8 лютого, 2025
«Головний» лікар: найкращі практики ведення пацієнтів із неврологічними або психіатричними розладами
За матеріалами спеціального проєкту «Головний лікар»
18 січня в м. Києві стартував спільний проєкт компанії «Гледфарм ЛТД» і Школи інноваційної медицини (SIM) «Головний лікар». Назва проєкту є нестандартною та символічною, оскільки насправді проєкт націлений не на керівників медичних закладів, а на лікарів, які вирішують «головні» проблеми людини, тобто ті, що пов’язані з головою, – неврологічні та психіатричні. Основні завдання проєкту – поширювати знання про ментальне здоров’я, розвінчувати міфи, навчати лікарів сучасним підходам до лікування та реабілітації, а також надихати суспільство дбати про власний психоемоційний стан. До роботи над цим проєктом залучено >40 неврологів і психіатрів зі всіх куточків України.
Під час проведення першого заходу проєкту відбулася велика панельна дискусія на чолі із завідувачем кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктором медичних наук, професором Михайлом Михайловичем Оросом і лікарем-психіатром Олександром Анатолійовичем Рощиним. У рамках дискусії спікери представили свої доповіді та майстер-клас із розглядом клінічних кейсів.
Доповідь О.А. Рощина стосувалася «екології» спеціалістів у психіатричному полі, тобто розподілу функцій у лікуванні розладів ментального здоров’я між сімейними лікарями та психіатрами.
Психічні хвороби є дуже гетерогенною групою нозологій і включають ендогенні, екзогенні, органічні, вроджені та психогенні. Також виокремлюють соматоформні розлади, за яких провідна роль у клінічній картині належить соматичним симптомам. Спікер зауважив, що лікарі загальної практики часто можуть підтримувати / продовжувати лікування психічних розладів після консультації зі спеціалістом-психіатром. Червоними прапорцями, за наявності яких головна роль у менеджменті пацієнта належить психіатру, є маячення та галюцинації, гомоцидні й суїцидальні тенденції, а також відсутність позитивної динаміки в процесі лікування. Що стосується препаратів, які успішно застосовуються як психіатрами, так і сімейними лікарями, то О.А. Рощин назвав анксіолітики, антидепресанти, антипсихотики, протиепілептичні медикаменти, зокрема прегабалін (Зонік, ТОВ «Гледфарм ЛТД»), есциталопрам (Циклокс, ТОВ «Гледфарм ЛТД»), пароксетин (Семправил, ТОВ «Гледфарм ЛТД») та бензодіазепінові засоби. Саме ці препарати часто є стартовою терапією психічних розладів.
Професор М.М. Орос присвятив свій виступ когнітивним порушенням, спотворенню та упередженню внаслідок тривалого впливу стресу, тривожних розладів, посттравматичного стресового розладу та генералізованого тривожного розладу.
В умовах повномасштабної війни лікарі різного профілю все частіше зустрічаються з посттравматичним стресовим розладом. Симптоматика цього розладу передбачає симптоми повторного пережиття події (нав’язливі спогади (інтрузії), флешбеки (прості чи дисоціативні), відповідні сни), уникнення (обмеження життєвого простору з метою уникнення тригерів, амнезія, емоційне оніміння) та гіпертривожність. Дуже сильні переживання зумовлюють нагадування про минуле у фільмах, телепередачах, розповідях інших людей. Ці переживання розвиваються на тлі емоційної пригніченості, соціальної відчуженості, зниження реакції на довкілля, ангедонії. Хворі намагаються уникати ситуацій та думок, які хоча б віддалено нагадують пережиту трагедію. В них розвивається страх напливу тяжких спогадів, у результаті чого пацієнти стають менш товариськими, невпевненими та відтерміновують ухвалення різних рішень. Водночас з’являється надмірна дратівливість та погіршуються сон і когнітивні функції – пам’ять, концентрація уваги.
