21 червня, 2024
Терапія проявів хвороби сухого ока з використанням сльозозамінників на основі перехресно-зв’язаної гіалуронової кислоти
Хвороба сухого ока (ХСО) значно погіршує функціональний стан ока, спричиняючи гемералопію, гало, подвоєння об’єктів, спалахи світла перед очима, фотофобію. Ці несприятливі зміни в разі прогресування ХСО навіть здатні призвести до погіршення зору (Nguyen A. et al., 2023; Belmonte C. et al., 2017; Messmer E.M., 2015; Tsubota K. et al., 2020).
Відповідно до статистичних даних, ХСО уражає 5-50% людей у всьому світі (Stapleton F. et al., 2017). Чинниками ризику ХСО є жіноча стать, азійська раса, хвороби щитоподібної залози, артеріальна гіпертензія, синдром Шегрена, застосування антигістамінних засобів й антидепресантів, хірургічні втручання на очах, вплив несприятливих чинників довкілля, тривале користування комп’ютером, носіння контактних лінз тощо (рис. 1) (Gomes J. A.P. et al., 2017; Zaiy H., 2021; Chan T. C.Y. et al., 2019; Whitcher J. P. et al., 2010; Liew M. S. et al., 2012).
Рис. 1. Дисрегуляція стану СП при ХСО та різні етіологічні чинники (зовнішні – синім кольором, внутрішні – червоним кольором)
(Huang R. et al., 2022)
Загальноприйнятого діагностичного алгоритму для ХСО досі не існує, хоча основні обстеження для виявлення цієї хвороби добре відомі та включають фарбування поверхні ока (ПО) флуоресцеїном або лісаміновим зеленим, тест Ширмера, визначення часу розриву слізної плівки (СП) (Deo N., Nagrale P., 2024).
Перехресно-зв’язана ГК – вибір № 1 у разі ХСО
Провідне місце в лікуванні ХСО посідає топічне лікування за допомогою очних крапель – так званих штучних сліз (Wang T. Z. et al., 2022). Ідеальний сльозозамінник має відновлювати та підтримувати структурно й функціонально нормальний епітелій ПО, забезпечуючи пацієнту комфорт в очах і підвищуючи якість його життя. Природні сльози мають унікальний реологічний профіль: в умовах статики (між кліпаннями) вони в’язкі, але під час кліпання їхня в’язкість різко знижується, даючи слізній рідині змогу поширюватися ПО. Такий реологічний профіль відтворює гіалуронова кислота (ГК) (Fallacara A. et al., 2017).
ГК є природним полісахаридом із гігроскопічними та віскоеластичними властивостями (Fallacara A. et al., 2018). Із хімічного погляду ГК – це глікозаміноглікан, який складається з повторюваних «блоків» D‑глюкуронової кислоти та N‑ацетил-D‑глюкозаміну (рис. 2).
Рис. 2. Хімічна структура ГК (Chang W. et al., 2021)
Багата на гідроксильні групи ГК притягує молекули води, потовщуючи та стабілізуючи СП і підвищуючи змочуваність рогівки (Hynnekleiv L. et al., 2022; Rah M. J., 2011; Szegedi S. et al., 2018). За умови повної гідратації молекула ГК здатна збільшувати свою вагу приблизно в 1000 разів. Оскільки ГК є природним компонентом тканин людини, цій речовині притаманні відмінні показники біосумісності, біодеградації та мукоадгезивності (Casey-Power S. et al., 2022; Rosenbaum D. et al., 1997). Крім зволожувального впливу, ГК сприяє загоюванню ушкоджень рогівки завдяки активації міграції епітеліальних клітин рогівки, а також має антиоксидантну та протизапальну дії (Fallacara A. et al., 2017; Seino S. et al., 2020).
Ідеальний сольозозамінник
Більшість наявних на фармацевтичному ринку сльозозамінників містять звичайну лінійну ГК; лише новітні засоби мають у своїй основі її хімічно модифіковану форму – перехресно-зв’язану ГК (ПзГК). Перехресне зв’язування, або крослінкінг, являє собою хімічну стратегію вдосконалення молекул, покликану збільшити жорсткість полімерної сітки, відповідно, збільшити в’язкоеластичність, подовжити час перебування в місці нанесення та підвищити стійкість до ферментативного руйнування (Fallacara A. et al., 2017).
