28 липня, 2021

Конгрес Асоціації урологів України: що нового?

Автори:

С.О. Возіанов, Л.П. Саричев, О.В. Шуляк, Б.В. Джуран, С.В. Люлько, Ю.М. Бондаренко

За матеріалами конференції

17-18 червня у м. Києві за сприяння Асоціації урологів України, ДУ «Інститут урології НАМН України», Національної академії медичних наук України відбувся конгрес Асоціації урологів України. На заході були висвітлені питання сучасного підходу до лікування захворювань сечовивідної системи, а саме переваги інтраренальної хірургії при лікуванні сечокам’яної хвороби, переваги симультанного підходу у веденні поєднаної хірургічної патології, позитивні ефекти метаболізм-коригуючої та антихолінестеразної терапії при лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози, застосування мірабегрону та тамсулозину в комплексному лікуванні симптомів нижніх сечовивідних шляхів.

Ключові слова: інтраренальна хірургія, нефростома, симультанне лапароскопічне втручання, метаболізм-коригуюча терапія, антихолінестеразна терапія, мірабегрон, тамсулозин.

Честь відкрити конгрес було надано член-кореспонденту НАМН України, директору ДУ «Інститут урології НАМН України», доктору медичних наук, професору Сергію Олександровичу Возіанову, який представив організаторів заходу, анонсував основні доповіді та новини і висловив свою підтримку учасникам.

Доповідь, присвячену реабілітації хворих із декомпресією сечового міхура (СМ), представив професор кафедри урології із судовою медициною Полтавського державного медичного університету, доктор медичних наук Леонід Петрович Саричев.

– Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – це асоційоване з віком хронічне прогресуюче розростання залозистого епітелію передміхурової залози, який оточує сечовипускний канал, що призводить до порушення сечовипускання.

При ДГПЗ тривалий час випорожнення СМ забезпечується за рахунок гіпертрофії гладком’язових клітин. Внаслідок цього виникає хронічна мультифокальна ішемізація детрузора, що призводить до декомпенсації СМ та деструктивних змін його гладком’язових клітин. При цьому на ультраструктурному рівні переважають гладком’язові клітини, у мітохондріях яких спостерігається лізис матриксу, деструкція крист, дискомплексація органел. Результатом стає пригнічення синтезу аденозинтрифосфату (АТФ), розвиток енергодефіцитного стану, порушення функції детрузора. Скорочувальну здатність останнього поглиблюють також дегенеративні зміни нервових волокон.

За результатами масштабних когортних досліджень, незадовільні результати оперативного лікування хворих на ДГПЗ зумовлені тривалою інтравезикальною обструкцією та недосконалістю стандартів її лікування. Також відмічають прямий зв’язок між кількістю залишкової сечі до проведення операції та частотою симптомів нижніх сечовивідних шляхів після операції.

Доводиться констатувати, що на сьогодні не дали очікуваних результатів наступні способи відновлення функції детрузора:

періодична катетеризація СМ;
електростимуляція СМ;
протиішемічна терапія;
антиоксидантна терапія;
застосування α₁-адреноблокаторів;
фітотерапія.

Для вивчення ефективності такого методу лікування, як метаболізм-коригуюча та антихолінестеразна терапія, у хворих на ДГПЗ із декомпенсацією СМ було проведено ретроспективне дослідження, у якому взяли участь 149 пацієнтів із даною патологією. Вік хворих становив 47-83 роки, питома вага яких склала 39,11% від загальної кількості оперованих пацієнтів із приводу ДГПЗ. Хворим виконувалася позадулонна простатектомія, черезміхурова простатектомія та трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУРП). Під час операції проводили біопсію стінки СМ. Методом випадкової вибірки у ході дослідження було сформовано дві групи пацієнтів. До першої групи увійшло 30 пацієнтів, у яких першим етапом при лікуванні ДГПЗ виконувалася цистостомія, яка усуває хронічну затримку сечі, частково відновлює перфузію СМ та уродинаміку сечових шляхів. У другій групі, яка також включала 30 пацієнтів, крім цистостомії, додатково проводилася метаболізм-коригуюча та антихолінестеразна терапія.

