18 лютого, 2022
Ophthalmic Case Club: розбір офтальмологічних клінічних випадків
VІІ Всеукраїнський офтальмологічний марафон, який відбувся в грудні 2021 р., завершив напружений навчальний рік для представників медичної спільноти та розпочав зимню сесію освітніх вечірніх зустрічей практичних офтальмологів, сімейних лікарів із провідними експертами галузі. Останній онлайновий майстер-клас заходу дістав назву Ophthalmic Case Club і був присвячений розбору цікавих клінічних випадків. Кожний із них розкривав особливості ведення пацієнтів з офтальмологічною патологією в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19).
Про один із найцікавіших клінічних випадків розповіла офтальмолог-ретинолог Обласної клінічної лікарні ім. О. Ф. Гербачевського (м. Житомир) Оксана Василівна Гаврилюк.
Пацієнтка К., 1969 р. н., протягом 20 років хворіє на цукровий діабет (ЦД) 2 типу. Незважаючи на середньотяжкий перебіг і нестійку медичну компенсацію, діагностовано діабетичну полінейропатію та діабетичну мікроангіопатію нижніх кінцівок 2 ступеня. Крім метаболічної патології, пацієнтка страждає на ішемічну хворобу серця, атеросклеротичний кардіосклероз, симптоматичну гіпертензію, серцеву недостатність стадії ІІА й ожиріння аліментарно-конституційного генезу 2 ступеня. З анамнезу хвороби та життя відомо, що рівень глікозильованого гемоглобіну коливається в межах 8-10 ммоль/л; за рекомендаціями ендокринолога та кардіолога хвора приймає глімепірид, метформін, периндоприл, амлодипін, карведилол у потрібних добових дозах, а також отримує метаболічну терапію.
Під час першого офтальмологічного обстеження, проведеного у 2017 р., виявлено ознаки проліферативної діабетичної ретинопатії (ДР) у вигляді проліферативних змін на сітківці. Скарги на зниження гостроти зору з’явилися у 2018 р.; під час об’єктивного огляду ці дані було підтверджено: VIS OD/OS 0,3/0,3; cor sph -1/5 d 0,6/0,6; також відзначено появу центрального макулярного набряку. У січні та лютому 2018 р. пацієнтка послідовно перенесла дві фокальні лазеркоагуляції, відповідно, правого та лівого ока. Хворій рекомендовано інтравітреальні ін’єкції (ІВІ) селективного антагоніста фактора росту ендотелію судин (VEGF) афліберсепту, на які вона погодилася. Незважаючи на проведену пояснювальну роботу щодо особливостей лікування афліберсептом, потребу дотримання суворого графіку введення препарату, пацієнтка зверталася до офтальмолога тільки при черговому зниженні гостроти зору та покращенні фінансового стану. Тому перші введення афліберсепту в ліве око зроблено 30.01.2018 та 09.10.2018, у праве око – 10.09.2018. На жаль, приводом для контрольного візиту для хворої були не рекомендації лікаря, а неможливість розгледіти текстові повідомлення, що демонструвалися на екрані телевізора. ІВІ афліберсепту продовжували протягом 2019-2020 рр. у своєрідному режимі «на вимогу пацієнтки»: в праве око введення препарату відбулося 16.07.2019, 26.11.2019, 05.03.2020, у ліве око – 24.09.2019 та 03.03.2020.
Після останнього введення препарату (05.03.2020) графік знову порушився вже через початок дії карантинних заходів у зв’язку з поширенням COVID‑19, тому наступний візит пацієнтка К. здійснила тільки в січні 2021 р. Знову під час об’єктивного обстеження виявлено ознаки макулярного набряку та підтверджено потребу введення афліберсепту. На жаль, через несприятливі фінансові обставини пацієнтка відмовилася від лікування афліберсептом, тому їй було призначено фенофібрат, одним із показанням для застосування котрого є потреба зменшення прогресування ДР у хворих на ЦД 2 типу. Пацієнтка К. приймала фенофібрат у добовій дозі 145 мг протягом 10 міс. Під час контрольного огляду, на який хвора прийшла майже через рік від початку лікування фенофібратом (20.10.2021), відзначено стабільний стан сітківки, не виявлено жодної кісти, а гострота зору з корекцією становила 90%: VIS OD/OS 0,3/0,3; cor sph -1/5 d 0,9/0,9. Офтальмологічний діагноз було скореговано: проліферативна ДР, діабетичний макулярний набряк, стан після фокальної лазеркоагуляції й анти-VEGF‑терапії обох очей.