! Порівняно з лінійною формою, новому поколінню ГК, а саме ПзГК, властиві кращі показники тиксотропії, тобто здатності розріджуватися при механічному впливі (під час кліпання) та загущуватися при припиненні цього впливу (між кліпаннями).
Встановлено, що ПзГК забезпечує кращий комфорт очей, аніж лінійна ГК. ПзГК довше утримується на ПО порівняно з лінійною, краще поширюється при кліпанні, забезпечує поліпшення репаративних процесів. Окрім того, ПзГК притаманна покращена біодоступність (Cagini C. et al., 2017; Posarelli C. et al., 2019).
! У дослідженні C. Cagini та співавт. (2017) порівнювали стабільність СП після інстиляції очних крапель, які містять звичайну лінійну ГК та ПзГК у пацієнтів із ХСО, асоційованою із синдромом Шегрена. Було виявлено, що ПзГК вираженіше покращувала показники індексів регулярності й асиметрії ПО порівняно з лінійною ГК. Цікаво, що в групі контролю (відносно здорові особи) ГК та ПзГК не демонстрували статистично достовірних відмінностей, натомість у пацієнтів із ХСО спостерігалося покращення показників проаналізованих топографічних індексів ока через 30 і 60 хв після інстиляції. Цей ефект пояснюється високою в’язкоеластичністю ПзГК, яка дає зазначеній речовині змогу протягом тривалішого порівняно з лінійною ГК часу утримуватися на ушкодженій ПО.
Іншими перевагами ПзГК є здатність утримувати на собі значно більшу кількість молекул води, ніж лінійна ГК, а також висока стійкість до руйнування молекули ГК. Останнє пояснюється більшою жорсткістю всіх перехресно-зв’язаних молекул порівняно з лінійними, а також тим, що молекули води захищають внутрішні зв’язки молекулярної структури ПзГК від ферментів, створюючи навколо ПзГК своєрідний захисний бар’єр (Fallacara A. et al., 2017; Collins M. N., Birkinshaw C., 2008; Shimojo A. A.M. et al., 2015).
Очні краплі Окутиарз® Гідро+ 0,2% (Santen Oy, Фінляндія) являють собою зволожувальний стерильний офтальмологічний розчин, який не містить консервантів. До складу Окутиарз® Гідро+ 0,2% входить перехресно-зв’язаний натрію гіалуронат (0,2%), дія котрого спрямована на усунення симптомів ХСО та дискомфорту в очах, а також на захист рогівки. Окутиарз® Гідро+ 0,2% може застосовуватися і при носінні контактних лінз для зволоження очей; окрім того, цей замінник сліз корисний під час і після тривалого впливу сонячного світла, за умови перебування в кондиціонованому приміщенні, при тривалій роботі за монітором або перегляду телепрограм чи фільмів, після контакту з очищувальними засобами. Продемонстровано також, що очні краплі на основі ПзГК спроможні подовжити час розриву СП та зменшити забарвлення флуоресцеїном в осіб, які протягом тривалого часу контактують із хлорованою водою (дослідження було проведено за участю професійних плавців) (Tredici C. et al., 2020). Окутиарз® Гідро+ 0,2% здатен полегшити дискомфорт після хірургічної операції на очах.
! Згідно з інструкцією, цей медичний виріб застосовують від одного разу на день по 1-2 краплі в кожне око або відповідно до рекомендацій лікаря чи фармацевта.
Вища стабільність, більша тривалість перебування на ПО та краща стійкість до ферментативного руйнування, притаманні молекулі ПзГК порівняно з лінійною ГК, дозволяють зменшити кількість інстиляцій на добу (Tredici C. et al., 2020), що є фактором покращення прихильності до лікування та, відповідно, досягнення вищої ефективності терапії ХСО.