Основною метою метаболізм-коригуючої терапії є усунення енергодефіцитного стану, що включає в себе:

нормалізацію окисно-відновних процесів;
стимуляцію клітинного дихання;
синтез АТФ у мітохондріях гладком’язових клітин.

Пацієнтам призначали вітаміни групи В:

октотіамін – 25 мг;
рибофлавін – 2,5 мг;
піридоксину гідрохлорид – 40 мг;
ціанокобаламін – 0,25 мг.

Частота призначення складала 3 рази на добу впродовж 4 тижнів.

Для відновлення проведення збудження по периферичним нервовим волокнам та скорочення гладких м’язів пацієнтам було призначено антихолінестеразний препарат іпідактрин за схемою: 20 мг 3 рази на добу впродовж місяця. Механізм дії даного препарату полягає в тому, що останній сприяє блокаді калієвої проникності клітинної мембрани та зворотному пригніченню холінестерази.

Результати дослідження, що відзначалися на гістологічному та морфометричному рівнях, показали, що у групі пацієнтів, у яких застосовували метаболізм-коригуючу та антихолінестеразну терапію, спостерігалося:

менший відсоток утворення грубоволокнистої сполучної тканини у СМ;
значно менш виражені явища дистрофії нервових волокон у СМ;
збільшення просвіту артеріол, що живлять СМ, на 20,21% порівняно з контрольною групою;
зменшення товщини стінок останніх на 31,73%;
зниження індексу Керногана для артеріол на 28,22%;
збільшення діаметра капілярів на 3,52%.

Різниця в досліджуваних групах була статистично достовірною (р<0,05).

Узагальнюючи результати дослідження, можна зробити висновок, що метаболізм-коригуюча та антихолінестеразна терапія дозволяє відновити функціональну здатність детрузора у хворих на ДГПЗ із декомпенсацією СМ шляхом усунення мікроциркуляторних розладів та енергодефіцитного стану, стимуляції нейромедіаторної й нейром’язової провідності та скорочення гладких м’язів.

Завідувач відділу реконструктивної та геріатричної урології ДУ «Інститут урології НАМН України», доктор медичних наук, професор Олександр Владиславович Шуляк представив доповідь на тему «Нові тенденції в розумінні інфекції сечовивідних шляхів».

– Доведено, що жінки, які приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ) у менопаузі, мають нижчий ризик розвитку інфекцій сечової системи. У першому клінічному аналізі американські дослідники показали, що жінки, які приймають менопаузальну ЗГТ, мають у сечі більшу кількість корисних бактерій, здатних створити умови для запобігання розвитку інфекційних уражень сечових шляхів. Дослідження також показує, що у жінок, які страждають від рецидивуючих інфекцій, у сечі менше різних видів бактерій, ніж у жінок, у яких відсутні рецидиви ураження сечових шляхів, що робить їх більш схильними до інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ).

Приблизно від 50 до 60% жінок страждають на ІСШ протягом усього життя, причому у жінок імовірність інфікування у середньому у 8 разів вища, ніж у чоловіків. Сеча не є стерильним середовищем і містить різноманітні бактерії, грибки та віруси. Вперше проведено контрольоване дослідження та систематичний аналіз різноманітності бактерій у сечі жінок у постменопаузі, у якому було встановлено, що присутність різних бактерій пов’язана з рецидивуючими інфекціями та підвищеною сприйнятливістю до них (De Nisco N.J. et al., 2019).

Група вчених проаналізувала бактеріальну ДНК із сечі 75 жінок у постменопаузальному періоді. Надалі жінки були розподілені на три групи:

1-ша група – 25 жінок, які ніколи не мали ІСШ;
2-га група – 25 жінок, які мали рецидиви ІСШ (тобто три або більше інфекційних уражень на рік);
3-тя група – 25 жінок, які мали рецидиви в минулому й активний запальний інфекційний процес сечовивідних шляхів на момент дослідження.

Рецидивуючі ІСШ – це клінічна проблема, масштаби якої значно зростають серед жінок у постменопаузі.

За результатами проведеного аналізу бактеріальної ДНК було встановлено наступне:

у жінок із рецидивами ІСШ у сечі менша кількість бактерій, ніж у жінок без ІСШ. Натомість жінки, які ніколи не мали рецидивуючих ІСШ, мають у 10 разів більшу різноманітність бактерій; 34 жінки, які приймали ЗГТ, мали у сечі більшу кількість бактерій типу Lactobacillius.