О. В. Гаврилюк резюмувала, що призначення фенофібрату в добовій дозі 145 мг допомогло уповільнити прогресування ДР, а послідовна терапія афліберсептом і фенофібратом супроводжувалася посиленням ефективності обох препаратів, зменшенням потреби в анти-VEGF‑засобі та скороченням інтервалів між ін’єкціями. Доповідачка звернулася до провідних експертів із запитанням: чи можна в період епідеміологічних обмежень і нестабільної фінансової спроможності пацієнтів вважати комбінацію фенофібрату й ІВІ афліберсепту ефективним альтернативним лікуванням ДР за тимчасового відтермінування запланованої ІВІ з використанням анти-VEGF‑препарату?
Допомогли лікарю-практику розставити всі крапки над «і» професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), голова правління ГС «Всеукраїнський альянс офтальмологів», доктор медичних наук Оксана Петрівна Вітовська та головний лікар Центру мікрохірургії ока м. Києва, кандидат медичних наук Станіслав Геннадійович Саксонов.
Організаторка заходу О. П. Вітовська підтримала практичного лікаря, адже згідно з інструкцією фенофібрат може бути застосований у разі ДР. Доведено, що у хворих на ЦД 2 типу з ДР застосування фенофібрату дає змогу зменшити прогресування офтальмологічної патології. Це питання неодноразово обговорювалося на конференціях, вебінарах, мультидисциплінарних конгресах тощо.
Професор запропонувала С. Г. Саксонову відповісти на провокативне запитання, що надійшло від онлайн-слухачів: чи є сенс починати лікування афліберсептом, якщо немає можливості зробити навантажувальні ІВІ зазначеним препаратом згідно з протоколом? Станіслав Геннадійович дуже високо оцінив результати, отримані практичним офтальмологом, і запропонував додатково проаналізувати можливий зв’язок між покращанням стану сітківки з дотриманням дієти, зміною призначень ендокринолога та кардіолога. Відповідаючи на поставлене запитання, С. Г. Саксонов підтримав доцільність проведення лікування афліберсептом навіть за неможливості введення навантажувальних доз, адже ця особливість не є протипоказанням для ІВІ препарату. ІВІ афліберсепту дають можливість запобігти набряку сітківки, даруючи людині здатність насолодитися можливістю бачити якомога довше. Анти-VEGF‑терапії 15 років тому ще не існувало, значну кількість пацієнтів лікували за допомогою золотого стандарту минулого – лазерної коагуляції, яка зберігала зір багатьом хворим. Експерт підтвердив, що виконання цього хірургічного втручання не супроводжувалося таким значним відновленням гостроти зору, як у разі застосування анти-VEGF‑терапії. С. Г. Саксонов нагадав результати масштабного дослідження ЕТDRS, у якому доведено, що хворі, котрі перенесли лазерну коагуляцію з приводу ДР, через 15 років після хірургічного втручання бачили краще, ніж пацієнти, які відмовилися від його проведення. Отже, сучасні підходи до лікування ДР змінилися й нині лазерні втручання виконують у дещо меншому обсязі, натомість активніше застосовують анти-VEGF‑препарати. Тільки якщо пацієнт не хоче або не може в силу різних причин проводити ІВІ афліберсепту, пропонують альтернативне лікування у вигляді лазерної коагуляції.
