30 грудня, 2022
Ураження легень у разі COVID-19: погляд пульмонолога
9-10 листопада відбулася Всеукраїнська міждисциплінарна науково-практична конференція з міжнародною участю «Респіраторні читання – 2022». Чимало уваги було приділено проблемам уражень легень у разі коронавірусної хвороби (COVID-19), диференційній діагностиці та терапевтичній тактиці. Провідний науковий співробітник Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик представив доповідь, присвячену питанням ураження легень у разі COVID-19, особливостям їх діагностики та лікування.
На початку доповіді спікер зазначив, що пандемію COVID-19, з якою людство бореться вже протягом 2 років, так і не вдалося приборкати. Станом на середину жовтня 2022 р. у світі зареєстровано більш як 627 млн випадків COVID-19 і понад 6,5 млн смертей, спричинених цим захворюванням. Імовірність тяжкого перебігу є вищою в людей віком понад 60 років, мешканців закладів спеціального утримання та пацієнтів із хронічними захворюваннями. У США 14% хворих потребували госпіталізації, 2% були госпіталізовані до відділення реанімації й інтенсивної терапії (ВРІТ). Смертність у певні часові проміжки досягала 5%. При цьому смертність пацієнтів із супутньою патологією була у 12 разів вищою порівняно з тими, хто її не мав (19,5 проти 1,6%) (Stokes E.K. et al., 2020). Спектр проявів захворювання варіює від безсимптомного перебігу до критичного.
Патогенез COVID-19
Перебіг інфекційного процесу зазвичай супроводжується гіперергічною відповіддю з боку імунної системи (гіперімунна фаза), що характеризується оксидантним стресом, міграцією в інтерстиційний простір компонентів крові, значним утворенням сигнальних молекул, зокрема інтерлейкінів і факторів росту, що поглиблює ураження легень і зумовлює розвиток істотних патоморфологічних змін.
Важливо зазначити, що взаємодія вірусу з рецепторами на поверхні ефекторних клітин (ангіотензинперетворювальний фермент) призводить до певних порушень ренін-ангіотензинової регуляції, що може спричиняти посилення ексудації. Ті фази патогенезу COVID-19, які супроводжуються гіперімунною відповіддю, лежать в основі численних морфологічних змін, які лікарі фіксують під час застосування променевих методів дослідження.
Ураження легень за COVID-19
Ураження легень у разі COVID-19 слід розглядати як первинно-вірусну негоспітальну пневмонію (НП), яка підпадає під загальне визначення НП. Під НП слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (або було діагностовано в перші 48 год після госпіталізації), супроводжується типовими симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо, гнійного; біль у грудях; задишка) та рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.
Дані автопсій із трьох центрів, які прийняли найбільшу кількість пацієнтів із COVID-19 (два центри у США й один у Італії), свідчать про такі зміни в легенях у хворих на COVID-асоційовану пневмонію: дифузне альвеолярне ушкодження (87% випадків), тромбоз великих судин (42%), фібринові мікротромби (84%). Ультраструктурно в дрібних судинах спостерігалися подвоєння базальної мембрани та значний набряк ендотелію з вакуолізацією цитоплазми ендотеліоцитів. Вірусологічними методами було визначено наявність SARS-CoV-2 у клітинах респіраторного епітелію та пневмоцитах 2 типу, що підтверджує ураження легень, спричинене первинним вірусним процесом.
Тромботичні ускладнення при COVID-19
Слід пам’ятати, що перебіг COVID-асоційованої пневмонії часто супроводжують тромбоемболії та тромбози. Причинами їх розвитку є системне запалення, вірус-індуковане пошкодження ендотелію судин, тривала іммобілізація пацієнта. Частота венозної тромбоемболії серед госпіталізованих пацієнтів становить 21%, тромбоемболії легеневої артерії – 13%, артеріальних тромбозів – 2% (Malas M.B. et al., 2020). Вірогідність цих подій збільшується серед пацієнтів ВРІТ (особливо тромбозів центральних венозних катетерів, екстракорпоральних контурів і гемодіалізу).
Маркерами гіперкоагуляції є підвищені D-димер (корелює з тяжкістю перебігу та зростанням смертності), фібриноген, протромбіновий час. У разі підвищення показника D-димеру (понад 1000 нг/мл) і клінічної підозри рекомендується виконати легеневу КТ-ангіографію (Choi J.J. et al., 2020).