Цей факт дає можливість вважати, що естроген у менопаузальній терапії підтримує ріст Lactobacillius в урогенітальному тракті жінки. Щодо виду ЗГТ, то жінки, які приймали гормональні препарати через пластирі або перорально, мали більше лактобацил, ніж жінки, які отримували ЗГТ, використовуючи вагінальний крем. Даний клінічний ефект є надзвичайно важливим, оскільки відомо, що лактобацили відіграють захисну роль при потраплянні інфекції в зовнішні статеві шляхи жінки, що може також мати захисну функцію в органах сечової системи. Якщо Lactobacillius здатна протистояти розвитку ІСШ, то розробки застосування пробіотиків у поєднанні із ЗГТ дозволять уникнути прийому антибактеріальних засобів, що показані при даній патології. Проте даний факт потребує подальших досліджень, але узгоджується із клінічними спостереженнями, у яких жінки у постменопаузальному періоді мають вищу тенденцію до розвитку ІСШ.

Це перший цілеспрямований аналіз бактерій в урогенітальному тракті жінок у постменопаузальному періоді, результати якого показують, що використання естрогену пов’язане з високим рівнем лактобацил у сечі, що може бути оптимальним варіантом профілактики розвитку та рецидивів ІСШ. Дане твердження потребує проведення клінічних досліджень із більшою кількістю учасників. Тому застосування естрогену на сьогодні не рекомендовано впроваджувати у широку клінічну практику, адже ЗГТ не призначається всім жінкам у менопаузі й, крім того, має ряд протипоказань. Натомість наступним кроком у дослідженнях може стати розробка оптимального складу пробіотичних препаратів, а їх застосування у жінок з ІСШ має бути всебічно перевірено.

Не менш важливим є той факт, що дане дослідження оцінює мікробіом сечі у жінок у постменопаузальному періоді й показує, що пацієнти з меншою кількістю сечових інфекцій мають тенденцію до більшого видового складу мікробіому.

Незважаючи на новітні розробки та проведення клінічних досліджень, першою лінією в лікуванні ІСШ є антибіотикотерапія. Згідно з рекомендаціями Латвійської асоціації урологів, протимікробна терапія для лікування гострого неускладненого циститу включає наступні позиції:

фурагін розчинний – 50-100 мг тричі на добу (5-7 днів);
фосфоміцину трометамол – 3 г одократно, разово;
нітрофурантоїн – 50 мг 4 рази на добу (7 днів);
макрокристалічний нітрофурантоїн – 100 мг двічі на добу (5-7 днів).

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів, пропоновані режими протимікробної терапії при гострому неускладненому циститі включають наступні препарати:

фосфоміцину трометамол – 3 г одократно, разово;
макрокристалічний нітрофурантоїн – 50-100 мг 4 рази на добу (5 днів);
нітрофурантоїн моногідрат/мікрокристалічний – 100 мг 2 рази на добу (5 днів);
нітрофурантоїн макрокристалічний пролонгованої дії – 100 мг 2 рази на добу (5 днів);
півмецилінам – 400 мг 3 рази на добу (3-5 днів).

У якості альтернативи рекомендовано застосовувати цефалоспорини.

Якщо рівень резистентності в регіоні (зокрема, резистентність Escherichia coli <20%), рекомендовано наступне:

триметоприм – 200 мг двічі на добу (5 днів), виняток – І триместр вагітності;
триметоприм-сульфаметоксазол – 160/800 мг двічі на добу (3 дні), виняток – ІІІ триместр вагітності.

Терапія у чоловіків включає призначення триметоприму-сульфаметоксазолу 160/800 мг двічі на добу протягом 7 днів. Не рекомендовано також застосовувати для лікування неускладненого циститу амінопеніциліни або фторхінолони через можливий ризик серйозних побічних ефектів і високої глобальної резистентності.

