27 грудня, 2021

Можливості сучасних методів діагностики та лікування офтальмологічних захворювань відповідно до міжнародних стандартів

Наприкінці жовтня вп’яте в Києві відбулася науково-практична конференція офтальмологів із міжнародною участю «Рефракційний пленер – 2021». На щастя, незважаючи на епідемічну ситуацію, цей рік не став винятком. Захід минув у гібридному – онлайн та офлайн – форматі, завдяки чому провідні українські фахівці змогли обмінятися досвідом і обговорити нові методи діагностики та лікування очних захворювань.

Голова правління Асоціації дитячих офтальмологів та оптометристів України, завідувач кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков розпочав захід із доповіді «Мистецтво лікування катаракти: сучасність і перспективи для якості життя».

Новою філософією медицини є вдосконалення стандартів лікування. Особливо це стосується патологій, на які припадає велика частка у структурі захворюваності. Можна стверджувати, що поширеність катаракти досягла масштабів пандемії. Зокрема, в Україні на неї страждають 346 805 осіб, і рік у рік це число тільки збільшуватиметься, що пов’язано зі старінням населення. Питома частка операцій із приводу помутніння кришталика в галузі хірургії ока становить 45,9%. У 2020 році втручання з метою усунення катаракти в стаціонарах закладів охорони здоров’я, що перебувають під управлінням МОЗ України, було виконано 42 599 пацієнтам, тоді як в амбулаторно-поліклінічних – лише 3621. Щодо приватних установ, то в стаціонарі було проведено 2377 операцій, а в амбулаторних умовах – 31 105. Як бачимо, різниця суттєва, й щороку спостерігається тенденція до скорочення тривалості перебування хворого на стаціонарному етапі. Це дає підстави вважати, що незабаром більшість втручань виконуватимуться в поліклінічних умовах. Варто зазначити, що операції з приводу видалення катаракти проводять на амбулаторному етапі лише за відсутності коморбідних станів у пацієнта, можливості забезпечення комплексного догляду й подальшої підтримки лікаря в домашніх умовах. На сьогодні 82,3% усіх втручань становить факоемульсифікація, 17,6% – екстракапсулярне видалення катаракти й лише 0,6% – інтракапсулярне. Питання щодо вибору хірургічного методу вирішується індивідуально, на підставі даних діагностичних маніпуляцій, із ретельним урахуванням показань, протипоказань, стадії процесу та ступеня декомпенсації внутрішньоочного тиску (ВОТ).

Існують складнощі щодо впровадження технології факоемульсифікації, зумовлені потребою в контролі якості проведеного лікування та наявністю локальних протоколів надання медичної допомоги. Наприклад, останній візит до хірурга має відбутися через 6 міс після операції, але існує можливість пізнішого розвитку запальних ускладнень, синдрому сухого ока та рубцювання розрізів, які завжди ймовірні за рефракційної хірургії. Це обґрунтовує потребу в частішому відвідуванні офтальмолога та контролі перебігу післяопераційного періоду.

Будь-який повторний огляд включає:

збір анамнезу щодо застосування медикаментів, появи нових симптомів і самооцінки зору;
вимірювання параметрів зорової функції – її гостроту та рефракцію;
вимірювання ВОТ;
біомікроскопію на щілинній лампі;
надання подальших інструкцій.

Подовження тривалості та поліпшення якості життя є основною метою впровадження новітніх технологій. Медико-соціальна й економічна ефективність профілактики сліпоти внаслідок катаракти залежить від своєчасного виявлення хвороби та правильного вибору методу боротьби з нею, тому одним із завдань лікаря є формування в пацієнта усвідомленої готовності до лікування.

Член-кореспондент НАМН України, завідувачка кафедри хірургічних хвороб № 2 Київського медичного університету, доктор медичних наук, професор Зоя Федорівна Веселовська присвятила свою доповідь глаукомі та новим європейським тенденціям супроводу пацієнтів.