Оскільки ХСО притаманна хронічна прогресивна природа, препарати, які застосовуються при цій хворобі, повинні мати мінімальну кількість побічних ефектів. Значну кількість несприятливих побічних явищ у разі застосування очних крапель провокують саме консерванти. Передусім слід уникати штучних сліз, які містять бензалконію хлорид, котрий порушує стабільність СП, спричиняє ушкодження клітин рогівкового та кон’юнктивального епітелію, призводить до запальних змін, що особливо небезпечно за вже скомпрометованої ПО, як-от у разі ХСО (Walsh K., Jones L., 2019). У зв’язку із цим надзвичайно важливо, що Окутиарз® Гідро+ 0,2% не містить консервантів. Це дає змогу використовувати його в осіб зі значно ушкодженою ПО та в пацієнтів із глаукомою, які змушені протягом усього життя застосовувати один або декілька видів гіпотензивних очних крапель із консервантами, внаслідок чого нерідко виникає ХСО (Posarelli C. et al., 2019).
Репаративний ефект завдяки додаванню алое
Окрема категорія осіб із ХСО – це пацієнти після офтальмохірургічних втручань, наприклад катарактальних. Оптимальним варіантом сльозозамінника для таких осіб є ПзГК із додаванням алое вера – Окутиарз® Ало+ (Santen Oy, Фінляндія). Перехресно-зв’язаний натрію гіалуронат забезпечує високу в’язкоеластичність розчину, а отже, високий ступінь зволоження ПО та тривале полегшення симптомів ХСО. Своєю чергою, алое вера, якому притаманні зволожувальні, протизастійні та змащувальні властивості, надає розчину високої зволожувальної здатності, покращуючи комфорт очей, подовжуючи відчуття свіжості, зменшуючи почервоніння та чутливість очей.
Aloe barbadensis Miller, яке зазвичай називають просто алое вера, – це рослина-сукулент із високим умістом води (99-99,5%). Решта 0,5-1,0% складу алое припадає на понад 75 різноманітних активних складників, включаючи водо- й жиророзчинні вітаміни, мінерали, ферменти, прості та складні полісахариди, феноли й органічні кислоти. Вважається, що сприятливі біологічно-медичні властивості алое вера опосередковані синергетичним ефектом перелічених речовин (Moghadam M. R. et al., 2020).
! В експериментальному дослідженні було продемонстровано, що топічне застосування екстракту алое вера сприяло реепітелізації дефектів рогівки, спричинених хімічним опіком.
Автори дослідження наголошують, що алое з давніх часів відоме як рослина, котра сприяє загоюванню ран, а пізніше наукове вивчення її складників підтвердило потужний протизапальний, антиоксидантний, антибактеріальний, противірусний і протигрибковий ефекти (Atiba A. et al., 2015). Похідні алое можуть зв’язуватися з патогенними бактеріями, протидіючи розвитку кератиту (Roshni J. et al., 2023). У моделі ендотеліальної дистрофії рогівки Фукса, спровокованої інкубацією клітин із перекисом водню, попередня обробка цих клітин екстрактом алое вера достовірно підвищувала їх виживаність (до рівня контрольної групи), знижувала утворення активних форм кисню та малонового альдегіду, підвищувала активність власних антиоксидантних систем (каталази, супероксиддисмутази), зменшувала рівень запальних маркерів (інтерлейкіну‑6 та 1β, фактора некрозу пухлин) (Ceravolo I. et al., 2021).
! У зв’язку з потужними захисними властивостями екстракту алое Окутиарз® Ало+ може успішно застосовуватися в післяопераційному періоді після кераторефракційних і катарактальних утручань для регенерації та відновлення ПО.
Слід зауважити, що показання щодо застосування Окутиарз® Ало+ після хірургічних операцій на очах внесені в інструкцію. У цій ситуації Окутиарз® Ало+ реалізує унікальну подвійну дію: основну (завдяки власним регенеративним властивостям ПзГК, які перевищують властивості лінійної ГК) та додаткову (завдяки посиленню регенеративних процесів під впливом алое вера). Окутиарз® Ало+ сприяє інтенсивній регенерації ПО вже на третю добу застосування.
Висновки
ХСО є одним із найпоширеніших офтальмологічних захворювань у світі. Лікування ХСО передбачає застосування сучасних безконсервантних сльозозамінників, усім вимогам до яких відповідає ПзГК (Окутиарз® Гідро+ 0,2%; Santen Oy, Фінляндія), яка накопичує на собі велику кількість молекул води, добре поширюється при кліпанні та довго утримується на ПО між кліпаннями. Для пацієнтів після офтальмохірургічних втручань доцільне застосування Окутиарз® Ало+ із додаванням алое вера – потужного ранозагоювального засобу.
Підготувала Лариса Стрільчук