Згідно з даними дослідження чутливості E. сoli до різних антибактеріальних засобів, найкращий профіль чутливості був продемонстрований у групі препаратів нітрофурану (Kashanian J. et al., 2008). Дослідження спектра чутливості мікроорганізмів надзвичайно важливі, адже, за прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), до 2050 року основною причиною смертності серед населення стануть захворювання, спричинені мікробами, що резистентні до антибіотиків (Antimicrobial resistance: global report on surveillance. World Health Organization, 2014).

Таким чином, незважаючи на успіхи у створенні нових антибактеріальних препаратів, лікування пацієнтів з ІСШ, особливо ускладнених і рецидивуючих форм, залишається актуальним завданням, часто потребує призначення комбінації препаратів або їх послідовної зміни. Це призводить до підвищення частоти розвитку небажаних клінічних реакцій, а також формує «порочне коло», оскільки часте і тривале застосування антибіотиків призводить до росту популяції резистентної до них мікрофлори. Тому питання лікування ІСШ потребує подальшого вивчення та пошуку альтернативних шляхів ведення пацієнтів із даною патологією.

Про застосування інтраренальної хірургії в умовах сучасності розповів лікар-уролог вищої категорії, доцент кафедри урології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л.Шупика, кандидат медичних наук Богдан Васильович Джуран.

– До недоліків відкритого доступу до нирки відносяться ряд наступних факторів:

вища інтраопераційна травматичність;
подовження тривалості післяопераційного больового синдрому;
вищий ризик післяопераційних ускладнень;
подовження реабілітаційного періоду.

Зважаючи на вищеописані недоліки, значну перевагу при діагностиці та лікуванні пацієнтів із каменями у верхніх сечових шляхах мають уретерореноскопія, гнучка уретеропієлоскопія та міні-перкутанна нефролітотрипсія (міні-PCNL). Від кількості проведених доступів залежить ризик післяопераційних кровотеч. Тому чим менше доступів, тим безпечніша міні-PCNL.

Робочою групою центру хірургічних рішень Київської обласної клінічної лікарні та кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця проведене клінічне дослідження, метою якого була оцінка ефективності інтраренальної хірургії в лікуванні хворих із нефролітіазом та зменшення кількості доступів у нирку при проведенні міні-PCNL. Так, із червня 2020 року в «DIEVO центр хірургічних рішень» було прооперовано 102 пацієнти з нефролітіазом верхніх сечових шляхів:

міні-PCNL виконано 20 пацієнтам, що склало (19,6%);
уретерореноскопію – 82 пацієнтам (80,4%);
гнучку уретеропієлоскопію – 25 пацієнтам.

Дедалі частіше в останні роки Європейська асоціація урологів рекомендує та розширює показання до застосування ретроградної інтраренальної хірургії, що не обмежуються об’ємом маси каменя, оскільки розмір каменя 20 мм не становить технологічних труднощів для проведення даного типу оперативного втручання.

У ході дослідження проводили виключно антеградний доступ та комбінований доступ через сечовід (ретроградний) і нижню ниркову чашечку.

Що стосується виконання ретроградної пієлоскопії, то воно має наступні особливості:

необхідність попереднього стентування сечоводу (не завжди). При проведенні гнучкої пієлоскопії це дає можливість підвищити безпеку проведення операції та збільшити контроль над ситуацією;
складна методологія, що полягає в необхідності встановлення кожуха Амплац й одночасного виконання етапу перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ);
суттєве збільшення ефективності та безпеки при проведенні даної процедури, яка забезпечує можливість контролю за внутрішньонирковим тиском іригаційної рідини та завдяки хорошій візуалізації дозволяє одразу спостерігати за результатом операції.

Іншим варіантом використання інтраренальної хірургії є проведення антеградного доступу в нирку. Методологія втручання є дещо незвичною, під час якого спостерігається незадовільна візуалізація (особливо у групі без попередньої нефростомії). До недоліків такої техніки відноситься також суттєве збільшення часу операції в середньому на 60-80 хв, що несе додаткове технічне та фінансове навантаження.

За результатами проведеного дослідження відзначалося досягнення стану «вільного від каменів» у 98%, загострення ІСШ спостерігалося в одного хворого, значущих кровотеч відмічено не було. Середнє перебування пацієнтів у стаціонарі становило 2,5 ліжко-дня.