У 2019 році завдяки невтомній праці й титанічним зусиллям вітчизняних офтальмологів було створено Українське глаукомне товариство, учасники якого представляють нашу державу на всесвітньому конгресі. За недовгі 2 роки спеціалісти здобули блискучу репутацію: на їхню думку орієнтуються під час розроблення нових стандартів лікування. Щороку наші офтальмологи зустрічаються з європейськими колегами для обміну досвідом. Завдяки цій плідній і тривалій роботі 2020 року було створено та впроваджено п’яте видання «Термінологія та гайдлайни глаукоми». Цей документ уже перекладений українською й незабаром буде оприлюднений. У новій публікації скореговано визначення цієї нозології, рекомендації щодо діагностики та лікування. Тож глаукома – це інволюційно-залежне невиліковне захворювання з відсутністю симптомів і необоротною втратою зору. Загрозливою проблемою цієї патології є щорічне прогресування на 10-12%. На жаль, найчастіше вона діагностується на розвинених стадіях, коли лікування не гарантує відновлення функції ока. До того ж існують чинники з боку пацієнта, які погіршують перебіг захворювання: порушення прихильності до лікування й недотримання рекомендацій лікаря. Та й не завжди дії офтальмологів відповідають сучасним стандартам діагностики та лікування. Насамперед основні сили мають бути спрямовані на уповільнення прогресування захворювання, підтримку належних зорових функцій та якості життя. Для цього потрібно суворо контролювати рівень ВОТ – єдиний чинник ризику, який можна модифікувати медикаментозним лікуванням.

Особливості терапії визначають з огляду на вік, час початку хвороби, очікувану тривалість життя та стадію процесу, а її активність корегують відповідно до швидкості прогресування та зміни цільового ВОТ. Згідно з європейськими рекомендаціями препаратами першої лінії для терапії глаукоми є аналоги простагландинів, а селективна лазерна трабекулопластика є основним методом лікування розвинених стадій. На жаль, бар’єром для подолання цього захворювання є його інволюційна природа, що передбачає пожиттєве застосування медикаментів із труднощами в досягненні ідеального поєднання ефективності, переносимості, бажаного режиму та витрат.

Для поліпшення ситуації з поширеністю глаукоми потрібно відновлювати систему профілактичних заходів щодо виявлення осіб із підвищеним ВОТ, упроваджувати освітні програми для лікарів за сучасними світовими даними, підвищувати обізнаність громадськості стосовно особливостей глаукоми та чинників ризику втрати зору, проводити інформаційні зустрічі з хворими за програмою «Школа глаукомного пацієнта», залучати фахівців до виконання спільних наукових досліджень у рамках сумісних проєктів, затвердити національні стратегію боротьби з глаукомою та стандарти діагностики й лікування глаукоми з огляду на європейські рекомендації 2020 року.

Професор кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук Сергій Юрійович Могілевський і доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Оксана Анатоліївна Гудзенко розповіли про чинники ризику та феномен взаємообтяження глаукоми й діабетичної ретинопатії (ДР) за цукрового діабету (ЦД) 2 типу.

Міжнародна діабетична федерація (IDF, 2019) назвала ЦД одним із захворювань, які найбільше прогресують, оскільки за останні 20 років його поширеність збільшилася більш ніж утричі. На ЦД 2 типу страждають 463 млн людей, що становить 9,3% дорослих віком 20-79 років. Одним із частих ускладнень цієї патології є ДР, яка виникає у 27% хворих на порушення вуглеводного обміну. Основними елементами її патогенезу є судинні ураження з розладами мікроциркуляції, наростанням гіпоксії та пошкодженням фотосенсорних клітин сітківки. Насамперед ці зміни стосуються нервових, ендотеліальних клітин і перицитів. До того ж ЦД зазвичай асоціюється з підвищеним ВОТ, що має значення для розвитку первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ), адже збільшує її частоту на 36%. Патогенетичним процесом, що зумовлює клінічні прояви ПВКГ, є глаукомна оптична нейропатія, а предикторами розвитку – збільшений внутрішньоочний і перфузійний тиск, об’ємний кровообіг, короткозорість і потовщення центру рогівки. Спільні механізми виникнення ДР за ЦД 2 типу та глаукомної оптичної нейропатії за ПВКГ дають змогу припустити їх коморбідне взаємообтяження за клінічного поєднання. Тож в офтальмолога, до якого звернувся пацієнт із цими патологіями, виникають такі запитання:

що у хворого виникло раніше – ЦД або глаукома?
який діагноз є основним – глаукома чи ДР?
яка глаукома в пацієнта з ДР і ЦД 2 типу – первинна чи вторинна неоваскулярна?

