27 грудня, 2021
Діагностика та лікування меланоцитарних пухлин періорбітальної зони
29 жовтня відбулася науково-практична конференція офтальмологів, дитячих офтальмологів та оптометристів України з міжнародною участю «V український рефракційний пленер 2021», під час якої були представлені дані міждисциплінарного підходу в лікуванні пухлин шкіри періорбітальної зони. В заході взяв участь офіційний представник Світового товариства дерматоскопії (IDS) в Україні, президент Українського товариства дерматоонкології, директор клініки персоналізованої медицини EuroDerm, лікар-дерматолог, хірург-онколог Богдан Вікторович Литвиненко з доповіддю «Меланоцитарні утворення органа зору: алгоритм обстеження та лікування».
В більшості випадків меланоцитарні новоутворення зустрічаються на шкірі, оскільки меланоцит є однією зі складових клітин епідермісу. Моноцити не тільки обумовлюють колір шкіри, а й стають причиною розвитку деяких патологічних станів. Найнебезпечнішим з них є меланома шкіри, причому нерідко це серйозне захворювання уражає орган зору.
Для ранньої діагностики меланоцитарних новоутворень широко застосовується дерматоскопія (дермоскопія, епілюмінісцентна мікроскопія). Це неінвазивний метод дослідження, який дозволяє візуалізувати морфологічні структури епідермісу та сосочкового шару дерми, невидимі для неозброєного ока, які абсолютно чітко корелюють з патоморфологічними змінами.
Дерматоскопія – відносно недорогий метод; вона технічно нескладна для виконання, проте інтерпретація даних, які дослідник отримує у процесі діагностики, потребує певного досвіду та рівня експертизи. З хорошими знаннями дерматоскопічних ознак меланоми лікар із великою імовірністю може визначити наявність цього захворювання та встановити попередній діагноз, що дозволяє своєчасно обрати правильну тактику.
На сьогодні існують різні види дерматоскопічних систем: оптичні «ручні», телефонні додатки (handyscope), портативні цифрові системи, система «картування родимок», система Avatar для 3D-сканування тощо. В Україні використовують більшість із цих методів.
Останнім часом у літературі з’являється все більше повідомлень про використання дерматоскопічних систем у діагностиці меланоцитарних новоутворень кон’юнктиви.
Добре прослідковуються відмінності між доброякісним меланоцитарним невусом, що має чітку пігментну мережу (рис. 1), та меланомою, яка характеризується асиметрією й хаотичною структурою, а також украпленням атипових глобул (рис. 2).
Рис. 1. Доброякісний меланоцитарний невус
Рис. 2. Меланома з асиметрією й хаотичною структурою
Крім того, дерматоскопія може бути використана при динамічному спостереженні за невусами кон’юнктиви для контролю процесу їхнього розвитку та вчасного діагностування малігнізації.
Що стосується диференційної діагностики меланоцитарних новоутворень кон’юнктиви, то основними нозологіями, від яких необхідно диференціювати меланому, є кон’юнктивальний невус, очний меланоцитоз, окулодермальний меланоцитоз (невус Ота), конституційний меланоз (расовий меланоз) і первинний набутий меланоз (табл.).
Як окулісти, так і дерматологи часто мають справу в своїй практиці з кон’юнктивальним невусом. Патологія найчастіше з’являється в першій чи другій декаді життя. Невус має унілатеральне розташування, чітко обмежений, здіймається над поверхнею. Із часом пігментація може посилюватися. В меланому трансформується рідко (трохи більше 1% випадків). Менеджмент цього захворювання полягає у фотодокументуванні та спостереженні 1 р/6-12 міс. Приклад стабільного невуса наведено на рисунку 3.
Існують чіткі дерматоскопічні критерії таких невусів: наявність глобул і кіст, оточених звивистими пігментними лініями.
Особливим видом меланоцитарного новоутворення органа зору є невус Ота. Він являє собою вид шкірно-очного меланоцитозу, включає переважно ділянки, іннервовані першою та другою гілками трійчастого нерва; в 15% випадків зумовлений соматичними мутаціями в генах GNAQ і GNA11. Це ураження відрізняється від «монгольської плями» плямистою, а не однорідною пігментацією (рис. 4), а гістологічно – більшою щільністю меланоцитів у ретикулярній дермі.