Отже, якою має бути ідеальна операція на верхніх сечовидільних шляхах при сечокам’яній хворобі (СКХ)? Відповідь є наступною:

мінімально інвазивна;
безпечна;
одноетапна;
максимально швидка;
бездренажна;
мінімально затратна.

Використання інтраренальної хірургії при проведенні міні-PCNL – на сьогодні реальність з огляду на меншу інвазивність методики з достатньо високим рівнем ефективності. Це призводить до скорочення часу оперативного втручання та є безпечнішим.

Техніка антеградного переміщення є менш ефективною з огляду на обмеження застосування у зв’язку з незадовільною візуалізацією, особливо у пацієнтів без попередньо встановленої нефростоми, та суттєвим збільшенням часу операції.

Доповідь «Мультидисциплінарний підхід у проведенні лапароскопічних втручань» представив лікар-уролог медичного закладу «DIEVO центр хірургічних рішень» Сергій Володимирович Люлько.

– Фахівцям давно відоме таке поняття, як «симультанна хірургія». Слово «симультанний» походить від латинського «simul» («разом», «спільний»), а в повному вигляді від французького «simultane» означає «одночасний». Ще О.О. Вишневський у 1932 році застосовував даний хірургічний підхід при операції на нирці, жовчному міхурі та сліпій кишці, виконуючи втручання під місцевою анестезією.

За даними ВООЗ, 30% пацієнтів хірургічного профілю потребують симультанного підходу.

Доповідач представив дані власного дослідження, в якому були оцінені результати симультанних хірургічних втручань у пацієнтів з поєднаною урологічною та хірургічною патологією. У дослідженні брали участь 33 пацієнти. Більшій частині досліджуваних (23 пацієнти) були виконані комбіновані операції з приводу СКХ та іншої урологічної патології, восьми пацієнтам – симультанні операції із приводу комбінації урологічної та хірургічної патології, двом – операції на СМ з ендоскопічною навігацією.

До факторів, які забезпечують можливість проведення комбінованих та симультанних операцій, відносяться:

наявність мультидисциплінарної команди хірургів;
оснащення операційної;
економічні фактори;
особисті можливості та переконання хірурга;
анестезіологічні ризики та супутня патологія;
бажання пацієнта.

Під час проведення симультанних операцій мають дотримуватись основні принципи асептики, абластики, роздільного дренування та принцип основного захворювання.

У ході представленого клінічного дослідження проводились наступні види операцій.

оперативні втручання при комбінації СКХ з іншою урологічною патологією:
- лапароскопічна кістектомія та ПНЛ під лапароскопічним контролем (2 операції);
- лапароскопічна нефроплексія + ригідна ретроградна лазерна пієлолітотрипсія (3 операції);
- лапароскопічна нефропексія та гнучка ретроградна пієлолітоекстракція (4 операції);
- лапароскопічна нефропексія та ПНЛ під лапароскопічним контролем (3 операції);
- лапароскопічна пластика пієлоуретрального сегмента та ПНЛ під лапароскопічним контролем (3 операції);
- лапароскопічна кістектомія та пластика пієлоуретрального сегмента (3 операції);
- лапароскопічна кістектомія та пієлолітотомія із гнучкою пієлолітоекстракцією під лапароскопічним контролем (1 операція);
симультанні операції при комбінації урологічної патології із загальнохірургічною:
- лапароскопічна варикоцелектомія та герніопластика (Transabdominal Preperitoneal, ТАРР) (2 операції);
- лапароскопічна кістектомія та герніопластика ТАРР (1 операція);
- трансуретральна резекція простати, лапароскопічна цистолітотомія та двостороння герніопластика ТАРР (1 операція);
- лапароскопічна варикоцелектомія та холецистектомія (2 операції);
- лапароскопічна пластика діафрагмальної кили, холецистектомія та лівостороння нефроктомія (1 операція);
- лапароскопічна кістектомія та холецистектомія (1 операція);
оперативні втручання при пухлинах СМ:
- лапароскопічна резекція стінки СМ із пухлиною з одночасною цистоскопією та лазерною навігацією (2 операції).

Доповідач представив два клінічні випадки із власної практики, при яких були застосовані принципи симультанного підходу лікування.

Клінічний випадок 1

Пацієнт 58 років. Діагноз: жовчокам’яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, кіста лівої нирки. ДГПЗ 2 ст.