З метою вирішення сумнівних ситуацій було досліджено чинники ризику та можливе взаємообтяження ПВКГ і ДР за ЦД 2 типу. Для цього всім пацієнтам виконано загальноприйняті офтальмологічні дослідження: візометрію, рефрактометрію, тонометрію, статичну периметрію, гоніоскопію, біомікроскопію, офтальмоскопію, а також оптичну когерентну томографію. Для оцінки ступеня компенсації ЦД 2 типу в крові визначено вміст глюкози та глікованого гемоглобіну (HbA_1c). У результаті було встановлено, що серед пацієнтів із поєднанням ДР і ПВКГ у 42,9% спочатку розвивався ЦД 2 типу, до якого через 1-7 років долучалася ПВКГ, а в 57,1% спочатку розвивалася ПВКГ, а через 1-8 років – ЦД 2 типу. При цьому 79,1% обстежених мали ІІ-ІІІ стадії ПВКГ, а 14,6% – ІV стадію, яка тривала від 10 до 30 років (20,5±0,8). Незалежними предикторами ризику ДР виявилися вміст у крові глюкози >6,05 ммоль/л, HbA_1c >6,1% і жіноча стать, а вік пацієнта, наявність, стадія та тривалість ПВКГ впливу на розвиток ДР не мали. Натомість імовірність ПВКГ пов’язана з тривалістю ЦД 2 типу, величиною ВОТ і жіночою статтю. Розроблена регресійна модель дала змогу розрахувати ймовірність ПВКГ із точністю прогнозу 85,7%. Отже, межовими значеннями предикторів є тривалість ЦД 2 типу понад 3,5 року, ВОТ >23,2 мм рт. ст. і гострота зору <0,8. Загалом досліджена характеристика поєднання ДР за ЦД 2 типу та ПВКГ вказує на складний і неоднозначний механізм можливої взаємодії, що підтверджує потребу в подальшому вивченні їх коморбідності.

Президент Українського товариства дерматоонкології, кандидат медичних наук Богдан Вікторович Литвиненко представив доповідь «Меланоцитарні утворення органа зору: алгоритм обстеження та лікування». Він зазначив, що одним із найнебезпечніших онкологічних захворювань людини є меланома шкіри й очей. Для ранньої та неінвазивної діагностики пухлинних процесів у дерматологічній практиці оптимальним методом є дерматоскопія, котра дає змогу чітко візуалізувати морфологічні структури епідермісу та сосочкового шару дерми, невидимі неозброєним оком. До того ж це відносно дешева й технічно нескладна процедура, хоча її інтерпретація потребує досвіду та високого рівня вмінь експерта. Було опубліковано низку публікацій, де розглянуто потенційні можливості дерматоскопії для огляду та спостереження за динамікою не лише змін шкіри, а й пігментації ока. Розрізняють 5 типів меланоцитарних утворень кон’юнктиви.

Кон’юнктивальний невус – пляма жовтого або коричневого кольору, що підноситься над поверхнею, з унілатеральною локалізацією й чіткими контурами. Зазвичай вона з’являється в першій або другій декаді життя та з часом може ставати більш пігментованою. Ризик її трансформації в меланому не перевищує 1%. Дерматоскопічними критеріями невусу є глобули та кісти, оточені звивистими пігментними лініями. Ведення таких пацієнтів передбачає фотодокументування та спостереження 1 раз на 6-12 міс.

Окулодермальний меланоцитоз, або невус Ота, – вроджене утворення сіро-блакитного кольору з нечіткими краями, часто із залученням періокулярної шкіри, яке переважно виникає в ділянках іннервації першої та другої гілок трійчастого нерва. Трапляється здебільшого в азіатів й афроамериканців і відрізняється від «монгольської плями» неоднорідністю пігментації та щільністю меланоцитів у сітчастому шарі дерми. Ризик злоякісного переродження становить 3%.

Первинний набутий меланоз – однобічне пласке утворення коричневого кольору з нечіткими контурами, яке викликає найбільше занепокоєння офтальмологів через великий ризик переродження в меланому. Дерматоскопічними критеріями діагнозу є ознака «прапора» – наявність пігментних складок кон’юнктиви, які формуються при зміщенні контактної поверхні дерматоскопа на тлі незміщуваної безпігментної ділянки. Утрудненою є диференційна діагностика цього утворення та більш доброякісного конституційного меланозу, який характеризується двобічними симетричними змінами пігментації в смуглявих або темношкірих пацієнтів.

Первинна та рецидивна меланома – злоякісне захворювання з темно-коричневою пігментацією, яка представлена нерівномірними цятками, що зливаються в безструктурний патерн. Вона підвищується над ділянкою локалізації у вигляді вузла з посиленою васкуляризацією. Розвиток метастазів за цієї пухлини можливий у 35% випадків упродовж 5 років.

