21 жовтня, 2023

Хронічний калькульозний простатит: як вплинути на патологічні ланки виникнення болю?

Автори:

К.Р. Нуріманов, к. мед. н., старший науковий співробітник відділу сексопатології та андрології ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», м. Київ

За матеріалами конференції

Стаття у форматі PDF

15-17 червня відбулася одна з наймасштабніших подій у галузі урології — щорічний конгрес Асоціації урологів України. Захід було проведено під головуванням віце-президента Асоціації урологів України, директора ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», академіка НАМН України, професора С.О. Возіанова у комбінованому форматі з онлайн-трансляцією. Учасники конгресу розглянули актуальні питання діагностики та лікування багатьох захворювань сечовивідної системи. Однією з найбільш частих проблем, із якою пацієнти звертаються до урологів, є простатит. Особливості клінічної картини, діагностики, механізми розвитку больових відчуттів та ефективні шляхи їх подолання при хронічному калькульозному простатиті були детально висвітлені в доповіді старшого наукового співробітника відділу сексопатології та андрології ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», кандидата медичних наук Каміля Раїсовича Нуріманова.

Ключові слова: передміхурова залоза, хронічний простатит, синдром хронічного тазового болю, центральна сенситизація, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак.

Сьогодні в урології використовують класифікацію простатиту J.N. Krieger et al. (1999), відповідно до якої виділяють чотири категорії захворювання:

І – гострий бактеріальний простатит;
ІІ – хронічний бактеріальний простатит (ХБП);
ІІІ – хронічний абактеріальний простатит (ХАП)/синдром хронічного тазового болю (СХТБ), що включає запальний (ІІІА) і незапальний (ІІІВ) простатит;
IV – симптоматичний запальний простатит.

Спікер зазначив, що 90% випадків простатиту відносяться саме до ІІІ категорії, що вказує на специфічну структуру цього захворювання на сьогоднішній день.

Важливі аспекти діагностики хронічного абактеріального простатиту

При проведенні трансректальної ультрасонографії нерідко виявляють кальцинати, що морфологічно являють собою результат запалення у тканині передміхурової залози (ПЗ) у вигляді фіброзу зі скупченням солей кальцію. За хімічним складом петрифікатів ПЗ переважають фосфат кальцію (гідроксиапатит), значно рідше зустрічається комбінований склад (гідроксиапатит із моногідратом оксалату кальцію), фосфат карбонату кальцію (карбонат апатиту) та моногідрат оксалату кальцію (вевеліт).

За даними W.B. Kim et al. (2011), поширеність кальцинатів серед «здорових чоловіків», тобто тих, які відвідали Центр здоров’я із профілактичною метою, складає 51,1%. При цьому у 39,4% чоловіків кальцинати мали дрібний розмір (тип А), натомість як у 11,7% випадків у ПЗ були наявні грубі кальцинати (тип В). D.A. Shoskes et al. (2007) зазначають, що серед пацієнтів із ХАП/СХТБ кальцинати були виявлені у 46,8% випадків. Ці дані вказують на схожість поширеності серед «здорових» і хворих на простатит чоловіків. Серед молодих чоловіків віком від 21 до 50 років кальцинати у ПЗ відзначаються значно рідше (7,4%) (Geramoutsos I. et al., 2004), ніж у чоловіків старше 50 років. У похилому віці негруба кальцинація розглядається як варіант норми.

Доведено, що на динаміку симптомів захворювання значною мірою впливає переохолодження. Так, 83% чоловіків повідомили, що застуда спричинила загострення симптомів і/або викликала рецидив. Водночас, зі слів 63% пацієнтів із СХТБ, зменшенню симптомів сприяла гаряча ванна, а інші 46% чоловіків зазначили, що під час перебування у спекотному кліматі їх стан значно полегшився (Hedelin H. et al., 2007). Однак дослідження впливу сезонних факторів на динаміку болю, функцію сечовипускання та якість життя при СХТБ не виявило суттєвих відмінностей у середніх показниках індексу шкали симптомів хронічного простатиту/СХТБ (NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index) (Shin J.H. et al., 2014).

Природа болю та механізм сенситизації у пацієнтів із СХТБ

Одним із основних механізмів виникнення хронічного болю у нейронах дорсального ганглію є периферична сенситизація, тобто зниження порога чутливості периферичних закінчень сенсорних нервових волокон у відповідь на пошкодження та вивільнення медіаторів запалення в місці ураження тканини. Іншим механізмом є спонтанне поширення іонних потоків через трансмембранні канали, які стимулюють електричні струми в аксонах (так звана ектопічна нейрональна активність) (таблиця).

Таблиця. Механізми хронічного болю в нейронах дорсального ганглію
Периферична сенситизація	Зниження порога чутливості на периферичних закінченнях сенсорних нервових волокон у відповідь на запалення
Ектопічна нейрональна активність	Спонтанне, або ненормальне, поширення іонних потоків через трансмембранні канали, які стимулюють трансмембранні електричні струми в аксонах після ушкодження тканин і нервів
Генна регуляція	Транскрипційні зміни в нейронах дорсального ганглію сприяють виникненню та підтриманню хронічного болю після ушкодження тканин і нервів
Пресинаптична модуляція	Посилене вивільнення нейромедіаторів із ноцицепторів після ушкодження
Зміна сенсорної модальності	Наприклад, механорецептори починають передавати ноцицептивну інформацію (механічна алодинія) після ушкодження нерва

Нервова сенситизація при СХТБ призводить до того, що звичайне наповнення сечового міхура сечею, передміхурової залози та сім’яних міхурців їх секретами викликає у хворих не відчуття наповнення, а біль. Ця сенситизація не визначається активацією одного молекулярного шляху, а, швидше, характеризується зміненим функціональним статусом ноцицептивних нейронів (Latremoliere A., Woolf C.J., 2009). При цьому нейрони демонструють розвиток або збільшення спонтанної активності, зниження порога для активації та розширення рецептивних полів.