Проведено наступні етапи оперативного втручання:

лапароскопічна субсерозна холецистектомія;
висічення кісти лівої нирки;
біполярна ТУРП.

Час операції склав 3 год 47 хв. Об’єм крововтрати становив 55 мл. Термін госпіталізації – 2 дні.

Клінічний випадок 2

Пацієнт 60 років. Діагноз: Проста кіста верхнього полюса правої нирки (розмір 6 см). СКХ. Конкремент миски та конкремент верхньої групи чашечок правої нирки.

Етапи операції:

лапароскопічна резекція кісти правої нирки;
пієлолітотомія, пієлолітоекстракція;
транстроакарна ендоскопічна гнучка пієлолітоекстракція.

Термін госпіталізації склав 2 дні.

За даними післяопераційного спостереження, в усіх пацієнтів було досягнуто позитивного результату лікування. Ускладнень в післяопераційному періоді не було, а середні терміни перебування у стаціонарі після операції склали 2,2 ліжко-дня.

Отже, виконання комбінованих операцій не впливає на хірургічний і анестезіологічний ризики, перебіг післяопераційного періоду і не призводить до продовження післяопераційного лікування. Симультанне лапароскопічне втручання є оптимальним способом лікування, що суттєво знижує втрати (як часові, так і фінансові) пацієнта на комплексне лікування. Виконання симультанної хірургії показано урологічним пацієнтам з поєднаною хірургічною патологією, але не потребує при цьому наявності мультидисциплінарної команди хірургів та повного необхідного обладнання.

Про симптоми гіперактивного СМ після трансуретральної резекції передміхурової залози розповів старший науковий співробітник відділу онкоурології ДУ «Інститут урології НАНМ України», кандидат медичних наук Юрій Миколайович Бондаренко.

– Сечовий міхур має три джерела іннервації:

Симпатична іннервація. Гіпогастральний нерв – розслабляє сечовий міхур і скорочує шийку СМ (медіатор – норадреналін, рецептори – α₁- та β₃-адренорецептори).
Парасимпатична іннервація. Тазовий нерв скорочує СМ і розслабляє внутрішній сфінктер (медіатор – ацетилхолін, рецептори – м-холінорецептори).
Соматична іннервація. Пудендальний нерв – скорочує зовнішній сфінктер.

При порушеннях того чи іншого виду іннервації виникають так звані симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ).

На сьогодні виділяють три групи СНСШ:

1. Симптоми наповнення:

неприємні відчуття в ділянці СМ;
почастішання сечовипускань у денний час;
ноктурія;
ургентні позиви до сечовипускання;
нетримання сечі.

2. Симптоми спорожнення:

утруднений початок сечовипускання;
переривчасте виділення сечі;
слабке або повільне виділення сечі;
поділ струменя/розбризкування сечі;
необхідність у напруженні при сечовипусканні;
крапельне виділення сечі наприкінці сечовипускання.

3. Симптоми після сечовипускання:

відчуття неповного випорожнення СМ;
підкапування сечі після сечовипускання.

Вищеописані симптоми не мають кореляції з розмірами простати, а пов’язані з тим, що збільшена передміхурова залоза впливає на шийку СМ і є динамічним компонентом обструкції вихідного отвору останнього. Для зменшення симптомів обструкції нижніх сечових шляхів використовуються α-адреноблокатори, які зменшують симптоматику за шкалою IPSS на 5-6 балів (30-50%), а застосування ТУРП, що є в даному випадку золотим стандартом лікування обструкції нижніх сечових шляхів, зменшує ці симптоми на 10-13 балів за IPSS (63-88%).

Однак далеко не завжди після виконання ТУРП зникають симптоми обструкції нижніх сечових шляхів та гіперактивного СМ (ГСМ). Для підтвердження цього факту було проведено десятирічне спостереження за пацієнтами після виконання ТУРП.

У даному дослідженні взяли участь 75 пацієнтів, яким було проведено ТУРП із приводу ДГПЗ. ГСМ відзначався у 46 (61,3%) пацієнтів, із яких у 39 (84%) пацієнтів мали місце дизуричні прояви, зумовлені ГСМ, через 3 міс після операції.