Отже, дерматоскопія корисна не лише для оцінки шкірних покривів, але й для дослідження утворень кон’юнктиви. Для своєчасної діагностики меланоми ока та вибору персоналізованої оптимальної тактики потрібна тісна міждисциплінарна взаємодія дерматологів, офтальмологів і патологів.

Асистент кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, кандидат медичних наук Ольга Юріївна Денисюк висвітлила питання естетичної блефаропластики. Вона зауважила, що це не просто оперативне втручання, а мистецтво створювати прекрасне: не змінивши вигляд людини, підкреслити її красу й індивідуальність.

У період пандемії COVID‑19, коли обличчя ховається за маскою, очі – це перше, що привертає увагу, тому хірурги-офтальмологи докладають великих зусиль для збереження привабливості погляду своїх пацієнтів. На сьогодні золотий перетин, який передбачає ідеальні пропорції, втратив актуальність, що зумовило потребу сучасної практики в індивідуальному підході з урахуванням особливостей кожної ділянки обличчя. Основним завданням хірурга є збереження чи відновлення симетрії, втраченої внаслідок травм, нервових ушкоджень або ендокринної офтальмопатії. Проте іноді трапляється природна асиметрія, котру недостатньо продумані оперативні втручання можуть увиразнити. Під час блефаропластики потрібно враховувати розміри шкіри та жирової клітковини, які залишають, оскільки на обох очах нависання повік може відрізнятися. Це дасть змогу максимально зберегти пропорції та досягти оптимального естетичного результату. Вибір, спосіб і наслідки корекції вигляду повік залежать від вектора обличчя.

Нейтральний вектор розміщений вертикально між краєм рогівки та нижньої стінки орбіти на одному рівні. Він вважається найоптимальнішим для більшості втручань. У такому разі пацієнтам можна виконувати ліпофілінг, ін’єкційну корекцію або звичайну блефаропластику. Позитивний вектор відхилений уперед відносно краю рогівки. Це вказує на добру опору нижньої повіки та відносно сприятливі умови для виконання блефаропластики. Якщо отриманий вектор відхилений назад, тобто негативний, то опора для нижньої повіки недостатня. У таких пацієнтів при виконанні ізольованої блефаропластики є високий ризик отримати ускладнення у вигляді округлення очей або вивороту нижньої повіки. Їм показана операція з транспозицією жирової клітковини. Натомість у разі резекції цієї структури візуалізуватимуться носослізний тракт і запалі очі, що ще більше поглиблюватиме естетичну незадоволеність пацієнта своїм зовнішнім виглядом і потребуватиме подальшого філінгу, ліпофілінгу або інших маніпуляцій.

Відповідно, будь-які оперативні втручання на повіках потребують комплексного підходу із залученням спеціалістів косметології та пластичної хірургії, що допомагає створити оптимальний і натуральний вигляд обличчя.

Доповідь доцента кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, кандидата медичних наук Марії Сергіївни Черенько стосувалася орбітопатії й терапевтичних можливостей її лікування в Україні та світі.

Ендокринна орбітопатія (ЕО) Грейвса – це автоімунний процес, зумовлений специфічним впливом антитіл до рецептора тиреотропного гормона, який характеризується патологічними змінами тканин очниці. Найчастіше захворювання виникає на тлі тиреотоксикозу, але можливі варіанти розвитку за автоімунного тиреоїдиту або в пацієнтів без патології щитоподібної залози. Хворі на ЕО скаржаться на спонтанний ретробульбарний або під час погляду догори, донизу чи вбік біль, почервоніння та набряк повік і кон’юнктиви, хемоз. Активна фаза захворювання триває від 6 до 18 міс, тому саме в цей період важливо призначити ефективне лікування. Якщо тривалість симптомів довша, немає сенсу застосовувати ані глюкокортикоїди, ані променеву терапію. У цьому разі реабілітаційна хірургія буде єдиним втручанням, яке покращить стан пацієнта. Тобто своєчасність звернення й імуносупресивної терапії дасть змогу зупинити прогресування захворювання та позбавити потреби в подальших інвазивних втручаннях.

