення симптомів МЕ/СХВ, покращення психологічного самопочуття та відновлення соціальних поведінкових функцій. Перелік засобів, які можуть бути призначені хворим на МЕ/СХВ, варіює від дієтичних добавок (залізо, вітаміни D, В₁, В₂, В₆, В₁₂, С, магній, L‑карнітин, коензим Q₁₀, ω₃-жирні кислоти) до різноманітних фармакологічних засобів (нестероїдні протизапальні препарати, трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, габапентин/прегабалін, антигістамінні препарати, івабрадин тощо) залежно від домінувального патологічного симптому [16]. Консенсус EUROMENE, відзначаючи ймовірність появи небажаних дій на тлі застосування більшості перелічених ліків, підтримує застосування симптоматичних засобів, не схвалених або не ліцензованих для лікування МЕ/СХВ, за умов інформування пацієнтів та отримання поінформованої згоди [16].

Також розглядається можливість призначення препаратів, здатних впливати на патофізіологічні механізми виникнення цієї патології, а саме на рівень S100β.

Висновки

МЕ/СХВ – хронічне виснажливе захворювання, що характеризується широким спектром симптомів, у тому числі тривожністю та суїцидальними думками. Незважаючи на значну поширеність, МЕ/СХВ залишається одним з найбільш маловивчених і незрозумілих станів у сучасній медицині. Для цієї патології нині не існує стандартних методів фармакотерапії. Європейський консенсус EUROMENE підтримує застосування симптоматичних засобів для лікування МЕ/СХВ.

Список літератури знаходиться в редакції.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (590), 2025 р