Рис. 3. Стабільний невус
Рис. 4. Невус Ота
Невус Ота переважно зустрічається в азіатів та афроамериканців. Так, наприклад, у Японії захворювання становить 2 випадки на 1000 населення.
Незважаючи на те, що невус Ота переважає у пацієнтів азіатського походження, більшість випадків переродження в меланому припадає на білих пацієнтів, середній вік яких становить ≈50 років. Пацієнти з увеальною меланомою та окулодермальним меланоцитозом мають майже вдвічі більший ризик розвитку метастазів порівняно із хворими без окулодермального меланоцитозу.
Пацієнти з невусом Ота повинні проходити щорічне офтальмологічне та дерматоскопічне обстеження та мають бути проінформованими про клінічні ознаки очної, а також шкірної меланоми. Шкірні прояви можуть бути проліковані з використанням Q-switched laser з хорошим косметичним результатом.
Невус Ото не слід плутати з невусом Іто. Незважаючи на зовнішню схожість, за невусу Іто закладення меланоцитів відбувається в інших дерматомах і пов’язане з n. supraclavicularis posterior та n. brachiocutaneous lateralis.
Іншим станом, який має великий ризик злоякісного переродження, є первинний набутий меланоз – PAM (primary asquired melanosis). У серії клінічних спостережень (Shields et al., 2004) із 1643 пухлин кон’юнктиви виявлено 180 випадків первинного набутого меланозу, що склало 25% меланоцитарних новоутворень кон’юнктиви та 11% від усіх утворень групи спостереження.
Більшість клініцистів-офтальмологів дуже широко застосовують термін «первинний набутий меланоз», оскільки диференціювання цього стану від доброякісного конституційного меланозу (complexion-associated melanosis – CAM, расовий меланоз) буває складним.
Точні критерії не визначені, але клінічні дані демонструють, що конституційний меланоз характеризується двобічними симетричними змінами та частіше з’являється в смаглявих або темношкірих пацієнтів, тоді як первинний набутий меланоз зазвичай є однобічним асиметричним станом, що частіше спостерігається в світлошкірих хворих. Крім того, при первинному набутому меланозі є ризик розвитку меланоми, тоді як конституційний меланоз зазвичай не піддається малігнізації.
До діагностичних критеріїв цього захворювання належать характерні точки та глобули, що формують дифузну коричневу пігментацію, а також ознака «прапора» – пігментні складки кон’юнктиви, які формуються при зміщенні контактної поверхні дерматоскопа на тлі безпігментного нерухомого шару.
Що стосується меланоми ока, то вона може з’являтися в різних ділянках цього органа. Як для первинної, так і для рецидивної меланоми існують чіткі дерматоскопічні критерії: наявність темно-коричневої пігментації, представленої нерівномірними точками, що зливаються в безструктурний патерн; також присутні ділянки сірого кольору.
Під час діагностування меланоцитарних новоутворень слід пам’ятати і про вроджені невуси. Вроджений невоклітинний меланоцитарний невус (ВНМН) – початково доброякісне пігментне утворення, що складається з невусних клітин і виявляється від народження. Визначається в 1% новонароджених. Патогенез до кінця не вивчений, проте вважається, що під час ембріогенезу (10-25-й тиждень) відбувається морфологічна помилка в нейроектодермі, яка спричиняє неконтрольовану проліферацію та міграцію меланобластів (попередників меланоцитів). Що раніше розпочинається цей процес (ембріональний та ранній фетальний період), то більшими є площа і глибина залягання в невусу.
Відмінна риса ВНМН: невусні клітини залягають у глибокому відділі дерми, гіподермі, придатках шкіри й інших тканинах. Частота трансформації ВНМН у меланому знаходиться в прямій залежності від розмірів невусу.
Отже, дерматоскопія корисна не тільки для оцінки шкірних новоутворень, а й може бути використана для діагностики уражень кон’юнктиви. Анатомія кон’юнктиви відрізняється від структури шкіри, тому дерматоскопічні особливості кон’юнктивальних пухлин відрізняються від відповідних пухлин шкіри.
Важливою умовою точної та своєчасної діагностики меланоцитарних новоутворень органа зору є міждисциплінарна взаємодія між дерматологами, офтальмологами та патологами.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.