Пацієнти були розподілені на 4 групи:

1 група – пацієнти (n=18), яким проводилася ТУРП;

2 група – пацієнти (n=20), яким крім ТУРП додавали до лікування мірабегрон;

3 група – пацієнти (n=19), яким крім ТУРП додавали тамсулозин;

4 група – контрольна (n=18).

Мірабегрон – селективний агоніст β₃-адренорецепторів, який діє на симпатичну складову іннервації СМ. Препарат розслаблює гладкі м’язи СМ, збільшує об’єм сечовипускання, зменшує кількість позовів до сечовипускання й тим самим покращує якість життя пацієнтів.

Тамсулозин – препарат із групи α-адреноблокаторів, що є похідним сульфамоїлфенетиламіну. Препарат вибірково блокує постсинаптичні α-адренорецептори гладких м’язів передміхурової залози, шийки СМ, простатичної частини уретри. У результаті знижується тонус гладких м’язів зазначених утворень та полегшується відтік сечі.

Метою дослідження стало виявлення та лікування СНСШ у ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів, які перенесли ТУРП.

По завершенні дослідження було продемонстровано наступний ступінь зменшення СНСШ у пацієнтів, яким проводилася ТУРП із застосуванням препаратів мірабегрон та тамсулозин:

імперативне нетримання сечі зменшилось у середньому на 9%;
нестримні позови до сечовипускання – на 20%;
відчуття неповного спорожнення – на 5%;
напруження при сечовипусканні – на 7%;
переривчасте сечовипускання – на 38%;
слабкість струменя сечі – на 38%.

Отже, згідно з результатами дослідження, абсолютного позбавлення від СНСШ та ГСМ досягнути, на жаль, не вдалося. Однак зменшення проявів останніх здебільшого спостерігалося у пацієнтів з одночасним застосуванням ТУРП та прийомом препаратів мірабегрон та тамсулозин порівняно з контрольною групою та групою, де дані препарати не призначалися. Таким чином, результати комплексного лікування продемонстрували переваги над монотерапією ТУРП.

Висновки

Метаболізм-коригуюча та антихолінестеразна терапія дозволяє відновити функціональну здатність детрузора у хворих на ДГПЗ із декомпенсацією СМ шляхом усунення мікроциркуляторних розладів та енергодефіцитного стану, стимуляції нейромедіаторної та нейром’язової провідності та скорочення гладких м’язів.
Використання інтраренальної хірургії при проведенні міні-PCNL на сьогодні є реальністю з огляду на меншу інвазивність цієї методики та достатньо високий рівень ефективності. Це дозволяє зменшити час оперативного втручання та є безпечнішим. Техніка антеградного переміщення є менш ефективною з огляду на обмеження застосування у зв’язку з незадовільною візуалізацією, особливо у пацієнтів без попередньо встановленої нефростоми, та суттєвим збільшенням часу операції.
Симультанне лапароскопічне втручання є оптимальним способом лікування комбінованої урологічної та загальнохірургічної патології, що суттєво знижує втрати (як часові, так і фінансові) пацієнта на комплексне лікування й обстеження у різних спеціалістів.
За даними десятирічного спостереження за пацієнтами із СНСШ та ГСМ було виявлено, що зменшення проявів останніх більшою мірою спостерігається у пацієнтів з одночасним застосуванням ТУРП та прийомом препаратів мірабегрон та тамсулозин порівняно з контрольною групою та групою, у якій дані препарати не призначалися. Таким чином, комплексне лікування має переваги над монотерапією ТУРП.

Узагальнюючи останні тенденції в лікуванні урологічних патологій, можна стверджувати, що майбутнє урології – за малоінвазивними інтраренальними доступами, які скорочують час лікування, реабілітації та знижують ризики у післяопераційному періоді. Симультанний підхід, який давно вже відомий, дозволяє вирішити декілька проблем пацієнта одночасно, що покращує прогноз лікування. Застосування α-адреноблокаторів, похідних сульфамоїлфенетиламіну, та метаболічної терапії в урології займає важливе місце як у вигляді монотерапії, так і при комплексному підході поряд з оперативним втручанням на органах сечовидільної системи.

Підготували Іванна Садівська, Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (23), 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (23), 2021 р.