26 грудня, 2025
Вірусні пневмонії: підходи до діагностики та лікування
За матеріалами науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця «Актуальні інфекційні та паразитарні хвороби сучасності»
Наприкінці жовтня відбулася науково-практична конференція «Актуальні інфекційні та паразитарні хвороби сучасності», присвячена 100-річчю кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (м. Київ). Під час заходу, організованого в гібридному форматі, учасники мали можливість прослухати інформативні та цікаві доповіді провідних експертів. Особливу увагу було приділено COVID‑19, ГРВІ та ураженню печінки при інфекційних хворобах. Із доповіддю «Вірусні пневмонії: підходи до діагностики та лікування» виступила заслужений лікар України, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська. Доповідачка детально висвітлила проблемні питання у веденні пацієнтів із вірусними пневмоніями.
Респіраторні вірусні інфекції спричиняють широкий діапазон уражень – від легкого самообмежувального захворювання до тяжкого гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Захворюваність на вірусні пневмонії зростає протягом останнього десятиліття. Це пов’язано не тільки з покращенням якості діагностики, а й зі справжнім зростанням кількості хворих за рахунок підвищення кількості пацієнтів з ослабленим імунітетом.
Протягом останнього десятиліття спостерігається зростання захворюваності на вірусні пневмонії, що зумовлено як удосконаленням діагностики, так і реальним збільшенням кількості хворих, зокрема серед пацієнтів зі зниженим імунітетом. Окрім того, із 2012 р. реєструються випадки захворювання на MERS (близькосхідний респіраторний синдром). Усі ці хвороби об’єднують висока летальність (до 35%), вірусне походження та неспецифічність первинних проявів, що утруднює своєчасну діагностику і лікування, тяжкі ускладнення, насамперед ГРДС, який може виникати вже в перші дні хвороби, особливо при грипі.
Проблемні аспекти у веденні пацієнтів із вірусними пневмоніями
Під час ведення пацієнтів із вірусними пневмоніями виникають діагностичні труднощі через схожість клінічної картини захворювань, спричинених різними збудниками. Необхідним є лабораторне підтвердження випадку, що не завжди можливо через обмежені ресурси для специфічної діагностики. Водночас наявність швидких тестів полегшує ухвалення рішень щодо призначення противірусних препаратів.
Особливості клінічного перебігу вірусних пневмоній
Ольга Анатоліївна наголосила, що часто в практиці спостерігають незвичайний перебіг вірусних пневмоній, а також продемонструвала це описом клінічних випадків.
Клінічний випадок 1. Пацієнт, 35 років. Коронавірусна хвороба (2019), 10-й день захворювання. Немає жодного клінічного прояву, жодних скарг. Зміни в результатах лабораторних досліджень відсутні. На КТ – пневмонія.
Клінічний випадок 2. У пацієнта віком 34 роки із грипом діагностовано тяжку вірусну пневмонію під час рентгенологічного обстеження. Діагноз: грип А (H1N1/09/Каліфорнія). ГРДС.
Доповідачка зауважила, що під час минулих спалахів кору основною причиною смерті серед дорослих були енцефаліти, а під час останнього спалаху люди помирали від пневмоній. Ці пневмонії розвивалися в будь-який період захворювання.
Основними ускладненнями кору в довакцинальну еру в дітей (за Розенбергом М.К., 1934 р.) були пневмонії (83% смертності), а енцефаліти виникали рідко, їхній перебіг був сприятливим.
Клінічний випадок 3. У пацієнтки віком 59 років на 10-й день хвороби діагностовано корову пневмонію. Пацієнтка померла.
Важливість етіотропної терапії
Раннє етіотропне лікування вірусних пневмоній запобігає тяжкому перебігу захворювання, госпіталізації та смерті, пом’якшує симптоми та скорочує їх. Вищі вірусні навантаження можуть бути провісником тяжкого перебігу захворювання та смертності в пацієнтів із COVID‑19. Пікове вірусне навантаження SARS-CoV‑2 спостерігалося протягом перших 5 днів після появи симптомів. Цей період часу може бути раннім вікном можливостей для противірусної терапії, щоб забезпечити максимальну користь від лікування [1-7].
Оскільки тяжчий перебіг захворювання пов’язаний із вищим вірусним навантаженням, його зниження розглядається як ключова стратегія профілактики ускладнень, зокрема вторинних інфекцій. Це також дає змогу зменшити потребу в застосуванні антибіотиків.
