16 жовтня, 2025

Діагностика та лікування інтерстиційного циститу

Консенсусні настанови Німецького товариства урології

Інтерстиційний цистит / синдром болю в сечовому міхурі (ІСЦ/СБСМ) – це хронічне неінфекційне захворювання, яке характеризується постійним або періодичним тазовим болем і дискомфортом у ділянці сечового міхура, що поєднується із симптомами розладу сечовипускання: полакіурією, ніктурією, ургентними позивами та відчуттям неповного випорожнення. Водночас СБСМ розглядається як клінічний фенотип без цистоскопічно або гістологічно підтверджених змін слизової оболонки міхура. Ці варіанти мають спільну патофізіологічну основу та схожі прояви, що дозволяє об’єднувати їх у спільну категорію ІСЦ/СБСМ.

Захворювання часто залишається нерозпізнаним або помилково діагностується як рецидивуюча інфекція сечових шляхів (ІСШ), синдром гіперактивного сечового міхура або гінекологічна патологія. Однак, на відміну від ІСШ, ІСЦ/СБСМ не має інфекційної природи, не супроводжується бактеріурією і не реагує на антибіотикотерапію. Через це пацієнти можуть роками отримувати неефективне лікування, уникаючи водночас адекватної діагностики та терапевтичної підтримки. Важливо зазначити, що ІСЦ/СБСМ істотно знижує якість життя, порушує сон, сексуальну функцію, емоційний стан і працездатність.

Патогенез і фактори ризику

Сучасні уявлення про патогенез ІСЦ/СБСМ ґрунтуються на концепції мультифакторного нейрозапального й імунного ураження з вираженими змінами уротелію. Вважають, що в основі захворювання лежать пошкодження захисного уротеліального бар’єра і надмірна проникність слизової оболонки міхура для токсичних компонентів сечі. Це активує ноцицептивні волокна, індукує вивільнення АТФ, гістаміну, простагландинів і прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкінів (IL) 6 і 8. Значну роль відіграє активація тучних клітин (мастоцитів) і порушення метаболізму гістаміну, особливо в пацієнтів зі зниженою активністю ферменту діаміноксидази. Також описані порушення мікроциркуляції, ендотеліальна дисфункція та хронічне вивільнення оксиду азоту, що із часом призводить до змін у нервовій системі та формування централізованого хронічного болю.

Поряд із патогенетичними особливостями описано низку факторів, які достовірно асоціюються з підвищеним ризиком ІСЦ/СБСМ. Захворювання значно частіше трапляється в жінок (у 9 разів частіше, ніж у чоловіків) із піком захворюваності у віці 30-50 років. Наявність алергічних захворювань, як-от атопічний дерматит, алергічний риніт або харчова гіперчутливість, підвищує ризик ІСЦ/СБСМ, імовірно, через загальні імунні механізми. Часто виявляються супутні стани: фіброміалгія, синдром подразненого кишечника, ендометріоз, тривожні або депресивні розлади, посттравматичний стресовий розлад, безсоння.

У частини пацієнтів прослідковується анамнез частого застосування антибіотиків у дитинстві або частих рецидивів ІСШ в юному віці. Порушення мікробіому сечового міхура та наявність умовно-патогенних штамів вірусів або бактерій, які не завжди виявляються при стандартній бактеріоскопії, розглядають як потенційні тригери або модифікатори перебігу.

! На ранніх етапах пацієнти часто отримують необґрунтовану антибіотикотерапію, що не лише неефективно, а й може сприяти порушенню мікробіому та посилити симптоми. Тому усвідомлення ІСЦ/СБСМ як неінфекційного стану є ключем до правильної діагностики і тактики ведення.

Діагностика

Діагностика ІСЦ/СБСМ залишається складним клінічним завданням, яке потребує виключення низки інших урологічних, гінекологічних, гастроентерологічних і психосоматичних захворювань. При цьому немає єдиного патогномонічного тесту, який дозволив би достовірно підтвердити діагноз. Тому ІСЦ/СБСМ є діагнозом виключення, що базується на клінічній оцінці, анамнезі, інструментальних та лабораторних даних, а також на ретельному аналізі супутніх скарг і захворювань.

На первинному етапі необхідно зібрати розгорнутий анамнез з акцентом на характер болю (локалізація, тривалість, зв’язок із сечовипусканням), наявність дизурії, полакіурії, ургентних позивів, ніктурії, а також симптомів, що не пов’язані із сечовою системою, – абдомінального дискомфорту, диспареунії, втоми, порушення сну, тривожності. Особливу увагу слід приділити наявності рецидивуючих ІСШ, прийому антибіотиків, гінекологічних або проктологічних втручань в анамнезі. Опитувальники ICPI/ICSI і візуальна аналогова шкала дозволяють кількісно оцінити інтенсивність симптомів та їхній вплив на якість життя.

