2 січня, 2022
Сучасні можливості медикаментозного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози
За матеріалами конференції
.jpg)
У статті розглянуто особливості патогенезу доброякісної гіперплазії передміхурової залози та сучасні способи медикаментозного лікування цієї патології, у тому числі й спричинених нею симптомів нижніх сечових шляхів у чоловіків.
Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, симптоми нижніх сечових шляхів, α1-адреноблокатори, інгібітори 5α-редуктази.
14-15 жовтня кафедра урології Дніпровського державного медичного університету на чолі із завідувачем кафедри професором В.П. Стусем провела чергову щорічну Всеукраїнську науково-практичну конференцію «Сучасні методи діагностики та лікування в урології, андрології та онкоурології», на якій були присутні урологи з усіх куточків України та Європи.
Доповідь на тему «Комбінація дутастерид/тамсулозин у терапії пацієнтів із ДГПЗ із симптомами нижніх сечових шляхів» представив професор кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», доктор медичних наук Сергій Петрович Пасєчніков.
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є одним із найбільш частих урологічних захворювань серед чоловіків старше 60 років. Згідно зі світовими статистичними даними, ДГПЗ спостерігається у 20-40% чоловіків віком 41-50 років, у близько 50% – віком 51-60 років, у приблизно 60% – віком старше 60 років та майже у 80% – старше 80 років. За українськими епідеміологічними даними 2016 року, поширеність ДГПЗ становить 1082 випадки на 100 тис. чоловічого населення старше 18 років. Серед чоловіків пенсійного віку ця цифра зростає до 4435 на 100 тис. населення, а всього 2016 року в Україні зареєстровано 170,9 тис. пацієнтів із ДГПЗ (Сайдакова Н.О., Стусь В.П., 2018).
Основними причинами розвитку даної патології є порушення гормональної регуляції простати, а саме зниження рівня тестостерону, що зумовлює зміни в регуляторній осі «гіпоталамус – гіпофіз – передміхурова залоза». Як наслідок, відбувається надмірне утворення факторів росту, переважання процесів проліферації над процесами апоптозу клітин передміхурової залози, збільшення розміру простати з подальшим прогресуванням захворювання. Непрямими факторами, що сприяють розвитку ДГПЗ, є вживання алкоголю, нераціональне харчування, нікотинова залежність, сидячий спосіб життя, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія тощо.
Основним у патогенезі ДГПЗ є підвищення активності ферментів 5α-редуктази епітелію та ароматази строми простати, а також гіперактивність α-адренорецепторів і М-холінорецепторів нижніх сечовивідних шляхів та передміхурової залози, що призводить до появи відповідних симптомів.
До найбільш частих симптомів ДГПЗ відносять:
- странгуляцію;
- відчуття неповного спорожнення сечового міхура;
- часте сечовипускання;
- імперативні позиви до сечовипускання;
- ніктурію.
Оцінка симптомів проводиться за шкалою IPSS, що дозволяє визначити їх вираженість в осіб із порушеннями сечовипускання. За допомогою спеціального опитувальника кожному пацієнту нараховується певна кількість балів (максимум – 42), що дає змогу розподілити хворих на таких, які мають легку (0-7 балів), середньотяжку (8-19 балів) та тяжку (>20 балів) симптоматику.
Ведення пацієнтів із ДГПЗ передбачає три підходи:
- динамічне спостереження;
- медикаментозна терапія;
- хірургічне лікування – лазерні методики, трансуретральна резекція, інцизія, вапоризація простати, черезміхурова простатектомія за наявності симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ), що не піддаються медикаментозній корекції, або у разі абсолютних показань до операції.
Оскільки пацієнти з даною патологією звертаються зі скаргами із приводу СНСШ, а не ДГПЗ, у лікуванні рекомендовано орієнтуватися саме на симптоми, що є більш доцільним.
Сучасна медикаментозна терапія ДГПЗ представлена α1-адреноблокаторами та інгібіторами 5α-редуктази. Слід зазначити, що α1-адреноблокатори завжди вважалися препаратами першої лінії у лікуванні СНСШ у чоловіків завдяки швидкому початку дії, високій ефективності, а також низькій частоті та тяжкості побічних ефектів. Однак α1-адреноблокатори не запобігають розвитку гострої затримки сечі (ГЗС) або необхідності хірургічного втручання. Крім того, неселективні α-адреноблокатори підвищують ризик ортостатичної гіпотензії, а у сексуально активних чоловіків можуть виникати розлади еякуляції.
Перед плановим оперативним втручанням із приводу усунення катаракти слід попереджати офтальмологів про прийом α1-адреноблокаторів, оскільки препарат чинить вплив на діафрагмальну функцію райдужної оболонки ока у пацієнтів із катарактою.