Противірусні засоби
Для етіотропної терапії деяких вірусних пневмоній використовують противірусні засоби:
- для лікування пневмонії, спричиненої вірусом кору: дітям, інфікованим ВІЛ, і дорослим з ослабленим імунітетом призначають рибавірин внутрішньовенно (20-35 мг/кг/добу протягом 7 днів) та/або рибавірин у вигляді аерозолів (як у разі терапії RSV-пневмонії);
- для етіотропного лікування пневмоній, пов’язаних із вірусом парагрипу, рибавірин застосовують перорально й аерозольно, що асоціюється зі зниженням виділення вірусу та клінічним покращенням у пацієнтів з ослабленим імунітетом;
- для лікування RSV-пневмонії єдиним засобом противірусної терапії є рибавірин, який застосовують у вигляді аерозолю та перорально; більшість даних свідчить про переваги такої терапії у пацієнтів із високим ризиком тяжкого перебігу (реципієнти трансплантатів гемопоетичних стовбурових клітин) [8];
- для лікування аденовірусної пневмонії застосовують цидофовір і пробенецид [8].
Ольга Анатоліївна зауважила, що аденовірусні пневмонії бувають дуже тяжкими, а також представила клінічний випадок.
Клінічний випадок 4. Пацієнт Б., 40 років. Доставлений бригадою ЕМ(Ш)Д і госпіталізований 10.08.2025 із діагнозом «Гостра кишкова інфекція? Негоспітальна пневмонія? ДН І-ІІ ст.».
Анамнез: за 2 тиж до надходження хворий перебував на стаціонарному лікуванні щодо бронхіту (документація відсутня). Виписаний у задовільному стані, зберігалася загальна слабкість. 09.08.2025, за добу до госпіталізації до КНП «Свято-Михайлівська клінічна лікарня м. Києва»: багаторазова діарея, блювання до 10 р., болі в правій половині грудної клітки, що посилювалися на глибокому вдиху і при рухах. Погіршення стану пов’язував із вживанням пива і великої кількості слив напередодні, тобто 08.08.2025 увечері.
10.08.2025 викликав ЕМ(Ш)Д, було зафіксовано температуру 38,0 °C; на догоспітальному етапі тиск становив 90/60 мм рт. ст.; внутрішньовенно введено дексаметазон 8 мг, 0,9% 200,0 мл, метамізол внутрішньовенно.
Стан пацієнта під час надходження був украй тяжким, зумовленим інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними порушеннями, дихальною недостатністю. Температура тіла – 39,0 °C. Свідомість була ясна, пацієнт був доступний для продуктивного контакту. Шкіра бліда, волога на дотик. Артеріальний тиск – 70/40 мм рт. ст., пульс – 122 уд./хв. Аускультативно – дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах легень з обох боків. Частота дихання – 22/хв, SpO2 – 86% (94% на інсуфляції кисню).
Рентгенографія органів грудної порожнини проведена 10.08.2025 (у положенні лежачи): рентгенологічні ознаки правобічної верхньочасткової пневмонії.
Мультиспіральну комп’ютерну томографію органів грудної порожнини проведено 10.08.2025: двобічна полісегментарна пневмонія. Правобічний малий гідроторакс.
Результати лабораторних досліджень: у загальному аналізі крові (10.08.2025 та 11.08.2025): лейкоцити – 3,07-7,19×109, лімфопенія (лімфоцити 4% під час надходження). АЛТ – 55,8 Од/л, АСТ – 63,6 Од/л (10.08.2025). Прокальцитонін – 548,4 (11.08.2025).
Специфічна діагностика:
- ПЛР орофарингеального мазка на РНК SARS-CoV-2 – негативний;
- ПЛР орофарингеального мазка на респіраторні віруси: ДНК hAdv +.
Клінічний діагноз: негоспітальна двобічна полісегментарна пневмонія змішаної вірусно-бактеріальної етіології. Клінічна група 4. ГРДС. ДН IV. Сепсис, фульмінантний перебіг. Септичний шок. Гостре ураження нирок AKIN III. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1 ст., ризик 3 (високий).
З огляду на тяжкість стану пацієнт був госпіталізований до відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Отримував лікування: антибіотикотерапія (цефазолін, моксифлоксацин), патогенетична терапія (норадреналін, дексаметазон, рідинна ресусцитація під контролем центрального венозного тиску), киснева підтримка.
Через 4 год після надходження пацієнта було переведено на неінвазивну ШВЛ, далі – на інвазивну ШВЛ.
Незважаючи на інтенсивну терапію, легенево-серцева недостатність прогресувала. 11.08.2025 о 10:10 сталася зупинка серцевої діяльності. Серцево-легенева реанімація проводилася в повному обсязі, безуспішно. О 10:55 констатовано біологічну смерть.
