8 липня, 2026
Постінсультна депресія: що нового? Механізми, скринінг, лікування
Постінсультна депресія (ПІД) – поширене нейропсихіатричне ускладнення після ішемічного або геморагічного інсульту, що характеризується стійким погіршенням настрою, втратою інтересів, зниженою самооцінкою, порушеннями апетиту та сну. ПІД уражає ≈⅓ людей, які пережили інсульт, значно посилює когнітивні порушення, перешкоджає залученню до програм реабілітації та знижує загальну якість життя після інсульту [1]. За останні кілька років спостерігається прогрес у вивченні факторів ризику, патофізіології та прогностичних моделей для ПІД. У цьому огляді узагальнено нові наукові дані, опубліковані між 2022 і 2025 роками, щодо механізмів, діагностичних підходів та методів терапії, а також запропоновано алгоритм персоніфікованого ведення пацієнтів з урахуванням індивідуальних факторів ризику та клінічних підтипів ПІД.
Епідеміологія, перебіг, фактори ризику
ПІД є одним із найчастіших наслідків інсульту із загальною поширеністю від 18 до 33% [2]. Найвища частота спостерігається протягом першого року після мозкової катастрофи (29-33%), а кумулятивна частота може зрости до 39-52% протягом 5 років [3]. Це підкреслює, що ПІД є не тимчасовою емоційною реакцією, а хронічним ускладненням, що потребує постійного клінічного спостереження. ПІД може виникати в будь-якій фазі відновлення після інсульту із зіставною частотою ≈30%, що спостерігається в гострій (<1 міс), підгострій (1-6 міс) і хронічній (>6 міс) фазах [4].
Відомі фактори ризику ПІД: тяжкість інсульту, наявність в анамнезі депресії до інсульту, жіноча стать, літній вік, соціальна ізоляція, ураження критично важливих ділянок мозку та нейронних мереж, а також супутні захворювання, як-от гіпертензія та цукровий діабет. Дефіцит вітаміну D, гіпергомоцистеїнемія та інсулінорезистентність нещодавно були визнані додатковими незалежними факторами ризику ПІД [5]. Наприклад, установлено, що інсулінорезистентність, кількісно визначена за методом HOMA-IR, збільшує ризик ПІД у 3,28 раза через 3 міс після інсульту в пацієнтів із цукровим діабетом [6].
Із вищою частотою ПІД пов’язані ураження структур мозку, які є невід’ємною складовою регуляції настрою, як-от права мигдалина, бліда куля та ключові вузли у фронтальних корково-базальних, гангліо-таламічних мережах, що підтверджується дослідженнями з картуванням уражень [7]. Тяжкість депресивних симптомів пов’язана з ушкодженням дорсолатеральної префронтальної кори (ДЛПФК) і нижньої лобної звивини, тоді як прогресування симптомів пов’язане з поширенням ураження на структури правої острівцевої кори, лушпини та нижньої лобної звивини [8].
Патофізіологічні механізми
Важливо розглядати ПІД як окрему клінічну сутність, що випливає зі складної патофізіології інсульту, а не лише як психологічну реакцію на саму подію. Патофізіологію ПІД на сучасному етапі розуміють як складну взаємодію між нейрозапальними реакціями, порушеннями нейропластичності та великомасштабною дисфункцією нейронних мереж [5]. Основні шляхи, що беруть участь у цій складній мережі, узагальнено на рисунку 1.
Рис. 1. Інтегрована патофізіологічна мережа ПІД
А. Центральне ішемічне ураження. Фокальна ішемія мозку, зображена на рисунку в гіпокампі та префронтальній корі, зумовлює некроз нейронів і є первинним тригером, вивільняючи сигнали ушкодження, що ініціюють подальші патологічні каскади [5].
Б. Каскад нейрозапалення. Нові дані чітко свідчать про те, що високомобільний груповий блок-1 (HMGB1) є ключовою молекулою, яка зв’язує початкове ішемічне ураження зі стійким нейрозапаленням у патогенезі ПІД. HMGB1 пасивно вивільняється з некротичних нейронів та активно секретується активованими імунними і гліальними клітинами після інсульту. Він ініціює та посилює нейрозапальні каскади, взаємодіючи з рецепторами RAGE і TLR4, активуючи сигнальний шлях ядерного фактора NF-κB й інфламасому NLRP3 [9, 10]. Мікрогліальна інфламасома NLRP3 через активацію каспази‑1 запускає секрецію цитокінів, які переводять астроцити в нейротоксичний стан A1, замикаючи коло запалення та нейрональної дисфункції [11].