Лабораторні дослідження включають загальний і бактеріологічний аналіз сечі. Важливо, що при ІСЦ/СБСМ бактеріурія зазвичай відсутня і повторне застосування антибіотиків неефективне. За наявності гематурії, позитивної бактеріоскопії або лейкоцитурії слід виключити урогенітальну інфекцію, туберкульоз, променевий цистит і неоплазію. УЗД органів сечової системи виконують для оцінки анатомічної структури сечового міхура, нирок і залишкової сечі. В окремих випадках може бути доцільною КТ або МРТ малого таза.

Допоміжні методи включають цистоскопію з гідродистензією і біопсію слизової міхура (за підозри на неоплазію або туберкульоз).

Надзвичайно важливо проводити ретельну диференціальну діагностику, оскільки симптоми ІСЦ/СБСМ можуть імітувати інші захворювання. До найчастіших діагностичних альтернатив належать рецидивуючі ІСШ, синдром гіперактивного сечового міхура, урогенітальний туберкульоз, уролітіаз, променеві ураження, ендометріоз, вульводинія, хронічний простатит у чоловіків, а також нейрогенні порушення сечовипускання. В окремих випадках слід враховувати психосоматичну природу болю, синдром подразненого кишечника, фіброміалгію, хворобу Крона або навіть рецидивуючу герпесвірусну інфекцію.

Додаткову цінність має функціональне дослідження тазового дна, особливо в жінок із супутнім больовим синдромом або диспареунією. Розлади функції м’язів тазового дна, тригерні точки, гіпертонус або хронічні контрактури можуть спричиняти чи підтримувати симптоматику ІСЦ/СБСМ і потребують цілеспрямованої реабілітації.

Лікування

! Ключовим є те, що ІСЦ/СБСМ не є бактеріальною інфекцією, тому емпіричне чи повторне застосування антибіотиків у більшості випадків не лише неефективне, а й потенційно шкідливе (порушення мікробіому, спричинення антибіотик-асоційованої діареї тощо). Натомість доказова база на користь фітотерапії як складової мультикомпонентного підходу до ІСЦ/СБСМ стрімко зростає.

Пацієнтам рекомендовано уникати тригерних факторів, які можуть провокувати симптоми (кофеїн, алкоголь, цитрусові, томати, оцет, глутамат, штучні підсолоджувачі, а також продукти з високим вмістом гістаміну, наприклад ферментовані сири, копченості, червоне вино, тунець). Натомість бажаними є так зване протизапальне харчування з низьким кислотним навантаженням, підтримка водного балансу (розподілена рівномірно протягом доби), відмова від тютюну, регулярна фізична активність і психоемоційна гігієна.

Наразі не існує єдиного препарату першої лінії з доведеною ефективністю при ІСЦ/СБСМ. Застосовуються різні групи засобів: антигістамінні, α₁-блокатори, антидепресанти, антагоністи лейкотрієнових рецепторів, фітотерапія. Вибір залежить від переважаючих симптомів, типу ІСЦ/СБСМ за Hunner та індивідуальної переносимості.

Ключовою патофізіологічною мішенню вважають гістамін, що вивільняється з активованих тучних клітин і знижує поріг больової чутливості, сприяє набряку, мікросудинному ушкодженню та сенситизації ноцицепторів. У пацієнтів зі зниженою активністю діаміноксидази гістамін може накопичуватись у тканинах і сечі, підтримуючи запальний каскад.

Доведено, що певні лікарські рослини можуть сприяти гальмуванню вивільнення гістаміну з тучних клітин або підтримці активності діаміноксидази – ключового ферменту для його метаболізму. Зокрема, поєднання в спеціальному екстракті BNO 1040 (Канефрон® Н) листя розмарину (Rosmarini folium), трави золототисячника (Centaurii herba) та кореня любистку (Levistici radix) демонструє мультимодальну дію – протизапальну, спазмолітичну, антиноцицептивну, антиоксидантну. В експериментальних моделях ця рослинна комбінація зменшувала больову реакцію та запалення. У пацієнток із гострим циститом лікування Канефроном Н асоціювалося зі зниженням рівнів IL‑6 та IL‑8 у сечі, а також зіставною з антибіотиками ефективністю в полегшенні симптомів, як-от зменшення болю, ургентних позивів, дизурії та суб’єктивного відчуття незавершеного сечовипускання.

У разі тяжкого перебігу захворювання або резистентності до консервативних заходів розглядають застосування інвазивних методів. До таких належать внутрішньоміхурні інстиляції (зокрема, гіалуроновою кислотою, хондроїтинсульфатом, лідокаїном, диметилсульфоксидом), гідродистензія під наркозом, нейромодуляція, а у виняткових випадках – хірургічні втручання.

Важливим доповненням до лікування є спеціалізована реабілітація: фізіотерапія тазового дна, психотерапія, поведінкова терапія, мультидисциплінарні програми в умовах стаціонару, особливо за наявності коморбідних больових станів або вираженого емоційного виснаження.

Отже, ІСЦ/СБСМ потребує багаторівневого, персоналізованого і тривалого підходу, в якому фітотерапія препаратами з доказовою базою (Канефрон® Н) є раціональним компонентом комплексного лікування.

Повна версія настанов DGU 2024: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/043-050

Адаптований скорочений переклад підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р