Зазначені зміни зумовлені різними клітинними процесами, зокрема підвищенням мембранної збудливості, полегшенням синаптичної передачі та зниженням гальмівного впливу (розгальмування). Подібним чином ці механізми можуть керуватися різними молекулярними ефекторами, включаючи PKA (protein kinase A), PKC (protein kinase C), CaMKII (Ca²⁺-calmodulin kinase II) та ERKЅ (extracellular signal-regulated kinase Ѕ). Ці кінази беруть участь у змінах порога й кінетики активації NMDA- та AMPA-рецепторів і транспортуванні їх до мембрани, спричиняють зміни в іонних каналах, збільшуючи вхідні струми та зменшуючи вихідні, а також зменшують вивільнення або активність γ-аміномасляної кислоти та гліцину (рисунок) (Latremoliere A., Woolf C.J., 2009).

Рис. Зміни в молекулярних шляхах, які призводять до центральної сенситизації

Що означає комплексний підхід у терапії хронічного абактеріального простатиту?

Комплексний підхід до лікування ХАП включає дотримання відповідної дієти та певного способу життя, фізіотерапевтичні методи, фармакотерапію та інтервенційне лікування. Найбільш доказова база щодо ефективності медикаментозного лікування зібрана для нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), α-адреноблокаторів та фітопрепаратів. Підвищення рівня запальних і зниження рівня протизапальних цитокінів, наявність реактивних форм кисню та простагландинів, нейропластичність, м’язово-тонічні зміни є невід’ємними патофізіологічними складовими захворювання, що впливають на його тяжкість. Саме тому Європейська асоціація урології (EAU) рекомендує мультимодальний підхід для корекції цих порушень у пацієнтів із ХАП/СХТБ.

Одним із найбільш широко застосовуваних НПЗП, у тому числі у хворих урологічного профілю, є диклофенак натрію (Диклоберл^®). Висока ефективність препарату зумовлена механізмами його дії, які включають інгібування ізоферментів циклооксигенази, пригнічення субстанції Р та γ-рецепторів, що активуються проліфератором пероксисом (PPAR-γ), а також блокування кислоточутливих іонних каналів, порушення продукції інтерлейкіну 6 та пригнічення NMDA-рецепторів гіпералгезії (Gan T.J. et al., 2010). Позитивний результат від застосування диклофенаку при ХП зумовлений, зокрема, зменшенням ноцицептивного впливу на нервову систему.

Основними перевагами застосування диклофенаку у формі супозиторіїв є те, що свічка залишається твердою за кімнатної температури, зберігає форму при введенні й не прилипає, легко диспергується при температурі тіла та є нейтральною до середовища прямої кишки. Швидкий знеболювальний ефект досягається завдяки негайному вивільненню діючої речовини після введення, при цьому її максимальна концентрація у крові реєструється через 60 хв і підтримується впродовж 5 годин.

Результати дослідження В.Г. Мігова (2013) продемонстрували ефективність Диклоберлу у зменшенні больових відчуттів, купіруванні симптомів дизурії, а також у підвищенні якості життя пацієнтів.

К.Р. Нуріманов зазначив, що у власному дослідженні застосовував базову фармакотерапію ХАП/СХТБ (незалежно від ступеня больових і дизуричних проявів), яка включала диклофенак (Диклоберл^®) 100 мг/добу протягом 2 тиж, тамсулозин (Флосін^®) 0,4 мг/добу протягом 1 міс та спиртовий екстракт Serenoa repens (Простамол^® Уно) у дозі 320 мг/добу протягом 6 міс. Дослідження показало добру безпечність та достатню ефективність базової фармакотерапії щодо симптомів простатиту, депресії та тривоги, а також корекції порушень вмісту цитокінів еякуляту.

Як фізіотерапевтична складова комплексного лікування ХАП/СХТБ успішно використовується екстракорпоральна ударно-хвильова терапія. Як правило, проводиться десять сеансів за курс із перервами 1-2 дні між сеансами. Цей метод сприяє зменшенню симптомів простатиту й проявів сексуальної дисфункції. Масаж ПЗ при хронічному калькульозному простатиті у більшості випадків не рекомендований, але інколи є єдиною методикою, яка допомагає пацієнту. Тому обережне безболісне його виконання може бути корисним у пацієнтів із ХАП/СХТБ. Інші методи фізіотерапії (електротерапія, ультрависокочастотна терапія та ультразвукова терапія) також показали свою ефективність і надійність, перевірені роками застосування.

Запалення та біль є основними патофізіологічними компонентами ХАП/СХТБ. Пацієнти із хронічним калькульозним простатитом потребують комплексного лікувального підходу для швидкого та ефективного полегшення болю. НПЗП, що рекомендовані EAU для терапії ХАП/СХТБ, сприяють поліпшенню симптомів простатиту та підвищенню якості життя чоловіків.