Після інсульту мікроглія поляризується в прозапальний (M1) або протизапальний (M2) фенотип [12]. Фенотип M1 посилює нейрозапалення, вивільняючи цитотоксичні фактори, тоді як фенотип M2 сприяє відновленню. На цей баланс критично впливають епігенетичні регулятори; наприклад, зниження експресії PCGF1 у мікроглії спричиняє активацію шляху NF-κB/MAPK, посилюючи нейрозапалення та депресивний настрій [13].
За результатами нещодавніх досліджень виявлено новий механістичний зв’язок із порушенням моноамінергічних систем: HMGB1 діє як негативний модулятор рецептора серотоніну-7 (5-HT7) у мікроглії, пригнічуючи нейропротекторні шляхи цАМФ/PKA та Nrf2/xCT/GPX4. Це, своєю чергою, сприяє фероптозу М2-мікроглії (окрема форма загибелі клітин через накопичення заліза та генерацію активних форм кисню) і посилює нейрозапалення, безпосередньо зумовлюючи депресивну поведінку [14].
Порушення зворотного захоплення глутамату внаслідок зниження регуляції астроцитарного транспортера GLT‑1 зумовлює синаптичне накопичення глутамату та ексайтотоксичність, що порушує синаптичну пластичність і нерозривно пов’язано з депресивною симптоматикою [15]. Крім того, аберантна функція астроцитарного каналу Kir4.1 у латеральній габенулі зумовлює гіперзбудливість нейронів і порушення генерації потенціалів дії у вигляді імпульсації «пакетами» (burst firing), безпосередньо спричиняючи депресивну поведінку [16].
В. Порушення нейропластичності. Відмінною рисою ПІД є зниження регуляції сигнального шляху BDNF/TrkB/CREB, що має вирішальне значення для виживання нейронів і синаптичної цілісності. Це порушення безпосередньо пов’язує клітинний стрес із недостатністю адаптації нейронних ланцюгів. Було показано, що електроакупунктура полегшує депресію шляхом посилення регуляції шляху BDNF/TrkB/CREB [17].
Г. Дисрегуляція осі «кишечник – мозок». Постінсультний дисбіоз кишечнику, що характеризується втратою корисних бактерій (продуцентів коротколанцюгових жирних кислот – КЛЖК) і збільшенням кількості умовно-патогенних мікроорганізмів, порушує функцію кишкового бар’єра, посилюючи системне запалення, яке може загострити центральне нейрозапалення. Клінічне дослідження, проведене спеціально за участю пацієнтів з інсультом, визначило інфекцію H. pylori як незалежний фактор ризику розвитку ПІД, пов’язаний з тяжчими депресивними симптомами, значними змінами у складі кишкової мікробіоти та посиленням системного запалення [18].
Д. Макроскопічні мережеві прояви. Зрештою, молекулярні та клітинні зрушення реалізуються в макроструктурні зміни, що проявляється, наприклад, гіперінтенсивністю білої речовини на МРТ, а також у масштабну дисфункцію нейромереж, що описується як дефіцитарні або, навпаки, надмірно розвинуті функціональні зв’язки між різними відділами мозку [5]. Відомо, що до патогенезу ПІД залучена мережа пасивного режиму роботи мозку або оперативного спокою (default mode network) – функціонально пов’язані ділянки мозку, найбільш активні, коли людина не зосереджена на зовнішньому світі, наприклад під час мрій, спогадів і саморефлексії. Зокрема, за результатами функціональних МРТ-досліджень установлено, що гіперзв’язність (hyperconnectivity) в задній поясній корі лежить в основі когнітивно-емоційного дефіциту при ПІД [19].
Скринінг і діагностика
Діагностика ПІД ґрунтується на стандартизованих інструментах, які можна широко класифікувати на анкети самозвіту (наприклад, опитувальник здоров’я пацієнта PHQ‑9) й анкети для заповнення лікарями (наприклад, шкала оцінки депресії Гамільтона, HDRS). Метааналіз Liu та співавт. [20] показав, що PHQ‑9 демонструє високу діагностичну користь у виявленні будь-якої депресії з чутливістю 0,82 та специфічністю 0,87. HDRS демонструє ще вищу ефективність у виявленні великої депресії з чутливістю 0,92 та специфічністю 0,89. Обидві шкали підтримують високу діагностичну точність в оцінці депресивних симптомів як у гострій, так і в хронічній фазі інсульту. Однак варто зазначити, що систематичний скринінг під час госпіталізації у гострий період виявляє мало пацієнтів із депресією. Як продемонстрували Shankar і співавт. [21], використання PHQ‑2 (скороченої версії PHQ‑9) під час госпіталізації з гострим інсультом надало позитивний рівень скринінгу лише 4,7%, тоді як подальша оцінка під час амбулаторних візитів виявила набагато вищу поширеність ПІД – 19,3%. Ця значна розбіжність свідчить про те, що оптимальний час для скринінгу ПІД може бути після госпіталізації [5].