Засадами успішного лікування хворих на ЕО є відмова від куріння, оскільки ефективність терапії в нікотинозалежних пацієнтів знижується на 30%, досягнення та стійке підтримання еутиреозу. За легкого перебігу, коли до процесу не залучені окорухові м’язи, наявна незначна ретракція повік і відсутній виражений екзофтальм, рекомендовано застосування штучних сліз і специфічних гелів. За середньотяжкого ступеня, коли виникає диплопія, хемоз, ретракція верхньої або нижньої повіки ≥2 мм й екзофтальм >3 мм від нормального значення, найперше призначають імуносупресор – мікофенолат натрію та пульс-терапію глюкокортикоїдами. Таке комбіноване лікування неодноразово продемонструвало свою ефективність. На повторному візиті оцінюють зміну екзофтальму, рухливості очей методом периметрії та гостроту зору. Відповідно до нового консенсусу за відсутності позитивної динаміки повторюють курс пульс-терапії та застосовують циклоспорин А, азатіоприн, моноклональні антитіла, а також опромінення орбіти на дистанційному лінійному прискорювачі. Причини неефективності консервативного лікування ЕО пов’язані з несвоєчасними зверненням по кваліфіковану допомогу та діагностикою, неправильним вибором методу терапії, помилками у визначенні фази захворювання, нестабільним гормональним статусом і відсутністю боротьби з курінням. Такі випадки потребують залучення щелепно-лицевих хірургів і проведення кісткової декомпресії.

Лікар-офтальмолог дитячий, кандидат медичних наук Марина Володимирівна Шевколенко (Центр мікрохірургії ока, м. Київ) продовжила обговорення тактики лікування окорухових порушень за ЕО. Вона зауважила, що це захворювання є міждисциплінарною проблемою, в розв’язанні якої беруть участь ендокринолог, офтальмолог, щелепно-лицевий і пластичний хірурги, радіолог і сімейний лікар. Підходи до лікування ЕО залежать від її форми, активності патологічного процесу, ступеня тяжкості та стадії розвитку. Сучасний менеджмент гострої фази передбачає проведення консервативної терапії для компенсації функції щитоподібної залози шляхом блокади синтезу тиреоїдних гормонів або їх заміщення, а також застосування системних кортикостероїдів. У разі резистентності до цих препаратів призначають аналоги соматостатину. За наявності диплопії виконують оклюзію та корекцію призмовими окулярами. На цьому етапі основною функцією страболога є моніторинг ортоптичного статусу.

Клінічними проявами хронічної фази є регрес симптомів запалення – зменшення набряку, гіперемії, больових відчуттів, стабілізація ортоптичного статусу та рестриктивних окорухових порушень. Рестрикція погляду доверху виникає за фіброзування нижнього прямого м’яза та проявляється монолатеральною гіпотропією. За симетричного білатерального ураження аналогічного м’яза відзначається вимушене положення голови – підняте доверху підборіддя. Рестрикція абдукції зумовлена ураженням медіального прямого м’яза та проявляється езотропією з обмеженням відведення. Вона може імітувати парез VI пари. Комбіновані вертикальна та горизонтальна рестрикції виникають за контрактур нижнього й медіального прямих м’язів. За ураження верхнього та нижнього прямих м’язів, що проявляється гіпертропією, одночасно порушуються елевація й опускання очного яблука.

У хронічній фазі пацієнти відчувають диплопію, яку компенсують вимушеним положенням голови або прикриванням одного ока, що призводить до звуження бінокулярних полів зору. На цьому етапі хірургічне лікування потребує послідовного виконання декомпресії орбіти, протистрабічних втручань на окорухових м’язах і пластики повік. Операція для усунення косоокості проводиться шляхом рецесії рестриктивних м’язів в еутиреоїдного пацієнта за стабільності ортоптичного статусу протягом не менш як 6 міс, відсутності екзофтальму й активного запалення орбіти. Її метою є відновлення та збільшення обсягу рухів очей, розміру зони бінокулярного зору в первинному положенні погляду та при погляді вниз, зменшення компенсаторного нахилу голови. Золоті правила хірургії рестриктивної косоокості полягають у відмові від резекції м’язів і намаганні повністю усунути вертикальну девіацію.

Отже, за рестрикції погляду донизу виконують рецесію верхнього прямого м’яза, доверху – нижнього прямого м’яза на одному або обох очах, репозицію нижнього прямого м’яза медіально або залишають вертикальне відхилення недокорегованим. За рестрикції абдукції виконують рецесію медіального прямого м’яза, а за комбінованої горизонтальної та вертикальної девіації – медіального й нижнього прямого м’язів.

Підготувала Олеся Андронік

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.