Загалом до когнітивних функцій людини належать гнозис – сприйняття інформації, здатність формувати цілісні образи; пам’ять – здатність захоплювати, зберігати, багаторазово відтворювати інформацію; інтелект – здатність до аналізу інформації, абстрагування, вирішення поставлених завдань; мова – здатність розуміти мову, висловлювати власні думки; праксис – здатність засвоювати та зберігати різноманітні рухові навички, в основі яких лежать автоматизовані серії рухів. Поширена скарга пацієнтів у неврології та психіатрії – це суб’єктивні когнітивні порушення, тобто скарги на стійке погіршення розумової працездатності порівняно з минулим без видимої причини. В такому випадку когнітивні тести, що використовуються для діагностики хвороби Альцгеймера й інших патологічних станів, пов’язаних із деменцією, не виявляють відхилень від вікової норми. Суб’єктивні когнітивні порушення також не мають зв’язку з будь-яким установленим діагнозом неврологічної чи психіатричної хвороби або з інтоксикацією будь-якого генезу.
На початку в пацієнта виникають легкі когнітивні розлади – синдром, який характеризується нечіткими ознаками погіршення пам’яті та/або загальним когнітивним зниженням за відсутності деменції. Легкі когнітивні розлади можуть мати різні варіанти перебігу: ремітувальний (з одужанням до нормального когнітивного рівня), флуктуаційний (з коливанням між легкими когнітивними порушеннями та нормальним когнітивним функціонуванням), стабільний (рівень когнітивних розладів із часом не зменшується й не зростає) та прогресувальний (з розвитком деменції). За мірою прогресування когнітивні розлади стають помірними, а згодом – тяжкими.
Помірні когнітивні розлади є розповсюдженою в світі проблемою. Їхня поширеність у загальносвітовій популяції становить від 3,2 до 53,8%, чітко зростаючи з віком. Когнітивні розлади можуть мати такі клінічні варіанти: амнестичний, варіант із множинним когнітивним дефіцитом і варіант із дефіцитом в одній когнітивній сфері, за винятком пам’яті. У разі поступового погіршення розвиваються тяжкі когнітивні розлади, які асоціюються з істотним порушенням повсякденної активності. Різним людям властива різноманітна чутливість та толерантність до вікових і патологічних змін (на кшталт хвороби Альцгеймера), різна здатність до функціональної компенсації та мінімізації клінічної маніфестації когнітивної неспроможності. Ці функції мають назву когнітивного резерву.
Станом на сьогодні відсутні лікарські засоби, для яких була переконливо доведена ефективність щодо відновлення когнітивних функцій або запобігання їхньому погіршенню після інсульту, однак деякі препарати продемонстрували певні позитивні результати в нейровідновлювальній терапії. До таких препаратів належить цитиколін (Кваніл, ТОВ «Гледфарм ЛТД»). Цитиколін здатен потенціювати нейропластичність та слугує природним попередником для синтезу фосфоліпідів, а також донатором холіну при біосинтезі ацетилхоліну. Дослідження IDEALE показало, що застосування цитиколіну асоціювалося з покращенням оцінки за шкалою MMSE – одним із найчастіше використовуваних опитувальників у сфері когнітивних функцій (рис. 1) (Cotroneo A.M. et al., 2013).
Іще одним потужним нейропротектором є метилкобаламін (Нейрокобал, ТОВ «Гледфарм ЛТД»). Нейрокобал застосовується для лікування та профілактики діабетичної полінейропатії та дефіциту вітаміну В12 у пацієнтів із цукровим діабетом. Метилкобаламін – водорозчинна форма вітаміну В12, який бере участь у поділі клітин, еритропоезі, синтезі мієліну та ядерного білка. У випадку діабетичної полінейропатії метилкобаламін водночас знижує больовий синдром і покращує вібраційну чутливість. Через 20 тиж лікування метилкобаламіном вібраційна чутливість, оцінена за допомогою камертона Riedel Seifert, зростала приблизно вдвічі (рис. 2). Аналогічно вдвічі зменшувалась інтенсивність болю за шкалою McGill (рис. 3).