У всіх пацієнтів із COVID-19 рекомендується проводити моніторинг кількості тромбоцитів і профілю гемокоагуляції, включно з рівнем D-димеру. Усім госпіталізованим пацієнтам потрібно проводити тромбопрофілактику, враховуючи індивідуальний ризик кровотечі/тромбозу та використовуючи локальні рекомендації щодо доз антикоагулянтів. У пацієнтів із підвищеним рівнем D-димеру та клінічною підозрою на тромбоемболію легеневої артерії / тромбоз глибоких вен рекомендується розглянути доцільність виконання КТ-ангіографії. Варто проводити регулярний моніторинг симптомів артеріального тромбозу, як-от ішемічний інсульт й ішемія міокарда.
Променева діагностика уражень легень
КТ-семіотика ураження легень за COVID-19 включає симптом «матового скла», двобічне залучення, периферичний розподіл і мультилобарну (більш як одна частка) локалізацію, ущільнення паренхіми у вигляді консолідацій (у більшості випадків поєднання симптому «матового скла» з консолідацією). Первинні прояви ураження легень у разі COVID-19 відповідають атиповій або організувальній пневмонії.
Пандемія COVID-19 змусила експертів переглянути алгоритм етіологічної діагностики у хворих на пневмонію, який передбачає застосування методик виявлення антитіл проти SARS-CoV-2, а також вірусних антигенів (рис.).
Аспекти лікування
У разі підтвердження інфікування SARS-CoV-2 важливе значення має вчасно розпочата терапія такими противірусними препаратами, як молнупіравір, ремдесивір, нірматрелвір. У низці досліджень було продемонстровано, що застосування цих лікарських засобів у амбулаторних пацієнтів достовірно знижує ризик госпіталізації/смерті.
У гіперімунну фазу (7-14 днів від початку захворювання) доцільним є призначення препаратів з імуносупресивною дією. Було доведено, що використання системних кортикостероїдів дає змогу знизити смертність від COVID-19. Наразі госпіталізованим пацієнтам, які потребують кисневої або респіраторної підтримки, рекомендується призначати кортикостероїди в низьких дозах (зазвичай 6 мг дексаметазону) протягом 7-10 днів. При цьому варто проводити ретельний моніторинг таких побічних явищ, як гіперглікемія. На час терапії кортикостероїдами доцільно призначити інгібітор протонної помпи або антагоніст Н2-гістамінових рецепторів. Призначення кортикостероїдів варто скасувати, щойно пацієнт не потребуватиме кисневої підтримки.
Найпоширенішою помилкою в лікуванні пацієнтів із COVID-19 є необґрунтоване призначення антибіотиків. За даними B.J. Langford, частота призначення антибіотиків у пацієнтів із коронавірусною інфекцією в лікарській практиці сягає 72%, тоді як за межами ВРІТ частота бактеріальної коінфекції становить від 3,5 до 7%.
Дуже важливо вчасно запідозрити та діагностувати розвиток вторинної вірусно-бактеріальної пневмонії, оскільки від цього залежать стратегія лікування та прогноз.
На жаль, сьогодні не існує єдиного критерію, що дав би змогу точно встановити наявність вірусної або бактеріальної пневмонії. Тому рекомендується комплексно оцінювати результати клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень: клінічний аналіз крові, С-реактивний білок, прокальцитонін, КТ легень, динаміка симптомів та ін.
Віддалені наслідки
Перенесена COVID-пневмонія приблизно в 60% пацієнтів призводить до формування тривалих (понад 6 міс) залишкових змін. У 35% випадків це фіброзоподібні зміни (тяжі в паренхімі, сітчастість, тракційні бронхоектази та/або стільниковість); у інших – симптом «матового скла».
У тяжких випадках у пацієнта розвивається організувальна пневмонія – клініко-гістологічна форма інтерстиційних захворювань легень, яка характеризується внутрішньоальвеолярною ексудацією, обструкцією бронхіол, формуванням ділянок розростання сполучної тканини, що проявляється такими рентгенологічними симптомами, як периферична консолідація, інфільтрація за типом «матового скла», ретикулярні зміни та солітарні вузлики.
На сьогодні є спроби лікування організувальної пневмонії кортикостероїдами, що продемонстрували позитивні результати. Згідно з даними K.J. Myall, раннє призначення кортикостероїдів таким пацієнтам упродовж 3 тиж сприяло зменшенню інтенсивності клінічних симптомів, збільшенню форсованої життєвої ємності легень і дистанції в тесті з 6-хвилинною ходьбою, позитивній динаміці на КТ у всіх пацієнтів. У певної частки пацієнтів може розвиватися прогресувальний фіброз, що потребує вчасної діагностики та раннього призначення протифіброзних препаратів.
Нині розроблено алгоритм спостереження за реконвалесцентними інтерстиційними змінами в легенях. Він передбачає поглиблене стаціонарне обстеження пацієнта що 3 міс протягом року.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (532-533), 2022 р.