Фармакотерапія ПІД: СІЗЗС та інші перспективні засоби
Фармакологічне лікування ПІД першої лінії включає селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) [5]. Найвивченішими в лікуванні пацієнтів із ПІД є сертралін, есциталопрам і флуоксетин. Використання флуоксетину в пацієнтів з інсультом видається дискусійним: він має вищий потенціал взаємодії з системою цитохрому P450 порівняно з іншими СІЗЗС, що може спричинити високий ризик побічних ефектів, особливо в пацієнтів літнього віку, які зазнають поліпрагмазії [22]. Порівняльне дослідження та систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) показали, що есциталопрам і сертралін мають зіставну ефективність у полегшенні симптомів депресії, тривоги, покращенні когнітивних функцій та відновленні активності повсякденного життя в пацієнтів із ПІД [23, 24]. За даними метааналізу, терапія СІЗЗС пов’язана зі значним зменшенням постінсультної тривожності, залежності, покращенням рухової функції та когнітивних функцій [25].
На думку деяких експертів, СІЗЗС мають нейропротекторні властивості, які сприяють функціональному відновленню після інсульту, впливаючи на гіперзбудження, пов’язане з ішемією, постінсультне запалення та нейрогенез у гіпокампі. Також СІЗЗС можуть посилювати мозковий кровоток і протидіяти розширенню ядра інфаркту. Дослідження на тваринах показали, що СІЗЗС посилюють експресію нейротрофінів, як-от BDNF – важливого медіатора церебральної пластичності та нейрогенезу [26-28].
Stuckart і співавт. висунули гіпотезу, що сертралін, який характеризується менш тяжкими побічними ефектами та стабільнішою фармакокінетикою, ніж класичні СІЗЗС, пов’язаний з покращеним функціональним відновленням після інсульту та може запобігати розвитку ПІД [29]. До проспективного обсерваційного дослідження залучили 114 пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, яким за рішенням лікарів призначали (n=72) або не призначали сертралін (контрольна група, n=42). Після коригування за віком і згідно з початковими оцінками тяжкості інсульту за шкалою NIHSS під час багатовимірного регресійного аналізу виявлено, що прийом сертраліну пов’язувався з >3-разовою імовірністю досягнення сприятливого функціонального результату, що визначався як оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна ≤2 через 3 міс. Окрім того, в пацієнтів групи сертраліну спостерігалося менше випадків депресії порівняно із хворими контрольної групи: 0/53 (0%) проти 5/28 (17,9%) пацієнтів; p=0,004.
Існує загальна думка, що СІЗЗС не слід рутинно використовувати для сприяння відновленню після інсульту, а депресія – єдине показання, яке виправдовує раннє призначення СІЗЗС пацієнтам з інсультом. Однак у гострій фазі інсульту депресивні симптоми можуть бути приховані за неврологічним дефіцитом, а основна увага приділяється лікуванню та реабілітації після інсульту, ніж оцінці ПІД. У цьому контексті результати спостереження Stuckart і співавт. видаються ще цікавішими, адже пацієнтам призначали сертралін вже із 3-4-го дня, коли теоретично найбільшою мірою реалізуються нейропротекторні властивості СІЗЗС, зокрема обмеження ділянки інфаркту мозкової речовини. Автори дійшли висновку, що раннє застосування сертраліну пов’язане з тенденцією до покращення функціонального відновлення після гострого ішемічного інсульту та запобігання розвитку ПІД [29].
Агомелатин – агоніст мелатоніну – демонструє антидепресивну ефективність, зіставну із СІЗЗС, у літніх пацієнтів із ПІД зі сприятливим профілем безпеки та переносимості [30]. У поєднанні з електроакупунктурою агомелатин покращував сон і когнітивні функції при постінсультному безсонні [31]. Однак як додаткова терапія до СІЗЗС або інгібіторів зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну агомелатин не виявив значущого посилення антидепресивних ефектів, незважаючи на збереження сприятливого профілю безпеки [32].