Також професор М.М. Орос представив до уваги слухачів декілька різнопланових клінічних випадків головного болю в приймальному відділенні. За класифікацією ICHD‑3, головні болі можна розподілити на первинні та вторинні. До первинних належать мігрень, головний біль напруги та вегетативні цефалгії, а до вторинних – болі, що є наслідком травм, судинних розладів, вживання або відміни певних ліків / речовин, інфекцій, хвороб різних структур голови та обличчя. Виокремлюють нейропатії та ураження черепно-мозкових нервів.
Рис. 1. Збереження та покращення когнітивних функцій на тлі застосування цитиколіну (1 г/добу)
Рис. 2. Динаміка вібраційної чутливості на тлі лікування метилкобаламіном
Рис. 3. Динаміка інтенсивності болю на тлі лікування метилкобаламіном
Клінічний випадок 1
Жінка віком 32 роки з мігренню з аурою, на яку страждає уже 16 років, звернулася до лікаря зі скаргами на частий головний біль (4-5 р/тиж), правобічну втрату зору, оніміння правої половини обличчя, афазію тривалістю 20 хв і запаморочення.
Насамперед у цій ситуації слід виключити червоні прапорці вторинного головного болю: системні симптоми, включаючи гарячку, анамнез новоутворень, неврологічний дефіцит (включно з погіршенням свідомості), раптовий або різкий початок головного болю, вік >50 років, зміна типового патерна болю чи нещодавній його початок, позиційний головний біль, початок болю після чхання, кашлю або фізичного навантаження, набряк сосочка зорового нерва, прогресування болю чи атипові супутні симптоми, вагітність або післяпологовий період, біль в очних яблуках в комплексі з вегетативними симптомами, посттравматичний початок болю, патологія імунної системи (ВІЛ/СНІД), зловживання знеболювальними препаратами чи початок прийому нового препарату на початку больового епізоду. Оскільки в пацієнтки червоні прапорці відсутні, нейровізуалізація не потрібна; можна встановити діагноз хронічної мігрені з нападом геміплегічної мігрені. Для лікування такого патологічного стану можуть застосовуватися різні засоби: ботулотоксин, топірамат, амітриптилін, еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, атогепант, римегепант, уброгепант, габапентин, прегабалін. Останній представлений в Україні, зокрема, препаратом Зонік (ТОВ «Гледфарм ЛТД»). Прегабалін ефективний в усуненні болю вже в перші 3 дні терапії та знижує інтенсивність нейропатичного болю більш ніж удвічі (рис. 4). Також прегабаліну властива відсутність фармакокінетичної взаємодії з більшістю препаратів, зокрема протиепілептичними засобами карбамазепіном, ламотриджином, фенітоїном, вальпроєвою кислотою, фенобарбіталом, топіраматом, а також інсуліном, пероральними антигіперглікемічними засобами, діуретиками, оральними контрацептивами, алкоголем. Зонік – якісний прегабалін у доступній ціновій категорії, представлений у дозах 25, 50, 75 та 150 мг в 1 капсулі.
Рис. 4. Зниження інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) на тлі застосування прегабаліну (Brasser N. et al., 2006)
Клінічний випадок 2
Жінка віком 39 років звернулася зі скаргами на біль у ділянці шиї; раніше такого сильного болю не спостерігала. Біль виник 20 год тому; супроводжувався відчуттям «розлиття окропу по шиї», тепер дещо зменшився завдяки потужним знеболювальним засобам. Анамнез життя не ускладнений, артеріальної гіпертензії не було, але із 25 років спостерігає сильний біль голови (8-9 балів за ВАШ) 1 р/1-2 міс, який не знімається жодним лікарським засобом. Вогнищевої симптоматики не виявлено, ригідність м’язів потилиці 1 палець, симптом Керніга сумнівний. Оскільки в цій ситуації біль виник раптово та, найімовірніше, має вторинний характер, слід виключити внутрішньочерепну гіпертензію, розшарування сонної артерії, нейропатію трійчастого нерва, внутрішньочерепну аневризму, трохлеарний головний біль. Найчастіше різкий раптовий біль, який пацієнти порівнюють з ударом грому, спричиняють субарахноїдальний крововилив або зворотні вазоконстрикційні синдроми; рідше – менінгіт, церебральний венозний тромбоз, розшарування шийної артерії, спонтанна внутрішньочерепна гіпотензія, гострий гіпертензивний криз, синдром задньої зворотної лейкоенцефалопатії, внутрішньомозковий крововилив, ішемічний інсульт. Раптова поява головного болю є підставою для візуалізаційних досліджень (насамперед невідкладної комп’ютерної томографії голови без контрасту). Якщо результати є нормальними чи недіагностичними, доцільним буде проведення аналізу спинномозкової рідини.