Продовжуючи обговорення клінічного випадку, професор О. П. Вітовська підкреслила, що попри отримані добрі результати лікування ДР у пацієнтки К. фенофібрат не є заміною анти-VEGF‑засобів. Цей клінічний випадок демонструє можливість поєднання методів лікування макулярного набряку: золотого стандарту у вигляді ІВІ афліберсепту та додаткового засобу – фенофібрату. Офтальмологи-практики мають право самостійно призначати фенофібрат для лікування ДР, не чекаючи на рекомендацію ендокринолога. Оксана Петрівна нагадала, що ДР розвивається в кожного другого хворого на ЦД 2 типу навіть за оптимального контролю чинників ризику. У дослідженні Steno‑2, в якому вивчали особливості розвитку та прогресування ДР, було доведено, що ризик виникнення ДР у хворих, які отримували інтенсивне лікування, вірогідно знизився порівняно з призначенням стандартної терапії. Незважаючи на інтенсивну багатофакторну терапію, ДР виникла чи прогресувала в 1 з 4 пацієнтів через 4 роки або в 1 з 2 хворих через 8 років.
Експерт наголосила, що ДР швидко та постійно прогресує: згідно з результатами одного з рандомізованих досліджень, залежно від вихідної наявності/відсутності ДР через 5 років кількість пацієнтів, які мали ознаки ДР, зросла на 30%. Встановлено, що попри контроль основних чинників ризику, як-от рівень глікемії, артеріальний тиск, дисліпідемія, високий рівень VEGF залишається основним чинником прогресування ДР.
Оксана Петрівна навела результати масштабних тривалих клінічних досліджень ACCORD Eye та FIELD, у яких аналізувалася ефективність фенофібрату в лікуванні ДР. Проспективне дослідження ACCORD Eye (n=2856) тривало 4 роки, що було потрібно для коректної оцінки впливу фенофібрату на прогресування ДР. Доведено, що фенофібрат знижує ризик прогресування ДР у хворих на ЦД 2 типу з легким і середнім ступенем перебігу непроліферативної ДР на 57% (n=817) порівняно з плацебо. Фенофібрат визнаний ефективним засобом для лікування ДР незалежно від рівнів тригліцеридів і холестерину ліпопротеїнів високої щільності. Препарат зменшує прогресування ДР у пацієнтів зі вже наявною ДР: відносний ризик двокрокового прогресування ДР у разі використання фенофібрату знижувався на 79% (р=0,004) порівняно з плацебо. Багатонаціональне дослідження FIELD (n=9795, з яких 4900 хворих отримували фенофібрат) тривало 5 років, у ньому оцінювали потребу в лазерній фотокоагуляції з приводу ДР або його прогресування. У цьому випробуванні також було отримано дані на користь застосування фенофібрату при ДР.
Ці дослідження встановили, що позитивний ефект фенофібрату розвивається ліпідозалежним і ліпідонезалежним шляхами. Завдяки ліпідозалежному шляху відбувається модуляція рівня АроАІ (незалежного захисного чинника при ДР) у крові та/або сітківці, зниження вмісту вільних жирних кислот, що запобігає ураженню ендотеліальних клітин, гальмує активність ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази А2, тобто формується протизапальна дія фенофібрату. Від активності ліпідів не залежить здатність фенофібрату запобігати апоптозу ендотелію судин сітківки, нейропротекторний ефект, антиоксидантна та протизапальна дії, антиангіогенна активність (блокування ангіогенезу та неоваскуляризації in vitro й in vivo), захист гематоретинального бар’єра. О. П. Вітовська наголосила, що фенофібрат здатен покращувати стан сітківки при ДР, але він не може замінити ІВІ, які є сучасним міжнародним золотим стандартом лікування макулярного набряку. Втім, поєднання фенофібрату й ІВІ афліберсепту демонструє дуже непогані результати.
Своєю чергою, С. Г. Саксонов зауважив, що в ситуаціях, коли немає змоги діяти згідно з наявним стандартом лікування через пандемію COVID‑19, лікарі мають скористатися клінічним мисленням і проявити клінічну уяву, щоб допомогти хворим, незважаючи на здатність останніх самостійно регулювати та змінювати лікарські призначення.
Підготувала Тетяна Можина