Представниками інгібіторів 5α-редуктази є дутастерид та фінастерид. Останній пригнічує лише другу ізоформу 5α-редуктази, натомість як дутастерид одночасно пригнічує першу та другу ізоформи цього ферменту, тобто виступає у якості подвійного інгібітора. Ці препарати викликають апоптоз епітеліальних клітин простати, що веде до зменшення її розмірів на 18-22% та зниження рівня циркулюючого простат-специфічного антигена (ПСА) майже на 50% після 6-12 міс лікування. Зниження зазначених показників є прямо пропорційним тривалості прийому препарату. Безперервне лікування інгібіторами 5α-редуктази знижує концентрацію дигідротестостерону у простаті на 85-90%, а у сироватці крові – на 70% при застосуванні фінастериду й на 95% – дутастериду. Отже, α1-адреноблокатори та інгібітори 5α-редуктази мають різний вплив на ДГПЗ (таблиця).
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології (2021), показаннями для призначення комбінованої терапії α1-адреноблокаторами та інгібіторами 5α-редуктази (рівень доказовості – 1b) є ознаки СНСШ із виключенням при цьому ніктурії та симптомів накопичення, а також об’єм передміхурової залози >40 мл. Після застосування комбінованої терапії клінічний ефект настає протягом декількох годин або днів, натомість як лікування лише інгібіторами 5α-редуктази дає результат через декілька місяців.
Довгострокові (4 роки) дані досліджень MTOPS та CombAT показали, що комбінована терапія ДГПЗ є ефективнішою, ніж монотерапія, за впливом на СНСШ, а також щодо ризику розвитку ГЗС та необхідності хірургічного втручання. Дослідження MTOPS, у якому брали участь 25 тис. пацієнтів із середнім віком 57,3 року, показало, що ризик довгострокового клінічного прогресування (за IPSS) знизився на 66% при застосуванні комбінованої терапії порівняно з плацебо і в більшій мірі, ніж при монотерапії фінастеридом або доксазозином.
У дослідженні CombAT, у якому брали участь 4844 чоловіки старше 50 років, було продемонстровано, що порівняно з тамсулозином через 4 роки комбінована терапія дутастеридом/тамсулозином знижувала відносний ризик ГЗС на 68%, хірургічного втручання з приводу ДГПЗ – на 71% та прогресування симптомів – на 41%.
При комбінованій терапії з використанням α1-адреноблокаторів та інгібіторів 5α-редуктази можливе виникнення побічних ефектів, характерних для обох класів препаратів. У зв’язку із цим таку терапію слід призначати передусім чоловікам із СНСШ середнього або тяжкого ступеня і тим, хто має підвищений ризик прогресування ДГПЗ (великий об’єм простати та залишкової сечі в сечовому міхурі, більш високий рівень ПСА, похилий вік, більш низька максимальна об’ємна швидкість потоку сечі Qmax і т.д.).
Комбінована терапія α1-адреноблокаторами та інгібіторами 5α-редуктази призначається тривалістю понад 12 міс, про що потрібно інформувати пацієнтів. В осіб із помірними СНСШ можна розглянути питання відміни α-адреноблокаторів через 6 міс.
Фінастерид був протестований у клінічних дослідженнях у комбінації з альфузозином, теразозином та доксазозином, а поєднання дутастериду з тамсулозином вивчалось у дослідженні CombAT. Для зручності застосування комбінованої терапії у 2010 році був випущений комбінований препарат дутастериду і тамсулозину, застосування якого збільшило прихильність до лікування.
Дутастерид/Тамсулозин-Віста 0,5 мг/0,4 мг – це новий комбінований препарат, до складу якого входить подвійний інгібітор 5α-редуктази дутастерид та антагоніст α1а- і α1d-адренорецепторів тамсулозину гідрохлорид. Препарат застосовують для лікування помірних та тяжких симптомів ДГПЗ. Дана комбінація сприяє зменшенню ризику ГЗС і необхідності хірургічного втручання у пацієнтів із СНСШ. Дутастерид пригнічує активність одразу двох типів ізоферментів 5α-редуктази, які беруть участь у перетворенні тестостерону на дигідротестостерон. Останній відіграє важливу роль у рості передміхурової залози і розвитку ДГПЗ. Тамсулозин пригнічує активність α1а- і α1d-адренорецепторів у гладкій мускулатурі передміхурової залози та шийки сечового міхура. За рахунок зниження тонусу гладких м’язів уретри та передміхурової залози підвищується максимальна швидкість потоку сечі й усувається обструкція нижніх сечовивідних шляхів. Крім того, при довготривалому застосуванні препарат зменшує вираженість симптомів нетримання сечі.
Антагоністи α1-адренорецепторів можуть знижувати кров’яний тиск внаслідок зменшення загального периферичного опору. Натомість тамсулозин не викликає клінічно значущого зниження тиску.
Препарат Дутастерид/Тамсулозин-Віста приймають по 1 капсулі (0,5 мг/0,4 мг) на добу, через 30 хв після прийому їжі, в один і той самий час.
Дутастерид/Тамсулозин-Віста 0,5 мг/0,4 мг є ефективним у лікуванні помірних та тяжких симптомів ДГПЗ. Препарат зменшує ризик розвитку ГЗС і необхідність хірургічного втручання у пацієнтів із СНСШ, а при довготривалому застосуванні знижує вираженість симптомів нетримання сечі. Комбінована терапія препаратом Дутастерид/Тамсулозин-Віста допомагає не лише в корекції СНСШ або ускладнень ДГПЗ, а й запобігає їх прогресуванню.
Підготувала Іванна Садівська
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (25), 2021 р.