Клінічний випадок 3
Жінка 32 років з епізодичною мігренню звернулася до швидкої допомоги з нападом головного болю (10 за ВАШ), який триває уже 4 дні, поєднується з нудотою і не відповідає на ризатриптан (протягом попередніх больових епізодів відповідь спостерігалася через 20 хв). Раніше спостерігала напади мігрені протягом 3 днів/міс, для профілактики застосовувала фраменезумаб (1 ін’єкцію/міс). Основні ознаки нападу мігрені – тривалість 4-72 год, однобічний пульсувальний характер болю, погіршення при активності, сполучення із фото- і фонофобією, нудотою та/або блюванням. Можливе також виникнення мігренозного статусу, який триває безперервно >72 год, характеризується виснажливим болем і симптомами, що не мають іншого пояснення. Для лікування застосовують суматриптан, дигідроерготамін (внутрішньовенно), дексаметазон, кеторолак, антидофамінергічні препарати (метоклопрамід, прохлорперазин). Препарат прохлорперазину малеату, який має назву Вертинекс (ТОВ «Гледфарм ЛТД»), застосовується в разі запаморочення, нудоти та блювання будь-якої етіології, а також як додатковий лікарський засіб для короткострокового лікування тривожних станів. Прохлорперазин значно кращий або еквівалентний іншим препаратам в усуненні мігренозного болю, а також має аналогічну до ондасетрону ефективність у лікуванні блювання у відділенні інтенсивної терапії. Отже, Вертинексу властива комплексна вестибулолітична, протиблювальна та протимігренева дія. З метою профілактики нудоти та блювання препарат застосовують по 1-2 таблетки (5-10 мг) 2-3 р/добу, для лікування нудоти і блювання призначають 4 таблетки одразу. Лікування запаморочення передбачає приймання 1 таблетки 3 р/добу, а лікування тривожних станів – 1 таблетки 3-4 р/добу.
Другий етап лікування в цій ситуації передбачає застосування дивалпроексу натрію, магнію сульфату, ондасетрону, парацетамолу, кисню через маску та блокади потиличного нерва. Третім етапом є госпіталізація, під час якої призначають дигідроерготамін, пропофол, внутрішньовенні інфузії кетаміну та лідокаїну (докази щодо останніх препаратів є суперечливими).
Клінічний випадок 4
Жінка віком 43 роки із тривалим анамнезом мігрені (напад 1 р/1-2 міс, тривалість аури – 20-60 хв) звернулася до лікаря із четвертою аурою за 3 дні. Результати магнітно-резонансної томографії у нормі. В цій ситуації спостерігається т. зв. статус аури мігрені, який передбачає щонайменше 3 аури за 3 дні. Для лікування тривалої аури внутрішньовенно призначаються магнію сульфат (1-2 г), дивалпроекс натрію (500-1000 мг), леветирацетам (500-1500 мг), фуросемід (20 мг), перорально – ламотриджин (100 мг 2 р/добу), ацетазоламід (500-1000 мг 2 р/добу). Кетамін може застосовуватися і внутрішньом’язово, і внутрішньовенно.
Наше сьогодення гостро ставить перед лікарями та пацієнтами проблему психічних станів і розладів ментального здоров’я, особливо з урахуванням повномасштабної війни. Компанія «Гледфарм ЛТД» активно долучається до пошуків вирішення цих проблем для українців і обов’язково допоможе знайти оптимальне рішення на шляху до відновлення ментального та когнітивного здоров’я українців.
Підготувала Лариса Стрільчук
ⓘ Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р