Патологоанатомічний діагноз: негоспітальна двобічна полісегментарна пневмонія змішаної вірусно-бактеріальної етіології (ПЛР секційного матеріалу із бронхів і легень № 1712-1715 від 13.08.2025: DNA Human Adenovirus +). Клінічна група 4. ГРДС. ДН IV. Сепсис, фульмінантний перебіг. Септичний шок. Гостре ураження нирок AKIN III. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1 ст., ризик 3 (високий).
Амізон® у лікуванні пацієнтів із вірусними пневмоніями
Противірусна терапія у веденні пацієнтів із тяжкими вірусними інфекціями дуже важлива. Серед українських препаратів найдослідженішим є енісаміум йодид (Амізон®).
Амізон® – прямий інгібітор РНК-полімерази SARS-CoV-2 [9]. Енісаміум йодид має виражену пригнічувальну дію на синтез вірусної РНК без негативного впливу на життєздатність уражених вірусом клітин. Енісаміум йодид (як і його метаболіт VR17-04) також ефективно пригнічує реплікацію вірусів SARS-CoV‑2 та грипу А/Н1N1.
Міжнародні дослідження енісаміуму йодиду:
◆ фаза 1А (32 здорові добровольці), Австрія;
◆ фаза 1В (88 здорових добровольців), Німеччина;
◆ фаза 1С (24 здорові добровольці), Австрія;
◆ фаза 1D (12 здорових добровольців), Австрія;
◆фаза 2 (10 пацієнтів із верифікованим грипом), Німеччина, Австрія, Канада;
◆багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване подвійне сліпе клінічне дослідження Амізону Макс при COVID‑19 (592 пацієнти), 14 ЛПУ України.
Перспективи противірусного лікування пацієнтів із ГРВІ
Ефективність енісаміуму йодиду продемонстрована в низці публікацій [10, 11]. Лікування енісаміумом сприяє зниженню частоти виділення вірусів грипу та інших збудників ГРВІ (аденовірус, риновірус, РС-вірус, вірус парагрипу) в пацієнтів (на 3-й день – у 71,2% в основній групі та в 25,0% у групі плацебо; p<0,0001). Повне одужання пацієнтів із ГРВІ на 14-й день у групі енісаміуму – 93,9%, у групі плацебо – 32,5% (p<0,0001) [11].
Професор О.А. Голубовська представила результати нового дослідження «Аналіз впливу енісаміуму йодиду на клінічний перебіг гострих респіраторних вірусних інфекцій, грипу та COVID‑19 в амбулаторних пацієнтів». Метою роботи було проаналізувати ефективність застосування препарату енісаміум йодид у лікуванні амбулаторних пацієнтів зі встановленим діагнозом гострої респіраторної вірусної інфекції, грипу або COVID‑19 шляхом вивчення динаміки основних клінічних проявів захворювання. В дослідженні брали участь 334 сімейні лікарі, залучено 6414 пацієнтів. За результатами випробування спостерігалися висока ефективність застосування енісаміуму йодиду в лікуванні амбулаторних пацієнтів зі встановленим діагнозом ГРВІ, грипу або COVID‑19, а також хороша переносимість препаратів Амізон й Амізон Макс.
Аналіз основних клінічних симптомів виявив статистично значуще покращення стану хворих із 3-го дня та на 5-й день з початку терапії енісаміумом порівняно з 1-м днем звернення. На 5-й день лікування частка пацієнтів, у яких кашель був відсутній, становила 45,87 проти 10,34% на початку лікування. Задишка та утруднене дихання припинилися в 90,16% випадків, що значно перевищує показник 55,83% 1-го дня. Нежить і закладеність носа зникли в 48,89% пацієнтів проти 5,00% на старті терапії. Нормалізація температури тіла була зафіксована в 71,89% випадків порівняно з 1,67% у день звернення.
Висновки
Диференційна діагностика вірусних інфекцій буває складною. Лікарям для розуміння ситуації слід стежити за сезонним зростанням захворюваності на ГРВІ, в пріоритеті – клінічна діагностика. Саме своєчасна діагностика необхідна для своєчасного втручання.
Для запобігання тяжкому перебігу інфекційних хвороб необхідно призначати етіотропну терапію всім хворим якнайшвидше; якщо вона відсутня в достатній кількості, обов’язково її необхідно призначати насамперед пацієнтам груп ризику. В разі відсутності етіотропної терапії надважливим є патогенетичне лікування.
Оскільки попереду нові глобальні виклики, пов’язані з вірусними інфекціями, варто мати настороженість та план протидії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Наталія Горбаль
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (607), 2025 р