З огляду на встановлену роль нейрозапалення при ПІД втручання, спрямовані на прозапальні сигнальні шляхи та молекули, зумовлюють появу інтересу як потенційні нові стратегії. Проте жодна з перспективних молекул ще не досягла фази клінічних досліджень [5]. Натомість показано, що фототерапія значно знижує рівень прозапальних цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини α (ФНПα), а також полегшує депресивні симптоми, одночасно покращуючи когнітивні функції у пацієнтів із ПІД [33]. Дефіцит вітаміну D у пацієнтів із гострим інсультом незалежно пов’язаний з розвитком ПІД. Доклінічні дослідження демонструють, що добавки вітаміну D3 пом’якшують депресивну симптоматику шляхом посилення сигналізації мозкового фактора росту BDNF у гіпокампі [34].
Нейромодуляція та нефармакологічні методи лікування
Повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) є перспективним методом нейромодуляції. Вона включає такі модальності, як високочастотна ТМС (HF-ТМС, >1 Гц), низькочастотна (≤1 Гц), тета-імпульсна стимуляція та двобічна ТМС. Подаючи магнітні імпульси до певних ділянок кори, зокрема до ДЛПФК, ТМС модулює мережі регуляції емоцій, покращує функцію нейронних мереж і сприяє нейропластичності [5]. ТМС демонструє значний терапевтичний потенціал для лікування ПІД. Зокрема, HF-ТМС, спрямована на ліву ДЛПФК, значно покращувала депресивні симптоми в пацієнтів із субкортикальним ішемічним інсультом під час підгострої фази [35].
Акупунктура демонструє потенційні терапевтичні ефекти, хоча якість доказів потребує обережної інтерпретації. Систематичні огляди показали, що акупунктура може полегшити депресивні симптоми, симптоми, пов’язані з інсультом, та покращити повсякденну активність у пацієнтів із ПІД, але більшість досліджень були дуже низької якості через методологічні обмеження [36].
Нетрадиційні втручання, як-от музична терапія та лікувальна фізкультура, набувають усе більшої популярності. Музика сприяє емоційному вивільненню та покращує психічне здоров’я, безпосередньо стимулюючи гіпоталамус і лімбічну систему [37]. Фізичні вправи є складовою рухової реабілітації та сприяють вивільненню нейромедіаторів, зокрема дофаміну. Мао та співавт. [38] у дослідженні за участю 200 пацієнтів із постінсультними емоційними розладами показали, що мультимодальні фізичні вправи в поєднанні з музикою і стимуляцією уяви можуть ефективно полегшити тривожність і депресію, зменшити симптоми психологічного дистресу та покращити самопочуття.
Розглянуті підходи до скринінгу та лікування ПІД узагальнено на рисунку 2. Запропонований алгоритм ведення пацієнтів після інсульту включає скринінг на ПІД, стратифікацію за переважними механізмами та персоналізоване лікування з урахуванням доказовості різних втручань.
Рис. 2. Алгоритм клінічного ведення пацієнтів після інсульту за принципом «скринінг – оцінка ризику – втручання»
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Ігор Петренко
Довідка «ЗУ»
Стимулотон® виробництва ЗАТ «Фармацевтичний завод «ЕГІС» (Угорщина) містить в 1 таблетці 50 або 100 мг сертраліну.
Лікарський засіб показаний для лікування таких розладів:
◆ великі депресивні епізоди. Запобігання рецидиву великих депресивних епізодів;
◆ панічні розлади з наявністю або відсутністю агорафобії;
◆ обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) у дорослих та дітей віком 6-17 років;
◆ соціальний тривожний розлад;
◆ посттравматичний стресовий розлад.
Стимулотон® слід приймати 1 р/добу (вранці або ввечері) незалежно від вживання їжі. Лікування депресії та ОКР варто розпочинати з дози 50 мг/добу. В пацієнтів, які не відповідають на дозу 50 мг, ефект може бути досягнутий при підвищенні дози. Коригувати дозу необхідно із кроком 50 мг з інтервалами не менше 1 тижня до досягнення максимальної дози 200 мг/добу. Дозування не слід змінювати частіше ніж 1 р/тиж з огляду на період напіввиведення сертраліну, що становить 24 год. Перші прояви терапевтичного ефекту можуть спостерігатися протягом 7 днів лікування. Однак для досягнення терапевтичної відповіді зазвичай потрібен триваліший період часу, особливо для пацієнтів з ОКР. Довготривала терапія також може бути доцільною для профілактики рецидиву великого депресивного епізоду (ВДЕ). В більшості випадків рекомендована доза для запобігання рецидиву ВДЕ є такою самою, як і доза, що застосовувалася під час лікування поточного епізоду. Пацієнтам із депресією слід отримувати терапію протягом достатнього періоду (щонайменше 6 міс) для забезпечення повної ремісії симптомів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (622), 2026 р
